趙鳳珠，曹迪，辛春輝

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150000；2.齊齊哈爾市第一醫(yī)院康復(fù)科，黑龍江哈爾濱 150020）

吞咽障礙是腦卒中患者十分常見的并發(fā)癥，具有較高的發(fā)病率[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示：30%～78%的腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的吞咽功能障礙，且大部分患者吞咽障礙持續(xù)時間較長，不利于受損神經(jīng)功能的恢復(fù)[2]。常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練療程長、見效慢，需要患者具有較高的配合度及依從性，雖然可以在一定程度上改善患者的吞咽障礙，但整體療效欠佳。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是近年來興起的一種無痛、安全的無創(chuàng)刺激技術(shù)，可調(diào)節(jié)腦皮質(zhì)興奮性，幫助大腦吞咽皮質(zhì)功能重建，促進吞咽功能恢復(fù)[3-4]。吞咽造影測量咽腔壓是目前臨床評估吞咽功能的金標(biāo)準(zhǔn)，可同步記錄吞咽時咽腔壓力的變化[5]。該文選取該院2019年1月—2021年1月收治的80例腦卒中后吞咽障礙患者，分組予以不同治療，旨在探討rTMS治療腦卒中后吞咽障礙患者的臨床療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象，根據(jù)治療方法的不同分為兩組。研究組（40例）：男性25例、女性15例；年齡46～80歲，平均（63.62±5.34）歲；病程1～7周，平均（4.52±1.39）周；病變性質(zhì)：腦出血16例、腦梗死24例；病變部位：枕葉5例、腦干7例、小腦6例、顳葉8例、額葉8例、基底節(jié)區(qū)6例；體重48～96 kg，平均（71.62±5.07）kg。對照組（40例）：男性23例、女性17例；年齡48～79歲，平均（63.67±5.31）歲；病程2～6周，平均（4.55±1.34）周；病變性質(zhì)：腦出血15例、腦梗死25例；病變部位：枕葉6例、腦干8例、小腦6例、顳葉7例、額葉6例、基底節(jié)區(qū)7例；體重48～96 kg，平均（71.69±5.01）kg。兩組一般資料比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已得到醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實踐指南（2019）》[6]中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)MRI、CT等檢查確診；均符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）第一部分評估篇》[7]中的吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）均為首次發(fā)病。（3）年齡在40～80周歲。（4）處于疾病恢復(fù)期。（5）性別不限。（6）血壓、心率等生命體征平穩(wěn)。（7）患者家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并帕金森、智力低下、癡呆者。（2）合并惡性腫瘤者。（3）處于妊娠期、哺乳期的女性。（4）治療部位存在植入性電子裝置或其他金屬異物者。（5）治療前1周接受過鎮(zhèn)靜治療者。（6）中途退出此項研究者。（7）合并免疫、血液系統(tǒng)疾病者。（8）口腔面部畸形或頭頸部結(jié)構(gòu)性病變者。（9）重癥肌無力者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練。（1）心理康復(fù)：醫(yī)生根據(jù)患者文化程度、病情嚴(yán)重程度、經(jīng)濟狀況等進行一對一的心理疏導(dǎo)，多向患者介紹既往治療成功的案例，鼓勵患者家屬予以患者足夠的支持與關(guān)愛，幫助患者樹立和增強治療的信心、意志。（2）發(fā)音訓(xùn)練：指導(dǎo)患者完成吹蠟燭、吹口哨等動作，一般在午睡、晨起后展開訓(xùn)練，訓(xùn)練喉、腭、舌體、舌尖、唇、下頜等，通過張口、閉口動作鍛煉患者的口唇肌肉功能，每次訓(xùn)練15 min，每日3次。（3）舌部運動：指導(dǎo)患者進行張口、伸舌頭、舌尖舔上下唇等訓(xùn)練，每次訓(xùn)練5～10 min，每日3次。對于不能完成舌部運動的患者，應(yīng)在醫(yī)生的幫助下采用壓舌板按摩。（4）吞咽動作鍛煉：以棉簽冰凍蘸水后輕輕刺激患者舌根等部位，同時指導(dǎo)患者進行空吞咽訓(xùn)練，每次30 min，每日訓(xùn)練3次。完成進食后進行多次空吞咽訓(xùn)練，確保咽下全部食物，再進食，每次進食之后飲用溫開水1～2 mL，不斷地刺激吞咽反射。（5）進食訓(xùn)練：確?；颊咴谛那橛鋹?、精神放松的狀態(tài)下進食，選用的勺子以長手柄為主，且勺子大小、表淺適宜、邊緣厚鈍，以不易松散、黏性適當(dāng)、密度均勻的食物為主，防止出現(xiàn)嗆咳，遵循循序漸進的進食原則。連續(xù)治療3周。

