張 潔，陳 勇，馮金柱，丁 一，周光新

南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院骨科，江蘇 南京210000

近年來，隨著人們生活水平的改善及人口老齡化的不斷加重，脊髓脊柱損傷的發(fā)生率呈現(xiàn)上升的趨勢［1］。脊柱損傷通常是指脊柱的骨性結構或其相關部位軟組織部位受到損傷，絕大多數(shù)損傷為外力所致［2］。脊柱損傷常發(fā)于交通事故、礦難等意外，傷情比較復雜嚴重，復合傷、多發(fā)傷較多［3］，并伴隨較多的并發(fā)癥。若患者傷及脊髓，其預后一般較差，嚴重時可造成患者終身癱瘓甚至危及生命［4］。脊柱損傷可嚴重損傷相關神經(jīng)系統(tǒng)形成多種并發(fā)癥，可導致患者四肢感染癱瘓甚至面臨截癱的風險，對患者的生存質(zhì)量帶來較大的影響［5］。若患者得不到及時診治，其脊柱機械損傷會導致患者激發(fā)損傷，尤其缺血再灌注會改變內(nèi)皮功能以及影響血管滲透性，進而作用于外周血巨噬細胞、中性粒細胞，刺激形成釋放大量炎癥因子，誘發(fā)更嚴重的炎癥反應［6］。目前，對于脊柱損傷最常用的臨床方式為脊柱融合術，其發(fā)展與完善有近百年的歷史，且脊柱融合術在外科手術治療中越來越占有極大的比重，且研究表明手術融合率較好［7］。但是脊柱損傷患者一般術后臥床時間較長，其術后機體血液流變學及炎性反應會受到一定的影響，可能導致患者形成下肢靜脈栓塞（DVT），嚴重可影響患者的生命健康［8］。利伐沙班是臨床常用的口服抗凝藥物，臨床可有效改善血流動力學，在預防DVT發(fā)生中有顯著的療效［9］。有學者在利伐沙班結合低分子肝素對脊柱創(chuàng)傷術后凝血功能及血流變的研究中發(fā)現(xiàn)其可改善脊柱創(chuàng)傷術后患者的凝血功能及血流變功能，并能降低患者術后下肢深靜脈血栓發(fā)生的概率，且利伐沙班的抗凝效果較低分子肝素效果要好［10］。目前，采用利伐沙班對脊柱創(chuàng)傷患者脊柱融合術后血液流變學、炎性因子及凝血功能研究尚無相關文獻報道。本研究旨在分析利伐沙班對脊柱創(chuàng)傷患者脊柱融合術后血液流變學、炎性因子及凝血功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月～2020年1月我院外科接受脊柱融合術治療的脊柱創(chuàng)傷102例患者作為研究對象。納入標準：所有患者經(jīng)各項檢查均符合脊柱損傷臨床特征；所有脊柱損傷患者來本院行脊髓融合術治療；患者凝血功能正常；無利伐沙班或手術禁忌癥或嚴重過敏反應；患者及家屬均知悉項目并簽署知情同意書；本院倫理委員會審核并批準項目。排除標準：合并嚴重肝、腎、心等器質(zhì)性病變或惡心腫瘤；合并其他脊柱疾病患者；患者臨床資料或病歷丟失不全者；患者精神系統(tǒng)異常，配合度及依從性較差；存在血小板功能嚴重低下或出血傾向等癥狀。按照隨機數(shù)字表排布法將患者分為觀察組（n=51）和對照組（n=51）。觀察組男27 例，女24 例，年齡25～67（37.57±7.43）歲；致病原因：高空墜落25例、交通事故22例、其他4例；創(chuàng)傷類型：腰椎滑脫29例、頸椎骨折20例、腰椎管狹窄2例。對照組男26例，女25例，年齡25～68（37.62±7.45）歲；致病原因：高空墜落24例、交通事故22例、其他5例；創(chuàng)傷類型：腰椎滑脫30例、頸椎骨折18例、腰椎管狹窄3例。兩組患者年齡、性別、致病原因及創(chuàng)傷類型等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行脊柱融合術治療，對照組術后行常規(guī)護理，術后DVT防治知識宣教，戒煙、戒酒以及控制血脂、控制血糖，早期適度功能練習，避免高脂飲食及高膽固醇飲食，多飲食高纖維素食物，多加留意患者相關部位色澤變化，并指導患者床上排便的正確方式，保持個人清潔衛(wèi)生。觀察組在對照組基礎上加以服用利伐沙班（Bayer Schering Pharma AG，批準文號：H20100464，10 mg），1次/d，1片/次，連續(xù)治療14 d。脊柱融合術后影像學檢查結果（圖1）。

圖1 脊柱融合術后影像學檢查結果Fig.1 Imaging results after fusion.

1.3 觀察指標

統(tǒng)計患者術后1～14 d血液流變學：全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度、紅細胞壓積、血漿黏度及血小板黏附率；炎性因子：白細胞介素8（IL-8）、白細胞介素10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及C反應蛋白（CRP）；凝血功能指標：凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體（D-D）水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血液流變學對比

兩組患者全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度、紅細胞壓積、血漿黏度及血小板黏附率均有一定程度的降低，且觀察組患者治療后均低于對照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者治療前后血液流變學對比Tab.1 Comparison of hemorheology between the two groups of patients before and after treatment (n=51,Mean±SD)

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子對比

經(jīng)過比較，兩組患者治療前IL-8、IL-10、TNF-α及CRP水平無統(tǒng)計學差異，治療后兩組患者IL-8、IL-10、TNF-α及CRP均有所下降，且觀察組炎癥因子與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子對比Tab.2 Comparison of inflammatory factors between the two groups of patients before and after treatment(n=51,Mean±SD)

