謝冬梅，明 兵，鄒 慶，宋思思，張仕勇，蘭茜琳，李 潔，郭開燦，王曉玲

德陽市人民醫(yī)院放射科，四川 德陽618000

急性胰腺炎是腹部常見的急危重癥之一，其致病原因眾多,其中高脂血癥已現(xiàn)已成為胰腺炎的第二大病因，僅次于膽源性胰腺炎［1］。高血脂性胰腺炎有發(fā)病年齡小，癥狀重，血、尿淀粉酶升高不明顯，病程長，易復(fù)發(fā)等臨床特點［2］。影響健康的同時給患者造成巨大經(jīng)濟(jì)損失，因此越來越受到臨床的重視。

普通CT增強(qiáng)能夠發(fā)現(xiàn)局灶性胰腺強(qiáng)化減低區(qū)及胰腺壞死的部位［3］，但胰腺炎病情較重時，胰腺彌漫性強(qiáng)化減低缺乏參考；胰腺灌注不僅可發(fā)現(xiàn)胰腺血流動力學(xué)的改變［4］，還可測量胰腺灌注參數(shù)，提供胰腺微循環(huán)狀態(tài)信息，間接反應(yīng)胰腺組織的功能學(xué)的變化［5］。隨著現(xiàn)在影像技術(shù)的發(fā)展，上腹部一站式低輻射動態(tài)容積灌注CT能夠在取代常規(guī)上腹部三期掃描、血管成像及灌注成像［6-7］的可行性得到證實，在減低患者輻射劑量的同時，避免了對比劑的重復(fù)使用。雖然目前對胰腺灌注的研究不少，但缺針對高血脂性胰腺炎CT灌注的研究。本研究探討低劑量CT灌注在輕癥和中度重癥高血脂性胰腺炎灌注的差異，以便為臨床準(zhǔn)確了解胰腺功能提供依據(jù)，減少中度重癥胰腺炎向重癥胰腺炎進(jìn)展，以減少重癥胰腺炎的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6月～2019年1月經(jīng)我院臨床確診的高血脂性胰腺炎患者76例，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《中國胰腺炎診治指南（2013，上海）》中關(guān)于急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，均在發(fā)病7～14 d（即早期患者以內(nèi)完成掃描，此時CT診斷價值最高［9］）行CT灌注掃描，排除標(biāo)準(zhǔn)：既往糖尿病者。76例患者中，中度重癥胰腺炎者54例（A組），輕癥胰腺炎22例（B組）。A組男37例，女17例，年齡17～60歲（42.8±10.6歲）；B組男16例，女6例，年齡25～67歲（46.2±9.5歲）。本研究經(jīng)德陽市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（2019-04-147-k01），患者及家屬均知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 上腹部平掃 檢查前于肘正中靜脈留置淺靜脈留置針，之后以肝素鹽水封管。上腹部CT平掃進(jìn)行定位：層厚1.5 mm，根據(jù)患者體形及臨床要求確定掃描范圍。

1.2.2 胰腺灌注掃描 在平掃圖像上確定掃描開始和結(jié)束的層面，包括胰腺全長。灌注掃描采取連續(xù)容積掃描模式：層厚1.5 mm，層距1.5 mm，矩陣256×256，60 mAs，80 kV，掃描時間87 s（4.5 s/次，掃描3次；1.5 s/次，掃描12次；6 s/次，掃描6次；9 s/次，掃描3次），重復(fù)次數(shù)24次，對比劑劑量60 mL，射線量28.6 mGy。以高壓注射器通過肘正中靜脈留置針注射，速率5.0 mL/s，劑量60 mL，延遲2 s開始掃描。

