楊宇萍，鄧姍

(1.黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院婦科，黔東南州 556000；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，國(guó)家婦科疾病臨床研究中心，北京 100730)

病例資料

患者J，26歲，未婚，有性生活史。因“查體發(fā)現(xiàn)CA199升高1月，進(jìn)而檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢腫物18天”就診。

平素月經(jīng)規(guī)律，4～5 d/28 d，量中，痛經(jīng)VAS 7分，均需口服止痛藥對(duì)癥治療。多年來(lái)均未行婦科體檢。1個(gè)月前當(dāng)?shù)伢w檢發(fā)現(xiàn)CA199 667.9 U/ml，CA125、CEA、AFP均正常。當(dāng)?shù)匦蠵ET/CT檢查，提示右附件區(qū)含脂肪混雜密度占位9.4 cm×5.3 cm×6.1 cm，伴輕度代謝，考慮畸胎瘤可能大；左附件區(qū)囊實(shí)性包塊2.7 cm×2.9 cm，生理性囊腫可能性大。無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)尿頻、尿急，無(wú)腹瀉、血便等癥狀，大便3～4 d一次，無(wú)排便困難。既往史無(wú)特殊。

查體：右附件區(qū)可及約7 cm×9 cm囊實(shí)性包塊，活動(dòng)可，無(wú)明顯壓痛。入院后復(fù)查腫瘤標(biāo)志物：CA199 471.8 U/ml、CA125 19.3 U/ml、AFP 3.3 ng/ml、CEA 1.5 ng/ml。AMH 0.95 ng/ml。擇期在全麻下行腹腔鏡探查，術(shù)中見(jiàn)：右側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)直徑約10 cm囊實(shí)性多房腫物(圖1A、B)，內(nèi)含大量毛發(fā)和油脂；左側(cè)卵巢可見(jiàn)一直徑2.5 cm卵泡樣結(jié)構(gòu)(圖1C)，其余卵巢部分固縮。子宮及雙側(cè)輸卵管外觀未見(jiàn)異常。子宮直腸窩、雙側(cè)闊韌帶后頁(yè)和宮骶韌帶表面均有散在子宮內(nèi)膜異位癥病灶(圖1D)，以紅色病灶和腹膜缺損、內(nèi)陷為主。予行右卵巢囊腫剔除術(shù)+卵巢成形術(shù)+盆腔腹膜內(nèi)異灶燒灼和左側(cè)骶韌帶內(nèi)異灶切除術(shù)。術(shù)后病理：(右側(cè)卵巢囊腫)成熟性畸胎瘤。術(shù)后第2天復(fù)查CA199 358.7 U/ml。術(shù)后2周復(fù)查CA199 156.3 U/ml。術(shù)后6周復(fù)查CA199 84 U/ml。

A、B：不同視角下顯示的右卵巢巨大囊實(shí)性包塊(箭頭示)；C：左卵巢生理性囊腫(箭頭示)；D：盆底可見(jiàn)多發(fā)腹膜型子宮內(nèi)膜異位病灶(箭頭示)圖1 腹腔鏡下所見(jiàn)

病例警示

一、CA199升高的臨床提示意義

糖類抗原199(Carbohydrate antigen 199，CA199)是抗人結(jié)腸癌細(xì)胞株抗體116NS199識(shí)別的高分子糖蛋白。胎兒的胃、腸和胰腺等上皮會(huì)分泌CA199，而成人血清濃度較低。CA199在正常胰、膽管細(xì)胞、胃、結(jié)腸、唾液腺上皮細(xì)胞均可表達(dá)，除對(duì)消化道腫瘤如胰腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌及肝癌有標(biāo)記作用外，同時(shí)CA199在卵巢惡性腫瘤診斷中亦有重要價(jià)值。卵巢上皮腫瘤也有約50%的陽(yáng)性表達(dá)，卵巢粘液性腺癌陽(yáng)性表達(dá)率可達(dá)76%，而漿液性腫瘤則為27%，子宮內(nèi)膜癌及子宮頸管腺癌也可陽(yáng)性，并且在婦科良性腫瘤中也被發(fā)現(xiàn)有一定表達(dá)[1]。

