于美華，盧承志*,張鎮(zhèn)城,何麗云,陳 珺,吳麗心,劉志慧

(1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院麻醉科，漳州 363000；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院護理部，漳州 363000；3.解放軍聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院保障處，漳州 363000)

野戰(zhàn)醫(yī)療方艙——戰(zhàn)役衛(wèi)勤快速支援系統(tǒng)，具有快速、機動、模塊化組合等特點，是我軍重要的衛(wèi)勤機動保障力量[1]。標準操作流程(standard operation procedure，SOP) 是將某一作業(yè)依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導和規(guī)范日常工作[2]。本研究基于野戰(zhàn)醫(yī)療方艙現(xiàn)有的醫(yī)療設備及承擔的任務與手術展開需求進行研究，擬從野戰(zhàn)醫(yī)療方艙手術展開多要素全流程關鍵技術進行描述，結合流程再造理論[3]，制定一套野戰(zhàn)醫(yī)療方艙手術組標準化流程，并應用于演訓衛(wèi)勤保障任務中，旨在提高戰(zhàn)時創(chuàng)傷手術救護能力。

1 資料及方法

2018年1月—2019年12月本院進行8批次標準化傷員手術展開演練，每批次標準化傷員20名。2018年度4批次傳統(tǒng)手術流程演練為對照組(Ⅰ組)，2019年度標準化流程演練為觀察組(Ⅱ組)。

1.1 方 法

1.1.1 Ⅰ組 采用傳統(tǒng)手術流程，手術組醫(yī)師接到手術通知，首先了解傷員傷情，初步擬定手術方案，巡回護士進行術前器械、物品準備；傷員到達野戰(zhàn)手術方艙，詳細了解傷情后確定手術方案，術前準備，麻醉醫(yī)生根據(jù)手術方案實施麻醉，同時手術醫(yī)生和器械護士進行外科洗手、消毒鋪巾進行手術，手術縫合后傷口包扎，轉運；巡回護士清潔消毒手術艙環(huán)境，再進行下一臺手術器械物品準備。

1.1.2 Ⅱ組 采用標準化流程

1.1.2.1 手術組人員構成與分工 手術組由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士組成，即4名麻醉醫(yī)師、7名護士、7名外科醫(yī)師。

1.1.2.2 構建手術組標準化流程

(1) 手術艙前置帳篷工作流程。傷員到達手術前置帳篷，立即進行傷情評估確定手術方案及麻醉方案，同時進行術前準備，按創(chuàng)傷程度安排手術臺次。①傷員信息。手術醫(yī)生確認傷員傷票、身份，檢診、明確診斷，確定手術、麻醉方式，安排手術臺，通知手術艙準備器械、敷料、物品及設備等。②傷員準備。護士執(zhí)行禁食、備皮，抽血交叉配血，留置導尿管、胃管等醫(yī)囑，術前30min遵醫(yī)囑執(zhí)行術前用藥，建立靜脈輸液通道，必要時配合醫(yī)生實施深靜脈置管。③物品準備。術前用藥，野戰(zhàn)病歷，檢查報告、X線片、B超等與護送人員進行交接，電話通知野戰(zhàn)血站備血。④入手術艙交接。與巡回護士詳細交接術前準備情況、攜帶物品等。

(2) 手術艙內工作流程。①麻醉醫(yī)師。傷員入手術艙后常規(guī)吸氧、監(jiān)測生命體征，麻醉醫(yī)師與外科醫(yī)師、巡回護士第一次核對野戰(zhàn)病歷、傷票、傷標，手術名稱、部位，檢查資料、術前用藥等情況；完善檢查，再次確認診斷、手術、麻醉方式；做好術中麻醉、監(jiān)測，并負責術后傷員轉運。②外科醫(yī)師。包扎止血帶、安置手術體位，外科手消毒，手術區(qū)域皮膚消毒，鋪無菌單等，三方第2次安全核查后開始手術。③巡回護士。保持靜脈輸液暢通；與器械護士共同清點手術臺上器械、敷料并記錄；做好術中臺上物資補給，術中護理記錄，保證手術順利完成。④器械護士。接到手術通知立即準備器械、敷料等，配合外科醫(yī)師完成手術。遇主刀醫(yī)師在其他手術臺上未能立即到位，則參與傷員術前核查，緊急時先行手術區(qū)域皮膚消毒、鋪單；手術醫(yī)生緊缺時，術中負責配合主刀醫(yī)師拉勾、剪線等操作，遇其他手術臺緊急手術時，器械護士甚至可代為完成傷口縫合、包扎等操作。

(3) 術中意外事件緊急處置。①通知組長、護士長參與搶救，必要時暫停手術。②調整氧流量，輔助呼吸，呼吸停止者配合醫(yī)師行氣管插管人工呼吸。③開放2條靜脈通道，用于急救用藥和血容量維持，注意保暖。④根據(jù)醫(yī)囑用藥、采血行血氣分析。⑤監(jiān)測并及時記錄，完善護理文書。⑥俯臥位手術，器械護士配合手術醫(yī)生立即用敷料填塞止血，保護傷口，更換平臥位后行急救處置。

