耿玉娥，仇春俠

（北京裕和中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院婦科，北京 100143）

宮腔粘連指宮腔、宮頸管內(nèi)膜因受損導(dǎo)致內(nèi)膜纖維化病變，從而粘連宮腔肌壁、宮頸管。目前臨床上治療宮腔粘連，主要以恢復(fù)宮腔形態(tài)為主，并刺激內(nèi)膜組織生長(zhǎng)，從而改善妊娠結(jié)局。宮腔鏡技術(shù)術(shù)中視野清晰，術(shù)后患者恢復(fù)快，在宮腔粘連治療中具有顯著價(jià)值，其中常見的手術(shù)方式包括宮腔鏡下電切分離、宮腔鏡下微型剪刀切除術(shù)兩種，然而電切分離術(shù)產(chǎn)生的電熱作用可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，影響患者受孕，且術(shù)后易復(fù)發(fā)，加重患者病情[1]。宮腔鏡下微剪刀切除術(shù)則避免了電切手術(shù)造成的熱損傷，減少了術(shù)后創(chuàng)面滲出，降低了粘連再?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接憣m腔鏡下電切分離術(shù)與微型剪刀切除術(shù)在宮腔粘連中的應(yīng)用價(jià)值，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析北京裕和中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院2019年11月至2020年11月收治的80例宮腔粘連患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為A組（40例）和B組（40例）。A組患者年齡23～37歲，平均（29.31±2.42）歲；其中輕度13例，中度15例，重度12例。B組患者年齡22～36歲，平均（28.35±2.44）歲；其中輕度12例，中度15例，重度13例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有過人工流產(chǎn)、上環(huán)取環(huán)、引產(chǎn)等宮腔操作史者；常規(guī)檢查激素水平正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重臟器功能不全者；伴有意識(shí)、精神、交流障礙者；存在手術(shù)禁忌證者；對(duì)本研究使用藥物過敏者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法術(shù)前了解患者病史、病情，指導(dǎo)患者開展術(shù)前檢查，應(yīng)用B超檢測(cè)患者子宮內(nèi)膜厚度，并對(duì)存在生殖道感染患者予以針對(duì)性處理。在月經(jīng)干凈后4～7 d 開展手術(shù)。手術(shù)當(dāng)天清晨取米索前列醇片（武漢九瓏人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073696，規(guī)格：0.2 mg/片）0.4 mg置入陰道后穹窿處用于軟化宮頸?；颊呔褂渺o脈全麻，取膀胱截石位，對(duì)宮頸與陰道進(jìn)行消毒，置入窺鏡探查子宮，應(yīng)用探針對(duì)宮腔深度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，術(shù)中兩組患者術(shù)中膨?qū)m壓力與膨?qū)m液體流速分別 為100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、150～ 300 mL/min。術(shù)中經(jīng)腹部超聲監(jiān)護(hù)輔助手術(shù)操作，避免副損傷發(fā)生。A組患者采用電切分離的方式處理粘連，置入宮腔鏡，對(duì)宮腔內(nèi)部進(jìn)行探查，并經(jīng)宮腔鏡操作孔置入針狀電極，電切分離宮底部、宮腔兩側(cè)壁、宮腔內(nèi)粘連帶及瘢痕，使宮腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，電切環(huán)修整宮腔。B組患者采用微型剪刀分離切除的方式處理粘連，置入宮腔鏡，依據(jù)粘連位置選擇合適規(guī)格的剪刀，應(yīng)用3 mm單開直剪刀將子宮側(cè)壁粘連剪除，應(yīng)用同規(guī)格雙開彎剪刀將宮底粘連剪除，對(duì)于粘連面積較大或堅(jiān)硬部位，需放慢剪除速度。兩組患者術(shù)后均置入宮腔球囊，結(jié)合患者術(shù)后恢復(fù)情況確定球囊取出時(shí)間，一般為5 d，重度粘連則延長(zhǎng)至7～10 d。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染，同時(shí)應(yīng)用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝（Abbott Biologicals B.V，注冊(cè)證號(hào)H20150345，規(guī)格：雌二醇片含雌二醇2 mg；雌二醇地屈孕酮片含雌二醇2 mg和地屈孕酮10 mg）治療，1片/次，2次/d，口服，按月經(jīng)周期服用2～3個(gè)周期。根據(jù)術(shù)中粘連情況，術(shù)后3～4周行宮腔鏡復(fù)查，兩組患者均于術(shù)后隨訪3個(gè)月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)厚度、膨?qū)m液出入量差值。子宮內(nèi)膜厚度主要經(jīng)陰道超聲檢查分析，膨?qū)m液出入量差值統(tǒng)計(jì)：在患者會(huì)陰部粘貼帶袋的手術(shù)貼膜，從而收集手術(shù)中膨?qū)m液出量，并通過與膨?qū)m液所用量相減計(jì)算差值。②比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月宮腔粘連的手術(shù)治療效果。其中治愈：在宮腔鏡檢查下，患者宮腔形態(tài)正常，月經(jīng)恢復(fù)正常，雙側(cè)輸卵管開口均顯示清晰；有效：在宮腔鏡檢查下，患者宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，可見范圍增大，月經(jīng)量未達(dá)到正常但有所改善，可顯示單側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口；無效：上述癥狀均未改善[3]。總有效=治愈率+有效率。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。包括低鈉血癥、臟器損傷、術(shù)后感染等。④比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月宮腔粘連復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以（±s）、[ 例(%)]表示，分別采用t、χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)B組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組，術(shù)中出血量顯著多于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；而兩組患者術(shù)后子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)厚度、膨?qū)m液出入量差值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)厚度(mm)膨?qū)m液出入量差值(mL)A組 4020.44±4.71 7.47±1.22 2.01±0.81 58.30±10.25 B組 4024.81±5.2410.60±3.95 2.13±0.82 62.28±11.27 t值 3.923 4.788 0.658 1.652 P值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05