研究組在對照組基礎(chǔ)上采用rTMS治療。使用磁場治療儀[型號：YRD CCY-I，武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司鄂食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009第2211249號]，將其正電極置于頸后第7頸椎上方，負(fù)電極置于喉部，刺激部位為健側(cè)吞咽皮層，刺激頻率是10 Hz，刺激2 s后，間歇18 s，每日刺激脈沖1200個，采用“8”字型線圈，每次30 min，每日1次，每周治療6次，連續(xù)治療3周。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組均在治療3周后評價臨床療效。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：吞咽障礙徹底消失，洼田飲水試驗是1級為治愈；吞咽障礙好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗改善1級為有效；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效[8]?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

（2）咽腔測壓：采用固態(tài)高分辨率胃腸動力學(xué)檢查系統(tǒng)[美國Sierra Scientific Instruments公司，型號：ManoScan360TM，京藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2260591號]，校準(zhǔn)壓力與溫度，壓力在0～300 mmHg，溫度在37～38℃，將清潔套膜套在測壓管上，涂抹人體潤滑劑，協(xié)助患者采取側(cè)臥位，通過鼻腔將測壓管插入，采用胃腸透視X線機[日本東芝公司，DBA300型，粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2006第2300573號]確定測壓管達(dá)到患者上食管括約肌時，即可停止插入，將測壓管固定在鼻孔部位，告知患者平靜呼吸5 min后，予以60 mL硫酸鋇混懸液3 mL，一次性吞咽完，如果未能一次性吞咽完，則在完成吞咽動作10 s后，主動將殘留的對比劑食團經(jīng)咳嗽清除，重復(fù)檢查3次，測量下咽部、舌根部壓力峰值、壓力上升速率、壓力持續(xù)時間。

（3）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分：包括視野、意識情況、凝視功能、肢體功能，總分42分，得分與神經(jīng)功能受損程度呈正相關(guān)[9]。

（4）吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（swallowing quality of life，SWAL-QOL）評分：包括進食時間、癥狀頻率、食欲等11個維度，包括44個條目，每個條目以1～5級評分法評定，總分為44～220分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[10]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料（咽腔測壓、NIHSS評分、SWAL-QOL評分）以（±s）表示，組內(nèi)對比采用配對樣本t檢驗，組間對比采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料（臨床療效）以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較

研究組臨床治療總有效率為95.00%，高于對照組的72.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 臨床療效比較[n（%）]

2.2 咽腔測壓比較

治療前，兩組吞咽時下咽部、舌根部的壓力峰值、壓力上升速率、壓力持續(xù)時間比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后吞咽時下咽部、舌根部的壓力峰值、壓力上升速率均高于對照組，下咽部、舌根部的壓力持續(xù)時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 咽腔測壓比較（±s）

表2 咽腔測壓比較（±s）

注：與對照組治療后比較，a P＜0.05

組別時間下咽部壓力峰值（mmHg）壓力上升速率（mmHg/s）壓力持續(xù)時間（ms）舌根部壓力峰值（mmHg）壓力上升速率（mmHg/s）壓力持續(xù)時間（ms）研究組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后治療前治療后35.62±2.05 165.26±15.62a 35.82±2.11 92.26±6.85 83.26±12.60 856.62±68.26a 83.31±12.59 285.16±15.05 825.26±27.64 425.26±15.06a 829.31±26.09 628.62±18.34 48.26±3.82 145.26±15.61a 48.33±3.79 138.26±10.05 132.25±15.06 458.26±38.62a 133.31±14.05 295.20±24.06 928.26±45.62 528.26±41.64a 926.66±44.08 805.26±34.05

2.3 NIHSS評分比較

治療前，兩組的NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的NIHSS評分均低于各組治療前，且研究組的NIHSS評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 NIHSS評分比較[（±s），分]

表3 NIHSS評分比較[（±s），分]

組別治療前治療后t值 P值研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值16.82±3.62 16.79±3.59 8.64±1.05 13.82±2.07 13.726 4.533 0.000 0.000 0.037 0.970 14.115 0.000

