典萬康 付守芝

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是ICU中最常見的院內(nèi)感染[1]。研究表明，機(jī)械通氣超過48 h，有10%～20%的患者會發(fā)展為VAP[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，VAP的病理、生理學(xué)都得到了更深入的闡釋，但在診斷、預(yù)防和治療策略方面仍存在諸多爭議。在VAP患者中，早期的診斷、抗生素的應(yīng)用與VAP的預(yù)后具有明顯的相關(guān)性[3]，然而抗生素的濫用又帶來了細(xì)菌耐藥和菌群失調(diào)。因此，早期、準(zhǔn)確的診斷使得VAP既可以得到及時治療又能避免抗生素的濫用，減少耐藥菌的出現(xiàn)。

診斷VAP主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)以及生化標(biāo)記物，其中病原學(xué)培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但其臨床的可操作性、便利性仍受到不少制約。診斷VAP的主要影像學(xué)手段仍是CT和床旁X線。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，床旁超聲被更多的應(yīng)用重癥臨床，越來越多的重癥醫(yī)師具備床旁超聲資質(zhì)，可以利用超聲的無創(chuàng)、無輻射、可反復(fù)檢查的特性來診斷肺部疾患，且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)肺部超聲診斷肺炎的準(zhǔn)確性高于胸部X線[5]。本研究旨在比較床旁LUS與床旁X線在不同時間段發(fā)現(xiàn)VAP影像學(xué)的陽性率，依據(jù)其時效性，找到一種更適合臨床檢測VAP的影像方法。

資料與方法

一、 臨床資料

研究納入 2018 年 6 月至 2020 年 6 月我院ICU收治的插管并進(jìn)行呼吸機(jī)輔助或控制呼吸的患者，所有患者≥18周歲，接受呼吸機(jī)通氣治療超過48 h。排除社區(qū)獲得性肺炎(經(jīng)臨床、影像學(xué)確診)、胸部外傷或胸部手術(shù)(包括胸壁置管)、孕婦及其他不適合入組的患者。ICU遵循VAP標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，其中包括使用密閉式吸痰系統(tǒng)，定期口腔護(hù)理，使用質(zhì)子泵抑制劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，床頭抬高30°。所有患者在懷疑呼吸機(jī)VAP的當(dāng)天同時行床旁LUS和胸部X線檢查,如兩者結(jié)果存在差異性或均不能明確肺炎，則在轉(zhuǎn)運呼吸機(jī)的幫助下行肺部CT檢查，同時入組的患者在第三天、第五天復(fù)查床旁LUS及胸部X線并記錄，評價床旁LUS與胸部X線結(jié)果的差異性，所有患者經(jīng)纖支鏡取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)，參照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》進(jìn)行診斷 ，若最終不能確診或者住院期間死亡的患者排除出組。

二、 方法

床旁LUS采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，采用低頻探頭(2～5 MHz)，必要時采用高頻探頭(5～8 MHz)獲取更詳細(xì)的圖像。安靜狀態(tài)時,患者取坐位或俯臥位,以腋前線、腋后線為界,將每側(cè)肺臟分成前、側(cè)、后 3 個區(qū)域、 每個區(qū)域分上下兩部分,探頭與肋骨垂直,分別對雙側(cè)肺臟的每個區(qū)域進(jìn)行掃查。觀察 A線、B 線、胸膜下肺實變、肺泡間質(zhì)綜合、胸腔積液,其中 A線為正常肺組織的影像,B線、胸膜下實變、肺泡間質(zhì)綜合征出現(xiàn)其一均提示患者存在肺炎(圖1)[6-7]。通過兩個具備床旁超聲資質(zhì)且有經(jīng)驗的醫(yī)師共同確認(rèn)。床旁X線的結(jié)果由專業(yè)資質(zhì)的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行判讀。

圖1 A顯示為正常A線；B顯示為B線；C為胸腔積液；D顯示為碎片征

三、 統(tǒng)計學(xué)分析

獲得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以n和%表示;樣本行配對卡方檢驗。分別計算不同時間段床旁LUS和床旁X線對VAP診斷的陽性率。以P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

研究期間符合入組條件的使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人315人，符合研究條件的確診VAP患者48人，其中男性患者28例， 女性患者20例，年齡21～94(68.1±11.4)歲。根據(jù)《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》確診的患者中，床旁LUS在第一天、第三天、第五天發(fā)現(xiàn)肺部陽性表現(xiàn)的分別為34例、39例、41例，床旁胸部X線則為 19例、32例、40例(見表1，2，3)。

表1 床旁LUS及床旁X線第一天檢查結(jié)果

從統(tǒng)計學(xué)結(jié)果看，床旁LUS的陽性率70.8%，床旁胸部X線的陽性率為39.6%明顯低于床旁LUS，且差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)

