李江華，周偉娜，馬征戈，鄭倩穎，張 博，顧 曄，鄭麗雅

保定市第一中心醫(yī)院超聲科，河北 保定071000

脊柱裂由后神經(jīng)孔閉合失敗所致，可能與孕期葉酸不足、放射性損傷、維生素缺乏等有關(guān)，脊柱裂篩查是孕期檢查中重要的部分［1-3］。目前對(duì)胎兒脊柱裂診斷方法有MRI及彩色多普勒超聲檢查，其中MRI在脊柱裂診斷中具有診斷率高的特點(diǎn)，然而該技術(shù)診斷的費(fèi)用較高，不適合大范圍的篩查；超聲檢查無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)性強(qiáng)，檢查無(wú)輻射，是孕產(chǎn)科中最常見(jiàn)的影像學(xué)設(shè)備［4-5］。有學(xué)者利用彩色多普勒超聲診斷儀篩查出26例脊柱裂胎兒，經(jīng)引產(chǎn)后尸檢證實(shí)，但隨訪發(fā)現(xiàn)有2名脊柱裂產(chǎn)前超聲檢查分別被漏診、誤診，漏、誤診率均為3.57%［6］?？梢?jiàn)，常規(guī)超聲檢查在提示脊柱裂中具有一定的局限性。本文通過(guò)多模式超聲對(duì)脊柱裂進(jìn)行產(chǎn)前篩查，靈活應(yīng)用二維、三維超聲以及時(shí)間空間成像技術(shù)，幫助醫(yī)生更清楚地觀察到胎兒脊柱狀況。本研究還對(duì)所篩查到的脊柱裂病例超聲表現(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)完善的總結(jié)，可為臨床脊柱裂的診斷提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年1月～2020年1月于我院進(jìn)行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查的38 564例孕婦，選擇經(jīng)多模式超聲診斷為胎兒脊柱裂者共19例，孕婦年齡21～41歲，檢查孕周11～36周，孕周根據(jù)孕婦末次月經(jīng)時(shí)間計(jì)算。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部孕婦均在我院實(shí)施產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查；孕周在36周以內(nèi)；孕婦均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神障礙；意外流產(chǎn)；無(wú)法配合產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查。全部孕婦及其家屬均知情同意，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查儀器

檢查儀器為Voluson E8（GE）、UGEO WS80A彩色多普勒超聲診斷儀（三星），經(jīng)腹檢查采用二維凸陣探頭，探頭頻率3.0～5.0 MHz，三維容積探頭頻率4～8 MHz，將儀器設(shè)置為產(chǎn)科模塊與3D/4D模塊。

1.3 檢查方法

所有產(chǎn)前超聲系統(tǒng)檢查均由獲得產(chǎn)前超聲診斷資格證書(shū)的醫(yī)生進(jìn)行，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，采集并存儲(chǔ)胎兒各系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)切面圖。按照頸項(xiàng)透明層篩查規(guī)范，對(duì)孕早期產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查。聲束平面首先從胎兒前額進(jìn)入，經(jīng)其側(cè)腦室對(duì)顱腦進(jìn)行橫切面掃描并采集圖像。采集完畢后，聲束平面再以前額為基點(diǎn)，依次掃描胎兒尾部及前方，獲得小腦水平橫切面。緊接著繼續(xù)從多切面觀察胎兒脊柱，依次獲得脊柱矢狀位切面圖與橫切面圖。期間并注意觀察胎兒顱頂內(nèi)透明層是否消失或過(guò)小。

對(duì)于孕中、晚期孕婦，先后采用二維超聲、三維容積超聲及時(shí)間空間成像技術(shù)進(jìn)行檢查。二維超聲可獲得胎兒脊柱矢狀切面，進(jìn)而觀察其脊柱排列、連續(xù)性、生理彎曲、骶尾部等狀況，再移動(dòng)探頭，獲得胎兒脊柱橫切面、冠狀切面及顱腦切面，觀察胎兒顱腦發(fā)育是否正常，脊柱是否出現(xiàn)脊柱側(cè)彎、脊柱裂等異常。定位異常部位后，切換3D/4D模式，對(duì)異常部位進(jìn)行多時(shí)動(dòng)態(tài)、多方位觀察，同時(shí)利用表面成像模式觀察脊柱發(fā)育情況，骨骼成像模式觀察脊柱排列及椎體完整性。時(shí)間空間成像技術(shù)獲得感興趣節(jié)段脊柱全容積成像，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察3個(gè)正交方向胎兒脊柱結(jié)構(gòu)，使用TUI模式觀察胎兒脊柱多斷面連續(xù)變化、相鄰椎體間位置及結(jié)構(gòu)變化。

1.4 隨訪與驗(yàn)證

首次經(jīng)超聲系統(tǒng)產(chǎn)前篩查診斷為胎兒脊柱畸形孕婦，均在1～2周后回院復(fù)查以確定，終止妊娠者對(duì)胎兒進(jìn)行尸檢，繼續(xù)妊娠者產(chǎn)后給予隨訪最終確診。

2 結(jié)果

2.1 胎兒脊柱裂檢出率統(tǒng)計(jì)

38 564例孕婦中共19例被診斷為胎兒脊柱裂，其中產(chǎn)前系統(tǒng)超聲共檢出18 例，超聲脊柱裂檢出率為0.047%（18/38 564），剩余1例因多次產(chǎn)前檢查胎兒均為臀位，未獲得可用的影像資料而漏診，漏診率為5.26%（1/19）。18例經(jīng)超聲檢查提示胎兒脊柱裂者均自愿終止妊娠，并經(jīng)術(shù)后尸檢證實(shí)。

2.2 脊柱裂類型統(tǒng)計(jì)

19例脊柱裂胎兒中，開(kāi)放性脊柱裂15例，閉合性脊柱裂4例。其中15例開(kāi)放脊柱裂者中合并腦積水者6例，足內(nèi)翻者4例，產(chǎn)前超聲檢查中有腦室擴(kuò)張、顱后窩消失、檸檬頭征、室間隔缺損等影像征象。4例閉合性脊柱裂均合并脊髓圓錐低位，1例同時(shí)合并椎管內(nèi)脂肪瘤。多模式超聲診斷胎兒脊柱裂（圖1）。

圖1 多模式超聲診斷胎兒脊柱裂Fig.1 Diagnosis of fetal spina bifida by multimodal ultrasound.

