關(guān)菊芬

（北京市懷柔區(qū)婦幼保健院麻醉科，北京 101400）

近年來，隨著分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的日益成熟，選擇分娩鎮(zhèn)痛的女性越來越多。硬膜外鎮(zhèn)痛是當(dāng)前分娩鎮(zhèn)痛中常見用藥方式，可根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整用藥劑量，該方式具有鎮(zhèn)痛效果顯著，舒適度與安全性較高的臨床優(yōu)勢[1]。鎮(zhèn)痛分娩應(yīng)用比較成熟的時(shí)機(jī)是第一產(chǎn)程活躍期，即在宮口開至3 cm時(shí)開始實(shí)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，但該時(shí)期麻醉對第二產(chǎn)程產(chǎn)生的影響較大，易對產(chǎn)婦的體力、情緒均帶來諸多不良影響，且應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，從而影響母嬰健康[2]。而潛伏期（宮口開至1～2 cm時(shí)）予以分娩鎮(zhèn)痛，可顯著提高產(chǎn)婦的耐受性，控制因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，對促進(jìn)順產(chǎn)非常有利，可在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率[3]?；诖耍狙芯恐攸c(diǎn)探討了在分娩潛伏期實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩對母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年2月至2020年10月北京市懷柔區(qū)婦幼保健院收治的120例頭胎足月產(chǎn)婦分為對照組（60例）和觀察組（60例）。對照組產(chǎn)婦年齡20～37歲，平均（28.80±8.19）歲；孕周36～40周，平均（38.88±1.08）周。觀察組產(chǎn)婦年齡20～38歲，平均（29.12±8.31）歲；孕周36～40周，平均（38.92±0.91）周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等一般資料進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可進(jìn)行對比分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；無妊娠合并癥，美國麻醉師協(xié)會（ASA）[5]Ⅰ ～ Ⅱ級者；符合硬膜外穿刺、陰道分娩指征者；胎位正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全者；患有嚴(yán)重精神疾病、意識障礙者；有麻醉禁忌證者；臨床資料有缺失者。產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)北京市懷柔區(qū)婦幼保健院審核批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法對照組產(chǎn)婦入院后完善各項(xiàng)基礎(chǔ)檢查，密切監(jiān)測產(chǎn)婦與胎兒的心率（HR）、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，待產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張≥ 3 cm（活躍期）時(shí)，予以常規(guī)吸氧，開放靜脈通道，指導(dǎo)產(chǎn)婦呈側(cè)臥位，于產(chǎn)婦腰L2～3間隙行硬膜外穿刺，于頭端置管3～5 cm，用膠布妥善固定，于硬膜外注射3 mL濃度為1.5%的復(fù)方鹽酸利多卡因注射液[華潤三九(雅安)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033542，規(guī)格：5 mL∶40 mg），觀察產(chǎn)婦是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，若無任何不良反應(yīng)，可行硬膜外導(dǎo)管給藥 0.5 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：5 mL∶250 μg）+1.48 mg/mL 0.143%的鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163207，規(guī)格： 10 mL∶20 mg）混合液。然后給予產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵（裝有上述麻醉混合液100 mL）進(jìn)行鎮(zhèn)痛，持續(xù)鎮(zhèn)痛注射藥量為6～8 mL/h，單次追加藥量為4 mL，鎖定時(shí)間 15 min。觀察組產(chǎn)婦選擇潛伏期實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，待產(chǎn)婦宮口開至1～2 cm時(shí)開始實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛，具體操作與對照組一致。宮口開全停止硬膜外給藥，分娩結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管與鎮(zhèn)痛泵，同時(shí)注意監(jiān)測心電圖、血壓等。