2.2 臨床療效B組患者術(shù)后1個(gè)月臨床總有效率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.3 并發(fā)癥兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.4 復(fù)發(fā)率B患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率為2.63%（1/38），A組患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率為3.45%（1/29），兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.281，P>0.05）。

3 討論

宮腔粘連是育齡期女性常見疾病，特別是宮腔感染、手術(shù)治療之后，在經(jīng)過刮宮治療后若沒有采取有效的預(yù)防處理措施，可增加宮腔粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)顯示，90%以上的宮腔粘連患者存在刮宮治療史，且多存在月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、間歇性腹痛等癥狀，甚至可出現(xiàn)稽留流產(chǎn)、不孕等情況影響生育健康[4]。宮腔鏡手術(shù)是目前常用方案，配合術(shù)后行人工周期治療，可有效刺激內(nèi)膜生長(zhǎng)，改善宮腔環(huán)境。

宮腔鏡電切術(shù)可對(duì)宮腔粘連進(jìn)行快速、準(zhǔn)確地分離，但會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜周圍組織造成傷害，術(shù)后可出現(xiàn)炎癥、宮腔瘢痕等并發(fā)癥，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[5]。而宮腔鏡微型剪刀分離手術(shù)對(duì)粘連組織的分離速度較慢，且術(shù)中未采取電凝止血，這導(dǎo)致其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，難免出現(xiàn)分離粘連不徹底，再次手術(shù)可能，但宮腔鏡微型剪刀分離手術(shù)避免了子宮內(nèi)膜損傷，術(shù)后減少瘢痕的出現(xiàn)，且不會(huì)破壞正常子宮內(nèi)膜，有利于宮腔恢復(fù)[6]。本研究結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組，術(shù)中出血量顯著多于A組，臨床總有效率顯著低于A組；而兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)膜增長(zhǎng)厚度、膨?qū)m液出入量組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示宮腔鏡下微型剪刀切除術(shù)治療宮腔粘連，可減少對(duì)宮腔正常組織損傷，保留宮腔正常形態(tài)，但在開展手術(shù)時(shí)需要合理控制手術(shù)操作時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

宮腔粘連患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的術(shù)后感染、臟器損傷等并發(fā)生，且隨著手術(shù)次數(shù)的增加，會(huì)增加子宮內(nèi)膜的損傷，影響預(yù)后改善效果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月B患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于A組，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因在于，宮腔鏡下微型剪刀切除術(shù)通過剪刀的方式處理粘連，避免組織熱效應(yīng)對(duì)子宮的傷害，術(shù)后宮腔球囊引流預(yù)防粘連出血，可減少炎性滲出，降低并發(fā)癥，彌補(bǔ)止血缺陷，相較于電切的處理，減少了肉芽組織增生、新粘連的形 成[7-8]。但由于本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，組間比較差異不明顯。

綜上，宮腔鏡下微型剪刀切除術(shù)治療宮腔粘連，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致出血量多，造成分離效果欠佳，但相對(duì)于宮腔鏡下電切分離手術(shù)，其減少子宮內(nèi)膜損傷，避免引發(fā)宮腔瘢痕，臨床可結(jié)合實(shí)際情況選擇合適 術(shù)式。