3 討論

產(chǎn)前胎兒脊柱裂的篩查是優(yōu)生優(yōu)育中重要的部分［7-8］。超聲檢查在診斷脊柱裂中具有較高的敏感度及特異性，同時(shí)無(wú)放射性損傷，安全且可重復(fù)性強(qiáng)，在診斷脊柱裂時(shí)，通常利用探頭從頸椎向骶骨進(jìn)行掃描，通過(guò)某些特殊的征象有效提示脊柱裂［9-10］。

本文中38 564例孕婦中共19例被診斷為胎兒脊柱裂，脊柱裂發(fā)生率為0.047%，其中18例通過(guò)孕期系統(tǒng)超聲檢查確診，孕婦均自愿終止妊娠，并經(jīng)尸檢確診，剩余1例漏診，主要由多次檢查胎兒均為臀位，未獲得可利用的影像資料所導(dǎo)致。超聲在篩查胎兒脊柱裂中的準(zhǔn)確率為94.74%。有學(xué)者運(yùn)用超聲檢查篩查孕11～13+6周胎兒的脊柱裂，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中晚孕期行系統(tǒng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的脊柱裂發(fā)生率為0.052%［11］，這與本研究的結(jié)果相似。此外，發(fā)育正常的胎兒在行超聲檢查時(shí)，其背側(cè)脊柱縱切面掃查可見(jiàn)兩條平行排列的回聲光帶，有椎體與對(duì)應(yīng)的椎弓骨化中心形成，并在骶骨部逐漸匯合［12-13］。脊柱裂分為閉合性與開(kāi)放性，其中開(kāi)放性脊柱裂分為脊膜膨出、脊髓外漏、脊髓脊膜膨出3種類型，其中脊柱裂的超聲表現(xiàn)明顯改變，超聲檢查中胎兒脊柱征象的改變是臨床篩查脊柱裂的主要依據(jù)［14-16］。本研究18例脊柱裂病例中，開(kāi)放性脊柱裂者共15例，在超聲檢查中常見(jiàn)顱后窩消失、檸檬頭征、腦室擴(kuò)張等征象。在進(jìn)行二維超聲檢測(cè)時(shí)，脊柱兩側(cè)連續(xù)的平行排列的回聲光帶于脊柱裂口處斷裂，并可見(jiàn)連續(xù)中段的皮膚或軟組織光帶；當(dāng)脊柱裂合并脊髓脊膜膨突時(shí)，在脊柱裂發(fā)生部位可見(jiàn)大小不等的囊狀物隆起，并與胎體緊密連接。當(dāng)合并脊髓脊膜時(shí)，脊柱裂口處可見(jiàn)囊性包塊，與正常脊柱連續(xù)斷裂，骨連接中斷，脊柱裂處棘突缺失，椎管呈“V”或“U”字形向左右裂開(kāi)等表現(xiàn)；此外，脊柱裂伴腦積水胎兒腦室在超聲檢查中可見(jiàn)液性暗區(qū)及不同程度的增寬［17-19］。

閉合性脊柱裂無(wú)背部膨出包塊與典型顱內(nèi)繼發(fā)聲像改變，較開(kāi)放性脊柱裂而言較易被漏診［20-21］。本研究中19例脊柱裂胎兒中有4例為閉合性。閉合性脊柱裂均合并脊髓圓錐低位。孕中晚期胎兒超聲脊髓圓錐表現(xiàn)是篩查閉合性脊柱裂的重要依據(jù)，如若發(fā)現(xiàn)脊髓圓錐位置低于腎盂水平，需進(jìn)一步聯(lián)合三維超聲骨骼模式與VCI等模式，仔細(xì)觀察胎兒腰骶尾部是否同時(shí)存在椎骨缺損，皮膚及皮下組織不完整等改變［22-23］。有研究采用多模式超聲成像技術(shù)分析產(chǎn)前系統(tǒng)篩查孕婦51 896例的脊柱裂情況［24］，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其在篩查胎兒脊柱裂中的準(zhǔn)確率達(dá)到100%，要高于本研究的94.74%。這可能是因?yàn)樗x擇的研究對(duì)象的體質(zhì)量指數(shù)、胎齡、胎兒位置和雙頂徑存在一定的差異造成［25］。

超聲檢查受到羊水量、胎位等因素的影響，依舊存在一定的局限性，但本文研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合三維超聲的表面模式、骨骼模式及時(shí)間空間技術(shù)等多模式超聲，可有效減少以上因素對(duì)成像的干預(yù)，進(jìn)而獲得實(shí)時(shí)連續(xù)的顯像。另外，多模式超聲采集并處理圖像的難度較高，對(duì)操作者的技術(shù)要求也較高。綜上所述，多模式超聲檢查具有安全、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，能有效篩查胎兒脊柱裂。