郝鎂娟，尚琴琴，馮明月，趙靜淳，馬建新，李小玉

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，滄州 061000)

異位妊娠是指發(fā)生在宮腔以外的妊娠。國(guó)外學(xué)者研究表明異位妊娠占總?cè)焉锏?%～2%[1]，異位妊娠常見(jiàn)部位為輸卵管。輸卵管通過(guò)平滑肌的規(guī)律性收縮及纖毛的規(guī)律性擺動(dòng)，將胚胎運(yùn)送至宮腔內(nèi)。若輸卵管因任何原因造成功能及形態(tài)的改變都會(huì)造成胚胎在輸卵管內(nèi)滯留，從而導(dǎo)致輸卵管妊娠。目前輸卵管妊娠常用的治療措施有：腹腔鏡手術(shù)治療(輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)、輸卵管截?cái)嘈g(shù)及輸卵管切斷術(shù))及保守治療。本文中該例患者于2017年右側(cè)輸卵管妊娠行腹腔鏡下開(kāi)窗取胚術(shù)，2019年將該輸卵管截?cái)啵?021年右側(cè)輸卵管再次妊娠行腹腔鏡下右輸卵管切除術(shù)，現(xiàn)將病歷資料整理如下。

一、病例資料

患者，女，36歲，G5P1。2017年4月因右側(cè)輸卵管妊娠行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)，因有生育要求，術(shù)后1年查輸卵管造影提示：子宮形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端稍增粗，均有造影劑流出。2019年4月因婦科超聲檢查考慮輸卵管積水要求行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中診斷：盆腔粘連、右側(cè)輸卵管積水、右側(cè)輸卵管系膜囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎，術(shù)中輸卵管通液檢查示：左側(cè)輸卵管通暢，右側(cè)輸卵管通而極不暢，遂行腹腔鏡下盆腔粘連松解+右側(cè)輸卵管峽部灼斷術(shù)+右側(cè)輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)+子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)。2019年11月患者于本院行IVF-ET助孕1個(gè)周期未孕，2020年1月行凍融胚胎移植(FET)助孕1個(gè)周期，孕早期胚胎停育行清宮術(shù)。

患者此次自然妊娠，末次月經(jīng)2020年12月9日。停經(jīng)38 d患者門(mén)診常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，早孕三項(xiàng)：E2904.02 pmol/L、P 45.96 nmol/L、HCG 3 619 U/L；彩超示：右附件區(qū)遠(yuǎn)端可見(jiàn)大小約3.0 cm×2.3 cm×2.1 cm中低回聲包塊，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)可見(jiàn)大小約0.7 cm×0.6 cm的囊樣結(jié)構(gòu)，邊界清。要求患者住院治療，患者因無(wú)腹痛、無(wú)陰道出血、無(wú)其它不適，拒絕入院治療。停經(jīng)41 d復(fù)查，血HCG 5 411 U/L，彩超示：右附件區(qū)遠(yuǎn)端可見(jiàn)大小約2.2 cm×2.0 cm中低回聲包塊，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)可見(jiàn)大小約1.0 cm×0.6 cm的囊樣結(jié)構(gòu)，邊界清；盆腔可探及深約2.1 cm積液，透聲可。行后穹窿穿刺術(shù)，穿刺出不凝血3 ml。遂入院治療。

入院時(shí)患者一般情況可，體溫36.2℃，脈搏98次/min，呼吸20次/min，血壓134/89 mmHg，腹部可見(jiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕，外形無(wú)隆起，無(wú)胃型、腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹軟，右下腹可觸及大小約3 cm包塊，無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)肌緊張，肝脾肋下未觸及。婦科檢查：已婚未產(chǎn)型外陰，陰道通暢，宮頸舉痛；子宮前位，常大，質(zhì)中，活動(dòng)，無(wú)壓痛；左附件未及明顯異常，右附件可觸及大小約3 cm包塊。余查體無(wú)異常。術(shù)前化驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌證，遂行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)：盆腔可見(jiàn)少量不凝血，邊吸血邊探查，吸血量約100 ml，子宮飽滿，質(zhì)軟，表面炎性滲出，左附件及右側(cè)卵巢未見(jiàn)異常，右側(cè)輸卵管近子宮端離斷，右側(cè)輸卵管壺腹部至傘端增粗約3 cm×2 cm大小，表面黑褐色，未見(jiàn)破裂口，傘端可見(jiàn)活動(dòng)性出血，可見(jiàn)血塊組織，如圖1示。遂切除右側(cè)輸卵管，術(shù)中同時(shí)行輸卵管通液術(shù)，左側(cè)輸卵管傘端未見(jiàn)美蘭液流出。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，配合中藥預(yù)防盆腔粘連，患者術(shù)后恢復(fù)可。病理回報(bào)：右側(cè)輸卵管妊娠。

