梁園園，李昌帥，趙文靜，張 敏，郭 榮，聶家秋，于艷妮，耿 海*

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.濰坊市人民醫(yī)院放射科，3.超聲科，山東 濰坊 261041)

乳腺癌發(fā)病率居中國女性常見癌癥之首，是30～59歲女性最常見的死亡原因[1]。早發(fā)現(xiàn)、早治療可改善乳腺癌預(yù)后[2-3]。乳腺癌組織學(xué)分級與其預(yù)后關(guān)系密切[4]，組織學(xué)等級越高，惡性程度越高，預(yù)后越差[5]。乳腺癌術(shù)前組織學(xué)分級多由侵入性穿刺活檢獲得[6]，通過影像學(xué)表現(xiàn)無創(chuàng)預(yù)測乳腺癌組織學(xué)分級具有重要臨床價值。本研究分析多模態(tài)影像學(xué)術(shù)前評估浸潤性乳腺癌組織學(xué)分級的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年12月—2020年11月69例于濰坊市人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的女性浸潤性乳腺癌患者，年齡32～63歲，平均(52.2±6.4)歲；均為單發(fā)病灶，最大徑0.6～5.4 cm，平均(2.34±0.95)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受乳腺X射線攝影、超聲及MR檢查，各項檢查間隔時間不超過1周；②臨床及影像學(xué)資料完整；③于影像學(xué)檢查后3天內(nèi)行手術(shù)或穿刺活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神疾病或身體情況無法配合檢查；②影像學(xué)檢查前有乳腺手術(shù)史(包括穿刺活檢)或治療史；③合并其他惡性腫瘤；④病灶呈非腫塊樣強化。

1.2 儀器與方法

1.2.1 乳腺X射線攝影 采用Siemens Mammomat Inspiration數(shù)字化乳腺攝影機行雙側(cè)乳腺頭足(cranio-caudol, CC)位及內(nèi)外斜(mediolateral oblique, MLO)位攝影，Opdose全自動數(shù)字曝光參數(shù)，根據(jù)需要手動調(diào)整參數(shù)。

1.2.2 超聲檢查 采用GE Logiq E9高頻超聲診斷儀，ML6-15線陣探頭，頻率7.5～15.0 MHz，根據(jù)乳腺組織厚度調(diào)整探頭頻率。囑患者仰臥，暴露兩側(cè)乳腺及腋窩，以乳腺掃描條件行扇形掃查。

1.2.3 MR檢查 采用GE Discovery 750W 3.0T MR儀。囑患者俯臥，使雙乳垂于乳腺專用線圈內(nèi)。掃描序列及參數(shù)見表1。DCE-MRI掃描時間60秒/期，共8期(蒙片及7期強化)。經(jīng)肘靜脈以流率2.0 ml/s注射對比劑釓噴酸葡胺0.1 mmol/kg體質(zhì)量后，跟注20 ml生理鹽水，依次采集蒙片及行7期強化掃描，并繪制時間-信號強度曲線(time-signal intensity curve, TIC)。

表1 乳腺MR掃描序列及參數(shù)

1.3 圖像分析

1.3.1 乳腺X射線攝影 由2名有5年以上放射科(X線)工作經(jīng)驗的醫(yī)師(中級及以上職稱)觀察病灶有無可疑微小鈣化及毛刺征。

1.3.2 超聲 由2名有5年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師(中級及以上職稱)測量乳腺病灶縱橫比，判斷腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。符合下列任意項即考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：①淋巴結(jié)形態(tài)失常，正常結(jié)構(gòu)消失；②淋巴結(jié)門消失或回聲減低；③皮髓質(zhì)分界不清；④皮質(zhì)不對稱增厚；⑤淋巴結(jié)內(nèi)部彩色血流信號豐富或周邊血供增多。

1.3.3 MRI 由2名有5年以上MR工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師(中級及以上職稱)評價病灶形狀、邊緣、內(nèi)部強化方式、TIC類型、皮膚及乳頭是否侵犯等；并于DWI、DKI原始圖像上勾畫ROI，保持其大小基本一致，測量表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient， ADC)、平均彌散率(mean diffusivity， MD)及平均峰度(mean kurtosis， MK)；均于多次測量后取平均值作為結(jié)果。

表3 Ⅰ+Ⅱ級與Ⅲ級浸潤性乳腺癌超聲表現(xiàn)比較[個(%)]

1.4 組織學(xué)分級 于影像學(xué)檢查后3天內(nèi)行手術(shù)或穿刺活檢，采用諾丁漢聯(lián)合組織學(xué)分級(Nottingham combined histologic grade， NCHG)[7]對浸潤性乳腺癌進(jìn)行組織學(xué)分級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用t檢驗。對計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法進(jìn)行比較。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，評估ADC、MD及MK對浸潤性乳腺癌組織學(xué)分級的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

69例浸潤性乳腺癌中，組織學(xué)分級Ⅰ級4例、Ⅱ級28例(圖1)、Ⅲ級37例，均表現(xiàn)為腫塊樣強化；包括浸潤性導(dǎo)管癌41例，浸潤性小葉癌17例，浸潤性微乳頭狀癌7例，黏液腺癌、浸潤性乳頭狀癌、腺樣囊性癌、炎性乳腺癌各1例。