二、CA199與成熟性囊性畸胎瘤的關(guān)聯(lián)

卵巢畸胎瘤是最常見(jiàn)的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，約占所有卵巢腫瘤的10%～20%。多發(fā)生于年輕女性及幼女。95%以上的卵巢畸胎瘤為成熟性、囊性，少數(shù)則為未成熟、實(shí)性。成熟性囊性畸胎瘤的惡變率估計(jì)為2%～4%，多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女[1]。

卵巢畸胎瘤的來(lái)源目前已得到證實(shí)，各種成熟或未成熟的組織均分別來(lái)源于生殖細(xì)胞的三個(gè)胚層。例如甲狀腺組織、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)來(lái)源于內(nèi)胚層，骨骼、肌肉、脂肪組織來(lái)源于中胚層，神經(jīng)組織、皮膚及其附屬器來(lái)源于外胚層等[1-2]。

卵巢成熟性畸胎瘤，又稱卵巢成熟性囊性畸胎瘤(mature cystic teratoma，MCT)，早期臨床診斷主要依靠查體、B超等。與惡性腫瘤不同，MCT缺乏明確的腫瘤標(biāo)記物與其特異相關(guān)。但有研究提示CA199可作為畸胎瘤臨床診斷的重要參考指標(biāo)之一。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究提示，CA199似乎是唯一一個(gè)針對(duì)MCT有一定臨床意義的腫瘤標(biāo)志物[3-7]，國(guó)內(nèi)資料的陽(yáng)性率為38.8%～59%，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為39.6%～86%。且CA199水平的升高與腫瘤大小及重量成正相關(guān)，可以間接說(shuō)明CA199來(lái)自于瘤體。但CA199的血清水平與腫瘤發(fā)生的單雙側(cè)無(wú)關(guān)。2019年一篇關(guān)于CA199對(duì)于MCT診治價(jià)值的系統(tǒng)回顧和薈萃分析[7]，涉及4個(gè)電子數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的7項(xiàng)MCT研究，包括995例患者，其結(jié)果也證實(shí)了CA199水平升高多見(jiàn)于腫瘤較大的患者，而此類患者卵巢扭轉(zhuǎn)率明顯升高。此研究強(qiáng)調(diào)了CA199作為MCT診斷標(biāo)志物的重要性。

至于CA199術(shù)后轉(zhuǎn)歸的情況，相關(guān)隨訪研究表明，CA199下降至正常的時(shí)間平均為術(shù)后2個(gè)月左右[2]。對(duì)于短期內(nèi)未明顯下降的病例，須進(jìn)一步全面檢查，以防漏診。遠(yuǎn)期的CA199再次升高也提示有復(fù)發(fā)的可能[3]。

本例患者為年輕女性，平素?zé)o不適癥狀，因單位查體發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物CA199顯著升高，遂行PET-CT全身掃描發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)含脂肪混雜密度占位伴輕度代謝，考慮畸胎瘤可能性大。術(shù)中證實(shí)卵巢囊腫內(nèi)的油脂、毛發(fā)等組織結(jié)構(gòu)均十分典型。然而術(shù)后第2天復(fù)查CA199，沒(méi)有像預(yù)期的明顯下降，與我們前期熟悉的分泌雄性激素的腫瘤不太一致(該類腫瘤切除后，血清睪酮的水平下降很快)，再次引起擔(dān)憂。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CA199的下降情況，術(shù)后6周復(fù)查CA199明顯下降至84 U/ml。

本病例亦證實(shí)卵巢成熟性畸胎瘤可以伴有高水平的CA199升高，而這一現(xiàn)象往往與腫瘤體積密切相關(guān)，體積大的畸胎瘤更容易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，應(yīng)積極手術(shù)治療，而惡性的可能性并不大?；谶@一認(rèn)識(shí)，可幫助患者減輕對(duì)于惡性腫瘤的焦慮與恐懼，也可指導(dǎo)醫(yī)生選擇合理的手術(shù)方式去除病灶，避免了過(guò)度醫(yī)療造成的資源浪費(fèi)，也避免了盲目的擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)面及范圍，從而減少對(duì)患者造成不必要的損害。