1.3 觀察指標(biāo)①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。監(jiān)測并記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后30 min（T1）、鎮(zhèn)痛后2 h（T2）、宮口全開（T3）時(shí)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR水平，采用心率監(jiān)測器監(jiān)測HR水平，采用血壓計(jì)檢測SBP、DBP水平。②鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛藥用量。采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分評定給藥15 min后產(chǎn)婦的疼痛程度，分值范圍為0～10分，其中0分表示無痛，10分表示疼痛劇烈難忍，分值越高提示產(chǎn)婦的分娩疼痛感越劇烈；詳細(xì)記錄整個(gè)分娩過程所使用的鎮(zhèn)痛藥用量。③產(chǎn)程時(shí)間。包括第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間。④母嬰結(jié)局。詳細(xì)記錄助產(chǎn)分娩率、1 min新生兒阿氏（Apgar）[7]評分、5 min新生兒Apgar評分。采用新生兒Apgar評分法評定新生兒出生后的肌力、脈搏、對刺激的反應(yīng)、外貌、呼吸等，7分以下提示新生兒可能存在輕度窒息，4分以下提示新生兒可能存在重度窒息，7～10分為正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理文中數(shù)據(jù)，兩組產(chǎn)婦助產(chǎn)分娩率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為計(jì)數(shù)資料，用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛藥用量、產(chǎn)程時(shí)間及新生兒Apgar評分為計(jì)量資料，用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)本研究中對照組和觀察組分別有13、6例產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)進(jìn)行剖宮產(chǎn)，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率分別為21.67%（13/60）、10.00%（6/60），經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 3.064，P>0.05）,將其剔除后進(jìn)行結(jié)果的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者SBP呈先降低后升高趨勢，T1時(shí)觀察組顯著高于對照組，T1～T3時(shí)兩組產(chǎn)婦DBP呈先降低后升高趨勢，T1時(shí)觀察組顯著高于對照組，T0～T3時(shí)兩組產(chǎn)婦HR呈先升高后降低趨勢，T1～T3時(shí)觀察組均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），兩組產(chǎn)婦T2、T3時(shí)SBP、DBP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與T0時(shí)比，*P<0.05；與T1時(shí)比，#P<0.05；與T2時(shí)比，△P<0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) SBP(mmHg) DBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 47 118.32±7.45 114.02±6.11* 117.23±7.02#123.25±7.56*#△81.23±6.59 76.02±6.12*79.42±6.16#85.16±6.11*#△觀察組 54 119.11±7.33117.58±6.23 118.21±7.06122.54±7.52*#△81.32±6.42 79.32±6.12 78.46±6.21*85.22±6.32*#△t值 0.536 2.890 0.698 0.472 0.069 2.703 0.778 0.048 P值 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05組別 例數(shù) HR(mmHg)T0 T1 T2 T3對照組 47 68.70±7.71 93.90±8.02* 89.78±7.92*# 79.45±8.10*#△觀察組 54 70.30±7.56 80.81±8.03* 76.56±7.88*# 72.60±7.40#△t值 1.051 8.176 8.390 4.440 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 VAS評分、鎮(zhèn)痛藥用量給藥15 min后觀察組產(chǎn)婦VAS評分較對照組顯著降低，鎮(zhèn)痛藥用量較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦VAS評分、鎮(zhèn)痛藥用量比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦VAS評分、鎮(zhèn)痛藥用量比較（±s）

注：VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) VAS評分(分) 鎮(zhèn)痛藥用量(mL)對照組 47 3.86±0.45 50.34±12.11觀察組 54 2.11±0.33 66.12±14.23 t值 22.472 5.953 P值 <0.05 <0.05

2.3 產(chǎn)程時(shí)間觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間較對照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組產(chǎn)婦第一、第三產(chǎn)程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較(±s, min)

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較(±s, min)

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程對照組 47 470.12±121.31 68.43±12.78 6.38±2.13觀察組 54 465.22±120.11 61.11±24.31 6.45±2.01 t值 0.204 1.853 0.170 P值 >0.05 <0.05 >0.05

2.4 母嬰結(jié)局兩組產(chǎn)婦助產(chǎn)分娩率、新生兒1、5 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表4。