圖1 患者女，57歲，左乳乳腺浸潤性癌，Ⅱ級 A、B.乳腺CC位(A)及MLO位(B)X線片示左乳內(nèi)上象限病變形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀； C.DWI示病變高信號； D.DCE-MRI第7期圖示病灶明顯強化，形態(tài)不規(guī)則，邊緣可見毛刺、分葉； E、F.分別為MD、MK偽彩圖，MD=0.81 mm2/s，MK=1.31； G.Ⅲ型TIC； H.超聲聲像圖示病灶形態(tài)不規(guī)則，縱橫比>1，后方伴聲影

Ⅰ+Ⅱ級與Ⅲ級浸潤性乳腺癌之間，可疑微小鈣化及毛刺征、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及ADC、MK、MD值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，其余影像學(xué)表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表2～4。

表2 Ⅰ+Ⅱ級與Ⅲ級浸潤性乳腺癌乳腺X線表現(xiàn)比較[個(%)]

ROC曲線結(jié)果顯示，MK、MD及ADC預(yù)測浸潤性乳腺癌組織學(xué)分級的AUC分別為0.93、0.88及0.80(P均<0.05)，見表5及圖2。

表4 Ⅰ+Ⅱ級與Ⅲ級浸潤性乳腺癌MRI表現(xiàn)及參數(shù)比較

表5 ADC、MD、MK預(yù)測浸潤性乳腺癌組織學(xué)分級的效能

圖2 ADC、MD及MK術(shù)前預(yù)測浸潤性乳腺癌組織學(xué)分級的ROC曲線

3 討論

乳腺癌組織學(xué)分級為影響患者預(yù)后的獨立因素[8]，對不同組織學(xué)分級腫瘤的手術(shù)方式不同，預(yù)后亦不同[9]。乳腺X射線攝影為篩查乳腺癌的主要手段，可顯示微小鈣化及毛刺征，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲亦可用于診斷及鑒別診斷乳腺癌。乳腺MRI可顯示更多信息，觀察病灶強化方式及周圍情況，對檢出小病灶具有重要價值。

毛刺征對乳腺癌組織學(xué)分級具有一定提示意義，可作為診斷乳腺癌的重要依據(jù)；其形成原因在于病灶周圍大量纖維組織增生及小管形成，而癌細(xì)胞在其間浸潤生長，存在密度差異而表現(xiàn)為毛刺。本研究發(fā)現(xiàn)毛征刺更多見于低級別(Ⅰ+Ⅱ級)乳腺癌，可能與低級別乳腺癌相對高級別(Ⅲ級)者生長緩慢、周圍纖維組織增生相對顯著有關(guān)，與AU等[10]的研究結(jié)果相符。

微小鈣化是診斷乳腺癌的重要依據(jù)。陳衛(wèi)國等[11]認(rèn)為多形性微鈣化多見于浸潤性癌，其形成原因多為腫瘤生長速度較快、血供不足[12]。本研究發(fā)現(xiàn)微小鈣化更多存在于高級別乳腺癌，與尉志紅等[13]的結(jié)果不同，但本組病例數(shù)較少，代表性不足，尚需進(jìn)一步觀察。

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與治療方式及預(yù)后有關(guān)[14]。阮玫等[15]認(rèn)為淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚(>0.54 cm)及淋巴結(jié)周圍脂肪間隙模糊高度提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與浸潤性乳腺癌組織學(xué)分級相關(guān)，高級別乳腺癌更易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能與其惡性度更高、更早侵犯鄰近淋巴組織有關(guān)。韋軍等[16]指出，病理分級Ⅲ級是早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

DWI可反映活體組織中水分子擴散水平。本研究中Ⅰ+Ⅱ級浸潤性乳腺癌ADC值高于Ⅲ級，與陳雅青等[17]的結(jié)果一致，原因可能在于分級較高的乳腺癌缺乏管樣及腺體樣結(jié)構(gòu)，而其核多形性及有絲分裂計數(shù)較高，內(nèi)部結(jié)構(gòu)排列更為緊密[18]，導(dǎo)致彌散受限更為明顯。DKI以水分子非高斯分布為理論基礎(chǔ)，可準(zhǔn)確反映人體環(huán)境中水分子擴散情況[19]。MK值是DKI的最重要參數(shù)之一，其大小與組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜度呈正比[20]；MD值則是經(jīng)過校正的ADC值。本研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ+Ⅱ級浸潤性乳腺癌MK值高于Ⅲ級而MD值低于Ⅲ級；ROC曲線結(jié)果顯示，MK值預(yù)測浸潤性乳腺癌組織學(xué)分級的AUC為0.93，MD值的AUC為0.88，表明MK、MD值均可用于評估浸潤性乳腺癌組織學(xué)分級。

綜上，多模態(tài)影像學(xué)技術(shù)可用于評估浸潤性乳腺癌組織學(xué)分級。但本研究樣本量小，且未分析多種影像學(xué)技術(shù)聯(lián)合診斷的效能，有待進(jìn)一步完善。