2.3 兩組患者治療前后凝血功能指標對比

經(jīng)過比較，兩組患者治療前TT、PT、APTT、FIB及D-D等水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者相關凝血功能指標均有一定降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標對比Tab.3 Comparison of coagulation function indexes of the two groups of patients before and after treatment (n=51,Mean±SD)

3 討論

隨著建筑行業(yè)、交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，脊柱脊髓損傷的案例越來越多，而脊柱損傷導致患者誘發(fā)DVT的發(fā)生率達到47%～90%，逐漸引起研究人員的廣泛關注［11］?；颊呒怪鶕p傷后，機體逐漸發(fā)生多種變化［12］，如：肌肉泵功能由于肢體癱瘓而減退或消失，另外脊柱損傷患者需要長期臥床會影響患者血液流動過緩，其免疫功能隨之改變，血液發(fā)生濃縮以及抗利尿激素異常分泌等［13］，均有可能導致DVT的發(fā)生。一旦出現(xiàn)如肺栓塞等其他部位栓塞，可嚴重威脅患者生命健康安全［14］。脊柱融合術不會損傷下肢靜脈生理結構，但是由于手術需要，手術時間長、術中輸血、全身麻醉以及俯臥位手術，會提高DVT發(fā)生的風險性［15］。另外，與關節(jié)置換、四肢骨折患者相比，由于脊柱損傷康復時間更長，護理難度較大以及治療花費較大等特征［16］，脊柱融合術會導致患者靜脈血流變慢等血液流變學改變，還可作用刺激外周血巨噬細胞、中性粒細胞釋放大量炎性因子，造成更嚴重炎癥反應形成［17］。因此，脊柱融合術后需要采取一定的措施以調(diào)節(jié)血液流變學、炎性因子及凝血功能［18］。利伐沙班是一種新型生物利用度的Xa因子抗凝藥物［19］，其藥理作用主要為可以選擇性阻斷Xa因子的活性位點，而且發(fā)揮活性作用并輔助因子作用通過外源性及內(nèi)源性雙重途徑使Xa因子活化，在凝血級聯(lián)反應中發(fā)揮至關重要的作用［20］。術中患者多行仰臥位其腹壓明顯增加，進而刺激相關自主神經(jīng)，血管收縮，阻礙靜脈回流，血流速度變慢；另外手術會使血液成分發(fā)生一定改變，會造成脊柱損傷患者血液黏度升高異常，嚴重可致使患者誘發(fā)DVT的發(fā)生。另外，脊柱損傷會造成患者出現(xiàn)一定的炎癥反應，而大量炎癥因子可增加DVT的風險，可進一步結合纖溶酶原激活物，損害機體纖溶正常功能，誘發(fā)血小板異常積聚形成血栓［21］。TT、PT 及APTT等是反映內(nèi)源性及外源性凝血功能的評估指標，可反映患者凝血功能水平的變化。

本研究將2019年1月～2020年1月我院外科接受脊柱融合術治療的102位脊柱創(chuàng)傷患者的臨床資料進行分析，結果表明：兩組患者的血液流變學指標全血低切黏度、全血中切黏度、全血高切黏度、紅細胞壓積、血漿黏度及血小板黏附率等均有所降低，且觀察組治療后血液流變學指標水平明顯低于對照組（P＜0.05），與既往研究［22］一致。利伐沙班可讓細胞膜更加穩(wěn)定，對血小板聚集與活化有抑制作用，并降低血液黏度，加速淋巴液和血液回流，組織血液灌注增加，進而改善其血液流變學指標。兩組患者相關炎癥因子IL-8、IL-10、TNF-α及CRP水平較治療前均有一定的下降，觀察組治療后相關炎癥因子水平顯著低于對照組（P＜0.05）。另外，經(jīng)過治療后觀察組患者的凝血功能指標TT、PT、APTT、FIB及D-D水平均低于對照組，以上結果表明利伐沙班可以改善脊柱損傷患者行脊柱融合術后的血液流變學、凝血功能以及炎性反應。既往有研究與本研究結論相似，其是采用利伐沙班結合血必凈對髖關節(jié)置換術后炎癥因子和靜脈血栓形成的研究，與本研究的目的一致，都是對術后靜脈血栓形成與炎癥因子影響的研究［23］。由以往臨床研究表明，脊柱損傷患者長期臥床導致機體血液流變學改變，血液循環(huán)減慢致使粘稠度增加；另外，脊柱損傷形成的應激反應可激活機體的凝血系統(tǒng)應激反應，增加了血液的高凝血狀態(tài)；再者，機體的炎癥反應可進一步損傷靜脈血管，從而利于DVT的形成［24］。利伐沙班表現(xiàn)出高生物利用度抑制凝血因子Xa，抗凝效果顯著，進而降低術后DVT形成與發(fā)生［25］。另外，利伐沙班具有半衰期短、可依據(jù)患者體重調(diào)節(jié)劑量；患者多具有良好耐受性，因此不良并發(fā)癥較少，安全性及療效較好［26］。因此，行脊柱融合術治療的脊柱創(chuàng)傷患者服用利伐沙班可降低其炎性因子水平，改善凝血功能，進而提高手術效果［10］，改善患者預后。

綜上所述，利伐沙班可以改善脊柱損傷患者行脊柱融合術后的血液流變學、凝血功能以及減少炎性反應，抗凝效果較為優(yōu)越，具有較好的安全性，可以推薦為脊柱融合術后的首選藥物。但本研究樣本量較少且來自單中心，且并未分析利伐沙班對脊柱損傷患者造成的不良反應及并發(fā)癥，因此可增加樣本量及多中心來分析利伐沙班的臨床療效及并發(fā)癥。