(4) 術后轉運。提前10 min通知擔架員和軍醫(yī)前來手術艙接收傷員，由麻醉醫(yī)生、巡回護士與手術醫(yī)師進行三方核對并交接術中麻醉、用藥及傷員情況；巡回護士協(xié)助手術醫(yī)生傷口包扎固定，填寫術后轉運交接單、護理記錄單，整理攜帶物品，妥善安置管道。

(5) 術后環(huán)境清潔消毒。器械護士負責手術后污器械整理，由供應消毒員前來手術艙專用通道回收處置。手術艙內環(huán)境空氣、物表、醫(yī)療廢物等，由巡回護士負責、消毒、整理，并檢查吸引器、高頻電刀等設備性能，補充艙內物品基數(shù)。手術救護標準化流程(圖1)。

圖1 野戰(zhàn)手術組標準化流程

(6) 接臺手術銜接流水作業(yè)[4]。①手術進行到縫合皮膚時，主刀醫(yī)師離臺，下達醫(yī)囑并決定傷員術后去向，并了解接臺手術傷員情況確定手術方案，外科洗手進行接臺手術并向手術醫(yī)師助手介紹手術情況。②手術醫(yī)師助手與器械護士共同完成皮膚縫合、手術后包扎及傷員離臺搬運，脫手套洗手，了解接臺手術情況，外科洗手進行接臺手術。③器械護士整理器械并與消毒員交接后，脫手套，洗手，進行接臺手術。此時，預備臺手術傷員已完成麻醉，手術人員到位即可進行手術。

1.2 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用平均秩次表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術各指標比較Ⅱ組手術接臺銜接時間均明顯短于Ⅰ組(P<0.01)；Ⅱ組手術物品準備完善率明顯高于Ⅰ組(P<0.01)；兩組醫(yī)護滿意率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組首臺手術準備時間、手術物品完善率差異無統(tǒng)計學意義[5](表1)。

表1 兩組手術各項指標比較

2.2 兩組傷員手術護理缺陷比較Ⅱ組手術護理缺陷率明顯低于Ⅰ組(表2)。

表2 兩組傷員手術護理缺陷發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 建立野戰(zhàn)醫(yī)療方艙醫(yī)院手術組標準化流程的重要性野戰(zhàn)醫(yī)療方艙醫(yī)院已經(jīng)成為自然災害衛(wèi)生救援的重要力量，在多次抗震救災中發(fā)揮巨大作用[6-7]。在野戰(zhàn)醫(yī)療方艙展開批量傷員手術救治過程中，建立一套科學規(guī)范的野戰(zhàn)手術組標準化流程，對提高野戰(zhàn)創(chuàng)傷批量傷員手術通過率有著重要的作用，并且對實現(xiàn)戰(zhàn)時快速展開手術救護，可贏得傷員急救復蘇時間，降低傷死率和傷殘率，提高軍隊醫(yī)院衛(wèi)勤保障能力具有重要意義。

3.2 手術組標準化流程可縮短野戰(zhàn)手術時間有調查發(fā)現(xiàn)首臺手術開始時間過晚和接臺手術時間過長是影響手術室效率的主要原因之一[8]。將以往在手術艙內實施的各項手術前準備工作前移到手術艙前置帳篷進行，巡回護士在手術艙內減少大量術前準備工作，有效地縮短手術準備時間。接臺手術銜接合理，對手術室高效運轉有很大的幫助[4]。常后嬋等[9]研究認為采用時間管理優(yōu)化手術室工作流程可提高手術室運作效率。

3.3 手術組標準化流程可提高野戰(zhàn)手術物品準備完善率及醫(yī)護滿意率手術艙前置帳篷用于手術前準備工作，將傷員信息核對、術前各種檢查、導尿、留置胃管等操作完善，手術后傷員由擔架員與外科醫(yī)師前往交接轉運。手術后污器械的處置，復用器械滅菌包、敷料等供應，由供應消毒員前來手術艙指定艙口處接收和送達，避免護士在消毒艙與手術艙來回奔跑，均有效地減少巡回護士工作量，增加準備手術器械、一次性物品及設備性能檢查等工作時間。實現(xiàn)專業(yè)人員專職化、工作流程科學化，合理有效地利用人力、物力資源[10]。

3.4 手術組標準化流程管理降低手術護理缺陷發(fā)生率戰(zhàn)時傷員傷情復雜、傷員多、醫(yī)護人員有限，展開救治時手術艙內易出現(xiàn)雜、亂現(xiàn)象。如何在手術救護中與醫(yī)生配合做到快速、正確且有條不紊，本研究設計手術組標準化流程在多次野外批量傷員手術救護演訓中反復模擬演練，對手術組團隊進行崗位設置、明確分工，手術護理缺陷率明顯低于Ⅰ組。積極的醫(yī)護配合是醫(yī)療和護理質量的重要保障[11]。