表4 兩組母嬰結(jié)局比較

3 討論

自然分娩屬于女性生育的正常生理過程，與手術(shù)分娩相比，自然分娩對母嬰的傷害較小，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)較快，且新生兒并發(fā)癥少，預(yù)后更佳。產(chǎn)婦分娩過程中不可避免的劇烈疼痛可導(dǎo)致絕大部分產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、緊張情緒，增加母嬰并發(fā)癥的發(fā)生概率與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛對改善母嬰結(jié)局意義重大。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，硬膜外麻醉成為當(dāng)前產(chǎn)婦無痛分娩的首選麻醉方式，但臨床上對硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的時(shí)機(jī)選擇上存在爭議。

第一產(chǎn)程的分娩疼痛主要由子宮收縮、宮口擴(kuò)張、子宮下段拉伸等多種因素共同作用所致；第二產(chǎn)程的分娩疼痛主要由胎頭壓迫會陰體、肛提肌及產(chǎn)道擴(kuò)張所致；第三產(chǎn)程的分娩疼痛主要由側(cè)切口、會陰裂口縫合所致。很多產(chǎn)婦由于無法耐受分娩疼痛而選擇無痛分娩。以往臨床主要選擇第一產(chǎn)程活躍期，即在宮口開至3 cm時(shí)開始實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，該時(shí)間點(diǎn)實(shí)施鎮(zhèn)痛無法做到全程無痛分娩，產(chǎn)婦在經(jīng)歷第一產(chǎn)程的過程中，極易因疼痛升級而引起應(yīng)激反應(yīng)，甚至造成母嬰損傷。潛伏期開始接受硬膜外鎮(zhèn)痛后，可減輕產(chǎn)婦第一產(chǎn)程的疼痛，進(jìn)而提高了產(chǎn)婦的耐受度，當(dāng)進(jìn)入活躍期時(shí)產(chǎn)婦則不會因?qū)m縮快速擴(kuò)張引起的疼痛而出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，整個(gè)分娩過程產(chǎn)婦能夠通過自控鎮(zhèn)痛積極配合醫(yī)生，有效的配合使得第二產(chǎn)程明顯縮短，進(jìn)而改善分娩結(jié)局。

HR異常升高表明分娩過程中麻醉藥物對產(chǎn)婦刺激較大，影響產(chǎn)婦生命體征；DBP、SBP水平變化較大提示機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)增加。有研究顯示，與活躍期比較，選擇潛伏期實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛可穩(wěn)定產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，顯著降低產(chǎn)婦的血漿皮質(zhì)醇指標(biāo)，可最大程度上減輕因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，有助于產(chǎn)婦配合產(chǎn)科醫(yī)生順利完成分娩過程，可大大提高自然分娩成功率[8]。本研究中，觀察組產(chǎn)婦T1～T3時(shí)各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)幅度較對照組小，表明選擇潛伏期實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩可穩(wěn)定產(chǎn)婦血流力學(xué)。

宋佳等[9]研究結(jié)果顯示，選擇潛伏期實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩，可提高產(chǎn)婦分娩舒適度，消除精神因素對體力、產(chǎn)程的消極影響，可大大減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)宮縮規(guī)律擴(kuò)張，預(yù)防宮口全開后對肛提肌的抑制作用，縮短產(chǎn)程，提高母嬰安全性。本次研究結(jié)果中，觀察組產(chǎn)婦給藥15 min后VAS評分較對照組顯著降低，鎮(zhèn)痛藥用量較對照組顯著增多；兩組產(chǎn)婦助產(chǎn)分娩率，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，新生兒1、5 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明選擇潛伏期實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩會增加鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，但其鎮(zhèn)痛效果較好，母嬰安全性高。

綜上，選擇潛伏期實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛分娩會增加鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，但可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且鎮(zhèn)痛效果較好，母嬰安全性高，值得推廣。但考慮本研究仍然有諸多不足，如樣本容量較小等，故仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量，排除諸多影響因素，進(jìn)一步提高本結(jié)論的科 學(xué)性。