表2 床旁LUS和床旁X線第三天檢查結(jié)果

從統(tǒng)計學(xué)結(jié)果看，床旁LUS陽性率81.2%明顯高于床旁胸部X線的陽性率(66.7%)，檢查結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.049)

表3 床旁LUS和床旁X線第五天檢查結(jié)果

從統(tǒng)計學(xué)結(jié)果看，床旁LUS陽性率85.4%與床旁胸部X線的陽性率83.3%基本相當(dāng)，且差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)

討 論

VAP具有較高的發(fā)病率、致死率，既增加患者痛苦，也浪費醫(yī)療資源，及早診斷 VAP 顯得尤為重要。目前國內(nèi)外學(xué)者都在積極研究早期診斷VAP的方法，區(qū)樂等的研究表明血清PCT聯(lián)合簡化CPIS評分可以用來早期診斷VAP[8]。在CPIS評分表中，影像學(xué)采用胸部X線進(jìn)行評分。在ICU中，床旁X線由于方便快捷，多用于VAP的早期篩查、診斷，但其敏感性較低。胸部CT成像具有良好的直觀性，且圖像質(zhì)量清晰易于判斷。但也存在著需要運送病人、輻射暴露和無法進(jìn)行頻繁的重復(fù)評估。

床旁LUS在評估急性呼吸困難、心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、肺炎和氣胸方面已被證明比床旁X線更敏感[9]。本文的研究結(jié)果顯示，在VAP確診的早期，床旁LUS較床旁X線更易發(fā)現(xiàn)VAP的影像學(xué)證據(jù)，而隨著病情的發(fā)展，兩種檢查方法的差異性并不大，這可能與呼吸機(jī)相肺炎的組織學(xué)特點有關(guān)。首先，VAP病灶多累及雙肺，尤其以下葉的多發(fā)病灶多見，可能是由于呼吸機(jī)的正壓通氣使得病原體沿氣管、支氣管播散導(dǎo)致。VAP可同時出現(xiàn)不同級別的組織學(xué)支氣管肺炎表現(xiàn)，隨著炎癥沿著支氣管的蔓延，必然出現(xiàn)通氣的不足。床旁LUS可以通過不同的影像學(xué)表現(xiàn)來分辨：不規(guī)則的間斷B線可能預(yù)示著早期的間質(zhì)性炎癥[10]。肺實變或者半實變則顯示為與呼吸同步的高回聲線狀/樹狀支氣管征[11]。

在實際工作中經(jīng)常遇到肺部CT及床旁LUS已發(fā)現(xiàn)有肺實變的炎癥，在胸部X線中未見顯影，早期病變時更為明顯。其原因可能是胸部X線顯影時，將胸部的組織重疊在一起，縱隔、膈肌等組織可將部分肺部病變掩蓋[12]。隨著VAP病情的發(fā)展，肺部炎癥擴(kuò)散，肺部X線的陽性率明顯上升，故后期床旁LUS與胸部X線發(fā)現(xiàn)病灶的比率并無明顯差別。

肺實變并不是VAP的特異性表現(xiàn)。在進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中，床旁LUS經(jīng)常檢測到肺下葉的實變，表現(xiàn)出良好的敏感性。除了肺部感染，胸腔積液、肺出血、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等均可導(dǎo)致肺實變或肺不張[13]，出現(xiàn)與VAP炎癥性肺實變相類似的床旁LUS征象。因此，床旁LUS肺實變并不是診斷VAP的特異性征象。在整個研究過程中，所有確診VAP的患者均需結(jié)合患者的體征、病原學(xué)檢查結(jié)果。

床旁LUS的準(zhǔn)確性也依賴于操作者的熟練程度。目前我國的重癥醫(yī)生越來越多的接受系統(tǒng)化的床旁即時超聲(POCUS)的培訓(xùn)，重癥醫(yī)師可以在床邊快速檢查患者，對急性病人，如肺炎，肺水腫，氣胸等情況可以更快的得到識別、治療。對于個別肥胖、皮下氣腫或者胸部敷料過大的患者，床旁LUS難以發(fā)揮優(yōu)勢，此時非接觸的檢查方式如X線、CT則更有優(yōu)勢。

綜上所述，床旁LUS相對于床旁X線可以更早的發(fā)現(xiàn)VAP的影像學(xué)表現(xiàn)，其快速、可重復(fù)、廉價、安全的特性尤為突出，通過對ICU患者進(jìn)行每日LUS監(jiān)測，可以提高檢查對VAP診斷的特異性。結(jié)合病原學(xué)檢查，可以早期敏感的抗生素，從而控制感染的發(fā)展，減少抗生素的過度使用。