1.2.3 生化指標(biāo) 總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、載脂蛋白A1（Apo-A1）、載脂蛋白B（Apo-B）的結(jié)果由靜脈抽血化驗所得。灌注參數(shù)：灌注掃描數(shù)據(jù)傳送到工作站，使用軟件包（去卷積算法［10］）處理數(shù)據(jù)。胰腺所在平面的腹主動脈為輸入動脈，所有CT灌注圖像均經(jīng)西門子Syngo.via（VB10B-HT06）后處理工作站處理，得到胰腺各參數(shù)灌注偽彩圖，并計算灌注數(shù)據(jù)。選取胰腺炎癥區(qū)域作為感興趣區(qū)（ROI）≤10 mm2，避開血管、胰管、膽管、胰腺邊緣，測量冠狀位、矢狀位、橫軸三個平面取平均值，并逐一記錄數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗，相關(guān)性檢驗行Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血脂性急性胰腺炎患者實驗室參數(shù)比較

A、B兩組間血淀粉酶（AMY）、血脂肪酶（LPS）均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），A組的血糖（BG）較B組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 高血脂性急性胰腺炎患者實驗室參數(shù)的比較Tab.1 Comparison of laboratory parameters in patients with hyperglycemic acute pancreatitis（Mean±SD）

2.2 高血脂性急性胰腺炎患者脂代謝的比較

A、B 兩組TC、HDL 的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組表現(xiàn)為TC、HDL升高，A、B兩組的LDL、TG、Apo-A1、Apo-B差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。兩組TC、TG均高于正常參考范圍。

表2 高血脂性急性胰腺炎患者脂代謝的比較Tab.2 Comparison of lipid metabolism in patients with hyperglycemic acute pancreatitis（Mean±SD）

2.3 高血脂性急性胰腺炎患者CT灌注參數(shù)比較

A、B兩組BF、BV、FEP、MTT、TTP、MIP差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3～4，圖1B～F、圖2B～F）。

表3 高血脂性急性胰腺炎患者CT灌注參數(shù)的比較Tab.3 Comparison of CT perfusion parameters in patients with hyperglycemic acute pancreatitis（Mean±SD）

圖1 男性患者，45歲，中度重癥高血脂性胰腺炎Fig.1 A 45-year-old male patient with moderately severe hyperlipidemia pancreatitis.

圖2 男性患者，41歲，輕癥高血脂性胰腺炎Fig.2 A 41-year-old male patient with mild hyperlipidemia pancreatitis.

2.4 CT灌注參數(shù)與高血脂性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

經(jīng)spearman相關(guān)分析，高血脂性胰腺炎灌注參數(shù)BF、BV、MIP與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)性，MTT、TTP、TC、HDL、BG與病情嚴(yán)重程度無相關(guān)性（表4）。

表4 CT灌注參數(shù)與高血脂性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析Tab.4 Correlation analysis of CT perfusion parameters and severity of hyperglycemic acute pancreatitis

2.5 高血脂性急性胰腺炎患者住院時間的比較

輕癥和中度重癥高血脂性胰腺的住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（15.3±6.1 dvs10.6±3.8 d，t=3.2，P=0.02），中度重癥胰腺炎患者住院時間大于輕癥者。

3 討論

高血脂性胰腺炎與普通膽石性胰腺炎在發(fā)病機(jī)制上存在根本不同［10］，高脂血癥性胰腺炎與血清TG水平的升高密切相關(guān)［11］。既往研究表明，胰腺炎可改變胰腺的微循環(huán)［12］，但并未針對不同病因的胰腺炎進(jìn)行詳細(xì)研究。而本研究是針對高血脂性胰腺炎的研究，結(jié)果顯示中度重癥高血脂性胰腺炎的BF、BV、FEP、MIP比輕癥者減低，其中BF、BV、MIP與病情嚴(yán)重程度呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.835、-0.753、-0.543，P＜0.05），通過對輕癥與中度重癥的灌注差異比較，提示胰腺灌注評價胰腺炎的病情輕重程度是可行的。

