丁 琦，匡 燕，孫志闊，王淑紅

(鄭州市第七人民醫(yī)院心血管內科，河南 鄭州 450016)

患者男，66歲，因無明顯誘因胸悶、胸痛持續(xù)約20 min入院；1年前活動時感胸悶、胸痛不適數分鐘，伴出汗，休息后緩解，未接受診治；1個月前再次出現上述癥狀，當地醫(yī)院冠狀動脈造影提示左主干重度狹窄。入院查體未見異常。實驗室檢查：肌鈣蛋白Ⅰ 3.4 ng/ml，N末端B型腦鈉肽原446 pg/ml，低密度脂蛋白膽固醇2.7 mmol/L。心電圖：竇性心律，Ⅰ、avL、V2～V5導聯ST段壓低0.05～0.10 mV。入院診斷：冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死(Killip 1級)。予冠心病二級預防治療，擇期行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)，術中患者血壓低至75/40 mmHg，靜脈泵入去甲腎上腺素0.1～0.2 μg/(kg·min)、多巴胺5～10 μg/(kg·min)等，并行經皮主動脈內球囊反搏動術，之后血壓逐漸穩(wěn)定。患者訴臍周疼痛，血壓112/76 mmHg，臍周壓痛，腸鳴音減弱(約1次/分)；白細胞20.5×109/L，肝功能、血淀粉酶、降鈣素原均正常；腹部超聲見肝內散在點狀高密度影，CT見肝內樹枝樣氣體影(圖1A)，腸系膜動脈CT血管造影示腸系膜上動脈重度狹窄(圖1B)。臨床診斷為冠心病，心源性休克，腸系膜上動脈狹窄，急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia， AMI)，肝門靜脈積氣，予擴容、穩(wěn)定循環(huán)、抗凝、胃腸減壓及抗感染等治療后腹痛緩解。2天后復查腹部CT見肝門靜脈積氣消失，少量腹腔積液(圖1C)。后患者未再感腹痛不適。

圖1 PCI后AMI A.腹部CT圖示肝內樹枝樣氣體影(箭)； B.腸系膜動脈CT血管造影圖示腸系膜上動脈重度狹窄(箭)； C.復查腹部CT，肝門靜脈積氣消失，見少量腹腔積液(箭)

討論AMI是PCI少見并發(fā)癥，多由PCI術中循環(huán)系統波動導致腸系膜上動脈收縮所致，腸系膜上動脈粥樣硬化病變致管腔狹窄患者更易出現AMI。本例患者于PCI術中及術后感腹痛，腸鳴音減弱，腹部CT提示肝門靜脈積氣，考慮與PCI術中出現低血壓、存在腸系膜上動脈狹窄引發(fā)AMI的病理基礎有關。CT血管造影是臨床疑診AMI時的首選影像學檢查方法，可提供直接或間接腸壁缺血證據，如腸壁增強減弱或消失、腸壁積氣、腸管擴張及肝門靜脈積氣等，出現彌漫性腹膜炎表現提示預后差。主要治療措施包括提高心輸出量及改善腸道血管痙攣等。