2.4 SWAL-QOL評分比較

治療前，兩組的SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的SWAL-QOL評分均高于各組治療前，且研究組的SWAL-QOL評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 SWAL-QOL評分比較[（±s），分]

表4 SWAL-QOL評分比較[（±s），分]

組別治療前治療后t值 P值研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值105.26±15.34 106.33±15.29 151.62±19.11 128.06±13.08 11.965 6.830 0.000 0.000 0.312 0.756 6.434 0.000

3 討 論

吞咽障礙是指吞咽任何液體或固體食物均存在困難，具體表現(xiàn)為慢食、食物窒息、水窒息等，是腦卒中患者十分常見的一種并發(fā)癥[11]。據(jù)調(diào)查顯示：目前，我國腦卒中吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)30%～65%[12]。腦卒中吞咽障礙如果治療不及時或方法不當(dāng)，會增加氣道阻塞、支氣管痙攣、脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、死亡等癥狀發(fā)生，威脅到患者生命安全[13]。因此，尋求一種方便、安全、有效、及時的治療方案，改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能，促進受損神經(jīng)功能恢復(fù)，對于降低患者死亡率具有重要意義。

常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練由于治療時間較長、對患者配合度及依從性要求較高，往往不能取得理想的康復(fù)治療效果。rTMS是近年來興起的一種安全可靠、無創(chuàng)傷、非侵入性、非系統(tǒng)性的神經(jīng)調(diào)節(jié)方法，目前已在癲癇、抑郁癥、帕金森、老年癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中取得了顯著效果[14]。該研究結(jié)果顯示：研究組臨床治療總有效率為95.00%，高于對照組的72.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明rTMS在改善吞咽功能方面取得了顯著成效。分析原因如下：rTMS將磁脈沖高度聚集在受損的腦組織部位，對該部位的神經(jīng)細(xì)胞進行持續(xù)性刺激，影響腦內(nèi)組織電活動及代謝過程，對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生作用，提高皮質(zhì)興奮性，有效改善或緩解相關(guān)臨床癥狀，同時可強化與吞咽功能相關(guān)的肌群肌力，起到增強吞咽功能的作用[15]。

另外，該研究結(jié)果顯示：研究組治療后吞咽時下咽部、舌根部的壓力峰值、壓力上升速率均高于對照組，下咽部、舌根部的壓力持續(xù)時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明rTMS可有效調(diào)節(jié)、改善吞咽時的咽腔壓參數(shù)。分析其原因為：rTMS以一定強度及預(yù)定的刺激程序?qū)颊哐什考∪膺M行刺激，抑制患者腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，促使肌肉模擬正常的自主運動或誘導(dǎo)肌肉運動，改善構(gòu)音器官及吞咽器官的血液循環(huán)，恢復(fù)或重建吞咽反射弧，最終達(dá)到恢復(fù)、改善患者咽腔部肌肉群體的功能，從而緩解吞咽障礙癥狀，調(diào)節(jié)吞咽時下咽部、舌根部的壓力峰值、壓力上升速率、壓力持續(xù)時間等咽腔壓參數(shù)。該研究結(jié)果顯示：研究組治療后NIHSS評分低于對照組，SWAL-QOL評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明rTMS可以減輕神經(jīng)功能受損程度，提升生活質(zhì)量。分析原因如下：rTMS形成的持續(xù)電刺激在髓質(zhì)損傷側(cè)剩余的皮質(zhì)中心、運動神經(jīng)元之間建立新的神經(jīng)連接，緩解神經(jīng)元麻痹癥狀，增強吞咽肌的肌力，避免肌肉萎縮，促進神經(jīng)突觸重塑及受損神經(jīng)功能恢復(fù)，幫助患者及早恢復(fù)正常的飲食、生活、工作等，與常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練比較，rTMS在短時間內(nèi)顯著地提升了患者的生活質(zhì)量。rTMS治療療程短、刺激強度低，患者易于接受，但在rTMS治療期間，偶有患者會出現(xiàn)聽力障礙、頭部不適、耳鳴等癥狀，治療停止后即可自行恢復(fù)。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙患者采用rTMS治療，可有效改善患者的吞咽功能及吞咽時咽腔壓參數(shù)，促進其受損神經(jīng)功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，改善其預(yù)后，臨床應(yīng)用價值較高。