郭川蘭，賴宇林，李星銳，谷 雨，王勝棋

宜賓市第三人民醫(yī)院放射科，四川 宜賓644000

心房顫動(dòng)是臨床上較為多見的疾病，多由心房引導(dǎo)的折返環(huán)造成多個(gè)小折返環(huán)導(dǎo)致的器質(zhì)性心臟病［1］。大多數(shù)患者可存在一定程度的充血性心力衰竭和左室收縮功能障礙，同時(shí)因?yàn)樾氖沂湛s功能障礙和血液的淤積，導(dǎo)致患者栓塞的發(fā)生率大幅升高［2］。臨床上目前對于房顫主要采用射頻消融術(shù)進(jìn)行治療，主要以阻斷肺靜脈中異位興奮灶和心房間電學(xué)聯(lián)系，從而根治心房顫動(dòng)［3］。但由于對于心房內(nèi)和肺靜脈近心端的操作要求較高，所以對于患者術(shù)中的肺靜脈和左心房定位、結(jié)構(gòu)、位置的要求度極高［4］。血管造影術(shù)時(shí)臨床上常用的診斷方式，具有簡便、無創(chuàng)、清晰等特點(diǎn)，能夠有效地反映出左心房和肺靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)，國外有學(xué)者將其運(yùn)用于房顫射頻消融術(shù)中并發(fā)現(xiàn)臨床療效較高，但國內(nèi)運(yùn)用仍較少［5-6］。本研究選取我院收治的61例心房顫動(dòng)患者和31例非心房顫動(dòng)患者臨床資料進(jìn)行分析，以對左心房及肺靜脈同步食管CT血管造影（CTA）檢查應(yīng)用于指導(dǎo)心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中解剖位置的價(jià)值進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年7月～2020年10月收治的61例心房顫動(dòng)患者（實(shí)驗(yàn)組）和31例非心房顫動(dòng)患者（對照組）作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)組患者符合《心房顫動(dòng)：基礎(chǔ)到臨床》［7］中心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；對照組患者無房顫病史；患者精神意志正常可配合檢查；患者無影像學(xué)檢查禁忌癥；排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并惡性腫瘤、白血病等重大疾??；患者合并高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病以及冠心??；患者合并心功能不全；患者資料不完整。實(shí)驗(yàn)組中，男性30例，女性31例，年齡45～63（55.52±3.98）歲，房顫病史1～3（2.06±0.42）年，房顫類型：慢性心房顫動(dòng)16例，陣發(fā)性心房顫動(dòng)35例，孤立性心房顫動(dòng)10例。對照組中，男性16例，女性15例，年齡45～64（55.93±3.76）歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均接受左心房及肺靜脈同步食管CTA造影檢查，選取Ingenuity Core128螺旋CT（飛利浦），管球旋轉(zhuǎn)速度為0.40 s/圈，管電壓電流為120 kV，管電流400 mA，層厚為64 mm×0.5 mm，螺距為53，距陣為512×512。患者均采取仰臥位，并建立靜脈通道，開始雙向定位掃描?；颊叩膾呙璺秶鸀樾劓i關(guān)節(jié)上方到心膈面以下的10 mm，將左心房水平作為感興趣層面。選取歐利奇高壓注射器，在前臂外周靜脈處將非離子型造影劑碘海醇60 mL，以3.5 mL/s 的速度推注，同時(shí)以相同速度推注30 mL氯化鈉溶液，在注射的途中對患者感興趣層面進(jìn)行掃描，當(dāng)患者左心房內(nèi)造影劑濃度為100 Hu時(shí)，患者需要咽下術(shù)前備好的稀釋泛影葡胺（湖南漢森制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)H43022106），隨后屏住呼吸，在心電門控下對容積數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，連續(xù)采集7 s，途中記錄心電圖。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者各支肺靜脈開口和食管徑線；對比兩組患者左心房大小和體積；對比兩組患者食管走行分型。

1.3.1 肺靜脈開口徑線 由醫(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)冠狀面以及橫斷面的圖像上，在肺靜脈推注進(jìn)入左心房的方向做厚層最大密度投影圖像，獲得各個(gè)肺靜脈所在的冠狀面和橫斷面長軸的切面，并順次測量出開口的上下前后徑。

1.3.2 食管徑線 以上方左方頂部的最高點(diǎn)作為切線；內(nèi)側(cè)界作為右肺靜脈最外側(cè)的切線；內(nèi)側(cè)界作為右肺靜脈最外處的切線；外側(cè)界作為左肺靜脈最外處的切線；下界作為二尖瓣環(huán)后葉部的切線。對患者食管左心房段長度、食管厚度、食管和左心房后壁間脂肪墊厚度進(jìn)行測量，當(dāng)患者沒有脂肪墊，則將食管壁前緣外形和信號密度的差異進(jìn)行測量。

1.3.3 左心房大小和體積對比 對患者心房前后、左右和上下徑進(jìn)行測量，前后徑選取患者橫截面圖像上的主動(dòng)脈后竇到左心房正后壁的最大距離，同側(cè)肺靜脈口中間的距離則是左右徑，與左右徑相垂直的最大距離則為上下徑。