A：腹腔鏡下右側(cè)輸卵管殘端妊娠；B：手術(shù)切除右側(cè)輸卵管殘端妊娠包塊；箭頭示妊娠包塊圖1 腹腔鏡探查所見(jiàn)右側(cè)輸卵管殘端妊娠

二、討論

輸卵管妊娠是異位妊娠較為常見(jiàn)的一種，目前的證據(jù)表明，輸卵管異位妊娠是由于輸卵管功能障礙或輸卵管環(huán)境改變導(dǎo)致胚胎停滯所致[2]。通過(guò)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，輸卵管及盆腔手術(shù)史[3-4]、盆腔炎[5]、生殖道衣原體感染[6]、抽煙[7]、輔助生殖技術(shù)[8-9]均可增加輸卵管妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者報(bào)道，在輸卵管異位妊娠開(kāi)窗取胚術(shù)后，由于輸卵管結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，功能無(wú)法徹底恢復(fù)是導(dǎo)致再次異位妊娠的主要原因[10]。輸卵管阻塞術(shù)后由于阻塞不完全或術(shù)后輸卵管的自我修復(fù)亦可成為導(dǎo)致輸卵管妊娠的因素[11]。另有學(xué)者認(rèn)為存在盆腔炎、輸卵管積水等情況時(shí)，在炎癥因子的趨化作用下也可導(dǎo)致異位妊娠[12]。目前輸卵管妊娠的手術(shù)處理方式主要有：(1)保守性手術(shù)治療：如開(kāi)窗取胚術(shù)，但術(shù)后患者該側(cè)輸卵管梗阻可能性增大、功能恢復(fù)有限，后期該側(cè)輸卵管再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)較高[13]；為降低再次輸卵管妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，一般不建議患者選擇該術(shù)式，除非患者有強(qiáng)烈的保留輸卵管意愿，并經(jīng)患者知情同意后選擇。(2)患側(cè)輸卵管切除術(shù)：該術(shù)式可降低同側(cè)輸卵管再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于無(wú)生育要求或?qū)?lái)擬通過(guò)IVF-ET助孕的患者，輸卵管切除術(shù)可作為首選治療方式。但該術(shù)式也不能完全避免再次異位妊娠，輸卵管殘端或間質(zhì)部妊娠的幾率仍然存在，臨床工作中仍要注意利用輔助檢查手段加以排查。

本文報(bào)道的該患者有盆腔炎、輸卵管手術(shù)史及宮腔操作史，存在輸卵管異位妊娠的高危因素。該患者右側(cè)輸卵管截?cái)嘈g(shù)后再次妊娠，考慮：(1)精子通過(guò)輸卵管術(shù)后形成的微瘺道游走至右側(cè)輸卵管，與右側(cè)卵巢排出的卵子相遇并受精，由于該患者輸卵管存在結(jié)構(gòu)與功能的異常，因此造成右側(cè)輸卵管妊娠。(2)因患者內(nèi)膜較厚，術(shù)中可能造成左側(cè)輸卵管通液不通的假象；患者可能為左側(cè)排卵并受精，受精卵經(jīng)盆腔或經(jīng)宮腔及微瘺道游走至右側(cè)輸卵管傘端時(shí)被拾獲，從而導(dǎo)致右側(cè)輸卵管妊娠。但具體機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步分析研究。

本例患者在停經(jīng)38 d后前來(lái)就診，臨床醫(yī)生通過(guò)自身經(jīng)驗(yàn)及輔助檢查發(fā)現(xiàn)異位妊娠，并及時(shí)行輸卵管殘端妊娠切除術(shù)。該病例就醫(yī)及時(shí)，醫(yī)生診治及時(shí)，有效避免了婦科急癥的發(fā)生。在臨床工作中，絕育術(shù)后尤其是輸卵管截?cái)嘈g(shù)后，再次妊娠仍存在異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，因此有學(xué)者建議在切除輸卵管時(shí)，輸卵管殘端要盡量短以預(yù)防輸卵管殘端妊娠[13]；而輸卵管切除術(shù)或截?cái)嘈g(shù)又是間質(zhì)部妊娠的危險(xiǎn)因素，且間質(zhì)部妊娠孕婦死亡率更高[14-15]。因此，在切除輸卵管或行輸卵管截?cái)嘈g(shù)后，務(wù)必要對(duì)患者進(jìn)行充分的知情告知，囑咐患者一旦停經(jīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，臨床醫(yī)生則要警惕異位妊娠的可能，避免漏診誤診，早期診斷并治療可有效避免婦科急癥等并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

綜上所述，輸卵管截?cái)嗷蜉斅压芮谐g(shù)后患者再次妊娠時(shí)仍有同側(cè)異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生在術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分的知情告知，囑患者一旦停經(jīng)應(yīng)及早就醫(yī)，并借助輔助檢查手段仔細(xì)排查，早發(fā)現(xiàn)、早治療可以有效避免輸卵管異位妊娠破裂大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。