本研究輕癥胰腺炎患者胰腺灌注曲線呈速升速降型，中度重癥胰腺炎患者呈緩升緩降型，可以表現(xiàn)未局部灌注減低，也可表現(xiàn)為彌漫性減低。中度重癥患者中胰腺組織的TDC及BF、BV對胰腺的血流動力學(xué)改變明顯，表明中度重癥高血脂性胰腺炎患者中，胰腺損傷程度重，分析其原因可能與以下因素相關(guān)：體內(nèi)持續(xù)高水平的TG及機(jī)體脂代謝異常［13］，會改變胰腺的血液動力學(xué)；多種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、痙攣，血流速度逐漸減慢；TG被胰腺內(nèi)胰脂酶分解為甘油和游離脂肪酸（FFA），游離脂肪酸對胰腺腺泡和血管內(nèi)皮細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用［14］，游離脂肪酸可誘發(fā)胰腺細(xì)胞酸中毒，激活胰蛋白酶原為有活性的胰蛋白酶，使胰腺腺泡自身消化，胰腺發(fā)生液化。輕癥患者僅是一過性損傷，因而胰腺灌注曲線和正常曲線均表現(xiàn)為速升速降，且各部分強(qiáng)化均勻一致［15-17］；在中度重癥患者中上述原因持續(xù)作用于胰腺，使胰腺小葉微動脈血管痙攣或損傷，導(dǎo)致胰腺微血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)破壞，因而表現(xiàn)為胰腺BV、BF減低，而MTT延長，進(jìn)一步證實了中度重癥胰腺炎患者存在胰腺血流量減低及胰腺內(nèi)血流速度減低。

本研究發(fā)現(xiàn)，在中度重癥患者中，早期胰腺BV、BF、FED明顯減低區(qū)域，1周后復(fù)查，原灌注減低區(qū)域可見灶狀或斑片狀壞死（32/54），其中胰尾（9/32）、胰頭（5/32）最多，這表明灌注參數(shù)的減低可以較準(zhǔn)確的預(yù)測胰腺實質(zhì)發(fā)生壞死。隨著時間延長，胰腺內(nèi)降低的血容量、血流量不能得到及時有效改善，血液灌注壓力減低，淋巴回流受阻使間質(zhì)壓力進(jìn)一步增高，微動脈及微靜脈內(nèi)大量微栓塞［18］形成所致，血流淤滯，致血液流入和流出速度均減低，因而發(fā)生胰腺廣泛壞死。

臨床上高血脂性胰腺炎是綜合治療，其中血液凈化及液體復(fù)蘇治療在重癥患者中應(yīng)用廣泛［19］，而在中度重癥者應(yīng)用較少。通過輕癥、中度重癥胰腺炎CT灌注差異，及早發(fā)現(xiàn)胰腺炎微循環(huán)改變，經(jīng)軟件生成偽彩圖，可以更準(zhǔn)確、直觀的顯示胰腺灌注減低范圍的大小，準(zhǔn)確判斷胰腺損傷程度，以便及時采取血液凈化及液體復(fù)蘇治療，減少中度重癥患者胰腺組織微血栓形成，增加胰腺血容量及血流量，減少炎性介質(zhì)釋放入血，阻止炎癥反應(yīng)擴(kuò)大，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，避免患者發(fā)生持續(xù)器官功能衰竭，在控制病情發(fā)展、改善預(yù)后有重要作用［20］。

綜上，第三代雙源低劑量CT灌注可以用于評價高血脂性胰腺炎患者胰腺微循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度，有利于臨床早期治療、干預(yù)。本研究不足之處：首先，收集的患者例數(shù)較少，未能對不同年齡段進(jìn)行分析，未對不同類型的胰腺炎進(jìn)行區(qū)分；其次，沒有對治療后復(fù)查的患者進(jìn)行灌注評價，隨訪中度重癥胰腺患者恢復(fù)情況。在今后繼續(xù)搜集并積累更多的病例。