1.3.4 食管走行分型對比 以患者食管心房后壁段分為I、II 2種類型，同時(shí)又將2種類型區(qū)分為3種亞型，食管和左下肺靜脈的距離低于右下肺靜脈則為I型；食管距上下肺靜脈的距離＜10 mm則為Ia型；食管到左上肺靜脈的距離＞10 mm且距離左下肺靜脈＜10 mm則為Ib型；食管距離左側(cè)上下肺靜脈＞10 mm 則為Ic 型；食管距離左下肺靜脈比距離右下肺靜脈的距離更大則為II型；食管距離左下肺靜脈比右下肺靜脈更大則為IIa型；食管距離右上肺靜脈＞10 mm且距離右下肺靜脈＜10 mm則為IIb型；食管距離右上下肺靜脈＞10 mm則為IIc型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡、各支肺靜脈開口徑線、食管徑線、左心房大小和體積等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較均采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各支肺靜脈開口徑線對比

兩組患者肺靜脈上下徑和肺靜脈前后徑左上開口、左下開口和右上開口差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組肺靜脈上下徑右下開口顯著高于對照組，肺靜脈前后徑右上開口顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者各支肺靜脈開口徑線對比Tab.1 Comparison of diameters of pulmonary vein openings between the two groups（mm,Mean±SD）

2.2 兩組患者食管徑線對比

兩組患者食管跨左心房后壁距離、食管前壁到左心房的最短距離/左心房后壁厚度以及食道厚度差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者食管徑線對比Tab.2 Comparison of esophageal diameter between the two groups（mm,Mean±SD）

2.3 兩組患者左心房大小和體積對比

相比于對照組，實(shí)驗(yàn)組左心房前后徑和左心房體積更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者左心房大小和體積對比Tab.3 Comparison of left atrial size and volume between the two groups（Mean±SD）

2.4 兩組患者食管走行分型結(jié)果

根據(jù)食管走行分型后發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組Ia型39例，Ib型12例，Ic型11例，IIa型5例，IIb型3例，IIc型2例；對照組Ia型13例，Ib型6例，Ic型6例，IIa型3例，IIb型2例，IIc型1例（表4）。

表4 兩組患者食管走行分型結(jié)果Tab.4 Results of esophageal course classification in two groups

3 討論

心房顫動(dòng)可發(fā)生在多種疾病上，包括瓣膜病、高血壓、冠心病等，也可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病等［8］。房顫可引發(fā)心悸、室率增快等情況，同時(shí)也會使血栓的發(fā)生率明顯提高［9-10］。研究認(rèn)為，對于心房顫動(dòng)患者的左心房功能恢復(fù)是關(guān)鍵所在，而肺靜脈在房顫發(fā)病中扮演著重要的環(huán)節(jié)［11］。射頻消融術(shù)時(shí)治療房顫的主要手段，但是術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高，對于患者肺靜脈、左心室的形態(tài)和解剖學(xué)要求極高［12］。國外有研究將左心房及肺靜脈同步食管CTA造影運(yùn)用于房顫射頻消融術(shù)中發(fā)現(xiàn)效果較高，但目前國內(nèi)運(yùn)用仍較少［13］?，F(xiàn)階段對于肺靜脈、左心房解剖學(xué)研究并不多，多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)房顫與肺靜脈的直徑存在明顯的相關(guān)性，肺靜脈開口直徑的增加和患者病灶的不同點(diǎn)位分布相關(guān)［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組肺靜脈上下徑右下開口顯著高于對照組，肺靜脈前后徑右上開口顯著低于對照組。而國外有研究并未發(fā)現(xiàn)肺靜脈上下徑存在差異性［15］，這可能與病例的收集有關(guān)。臨床上對于食管左心房的觀察較少，主要由吞服造影劑以及術(shù)前放置小探針等，但是左心房后壁卻難以被標(biāo)記在3D圖像上，同時(shí)患者處理麻醉和鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，造影劑也存在一定的誤吸概率［16］。本研究顯示，兩組患者食管跨左心房后壁距離、食管前壁到左心房的最短距離/左心房后壁厚度以及食道厚度差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在本研究中，左心房及肺靜脈同步食管CTA造影清晰地表達(dá)出食管各徑線。房顫的持續(xù)發(fā)作，會加劇左心房的擴(kuò)大。有研究認(rèn)為，左心房內(nèi)徑線較高可引發(fā)持續(xù)性房顫［17］。本研究對兩組患者進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)房顫組患者左心房的前后徑和體積均顯著高于非房顫組，這與其研究結(jié)果一致。本研究顯示，Ia和IIa型患者遭受損傷的概率極高，這可能是因?yàn)槠渑c術(shù)中灼燒的雙側(cè)肺靜脈前庭距離較短所以引起，但這兩個(gè)位置是決定手術(shù)質(zhì)量的區(qū)域，尤其是對于那些腔內(nèi)治療的患者［18-20］。通過左心房及肺靜脈同步食管CTA造影有效掌握患者食管走行分型，能夠避免嚴(yán)重的并發(fā)癥。本次研究采用先進(jìn)的CTA造影技術(shù)對患者肺靜脈進(jìn)行檢測，同時(shí)在以往研究的基礎(chǔ)上對食管徑線、左心房以及食管走型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)能夠有效提高手術(shù)安全性。但本次研究可能因?yàn)椴±占囊蛩?，?dǎo)致實(shí)驗(yàn)存在一定的偏差，今后將對此進(jìn)行完善并展開進(jìn)一步研究。

綜上所述，左心房及肺靜脈同步食管CTA造影檢查應(yīng)用于心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中價(jià)值較高，能夠有效指導(dǎo)解剖位置，同時(shí)可以有效觀察到患者肺靜脈和心房的變化情況，使手術(shù)安全性得到提高。