撫順市第二醫(yī)院第二神經內科(遼寧 撫順 113001)

宋楊君*

自發(fā)性腦出血是指非外傷引起的成人顱內大、小動脈、靜脈和毛細血管自發(fā)性破裂所致的腦實質內出血[1]。早期血腫擴張是導致自發(fā)性腦出血患者預后不良的原因之一，其機制至今尚未明確。通過預測早期血腫擴張的影像學特征，可為臨床上診治腦出血提供可靠的依據(jù)[2]。CT腦血管成像(CTA)點征在預測早期血腫擴張上具有一定的臨床價值，但是該檢查費用較高，對操作者要求較高，且不適用于造影劑過敏和腎功能不全者，所以在預測早期血腫擴張上存在一定局限性[3-4]。CT平掃費用低，操作簡便，無需造影劑，彌補了CTA的不足。既往有文獻顯示CT平掃“混合征”和“黑洞征”均可獨立預測早期血腫擴大，其特異度高達95%，但敏感性較差。也有研究認為，在預測自發(fā)性腦出血患者早期血管擴張時，可結合其他征象共同探討[5]。故本研究就CT平掃影像學征象預測自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴張的臨床價值進行了分析，旨在提高臨床診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年4月至2019年10月收治且經頭顱CT確診的72例自發(fā)性腦出血患者作為研究對象。其中男性46例，女性26例，年齡38~89歲，平均年齡(59.86±11.75)歲。血腫部位：腦葉14例，基底核區(qū)52例，丘腦6例。根據(jù)血腫的演變，分為早期血腫擴張組(29例)和血腫未擴張組(43例)。

納入標準：所有患者均接受CT平掃檢查，并在本院進行手術；臨床資料完整；未合并其他臟器嚴重疾??；所有患者均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：妊娠期或哺乳期孕婦；凝血功能差者；合并神經功能、認知功能障礙者；合并嚴重心肺腎功能障礙者；研究中途退出者。

1.2 方法檢查儀器：德國西門子128排CT機。入院后進行常規(guī)平掃，24h內復查CT平掃。取仰臥位，頭先進，掃描基線為聽眥線。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流190mA，掃描層厚為4.8mm。掃描完成后利用CT后處理工作站對患者掃描圖像進行冠狀位、矢狀位圖像重建。將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，由診斷醫(yī)師針對掃描圖像進行閱片和分析診斷。

1.3 觀察指標CT掃描圖像由2名經驗豐富的放射科診斷組醫(yī)師采用雙盲法進行閱片，獲取一致意見為最終診斷結果。重點觀察血腫部位、大小、形態(tài)及密度等影像學征象。分析影響自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴張的因素；比較不同CT征象預測早期血腫擴張的效能。

1.4 統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(±s)描述；計數(shù)資料通過率或構成比表示，并采用χ2檢驗；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴張影響因素的單因素分析結果顯示，血腫擴張組患者性別、年齡、初始血腫體積、血腫部位及是否破入腦室與血腫未擴張組比較無明顯差異(P>0.05)。兩組CT平掃征象比較差異顯著，其中血腫擴張組患者CT平掃出現(xiàn)“島征”、“黑洞征”及“混合征”幾率顯著高于血腫未擴張組(P<0.05)，見表1。

表1 自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴張影響因素的單因素分析[n(%)]

2.2 自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴張影響因素的多因素分析經Logistic回歸分析，“島征”、“黑洞征”及“混合征”均為自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴張的獨立預測因素，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴張影響因素的多因素分析

2.3 CT平掃征象對早期血腫擴張的預測價值“島征”判斷早期血腫擴張的敏感性、特異性分別為66.67%、75.00%?！盎旌险鳌迸袛嘣缙谘[擴張的敏感性、特異性分別為78.13%、67.50%。“黑洞征”判斷早期血腫擴張的敏感性、特異性分別為65.62%、79.07%。三種征象聯(lián)合判斷早期血腫擴張的敏感性、特異性分別為90.91%、82.14%，明顯高于單一“島征”與“混合征”，見表3。

表3 CT平掃征象對早期血腫擴張的預測價值[n(%)]

2.4 圖像分析典型病例分析結果見圖1~圖3。

圖1 CT示右側基底節(jié)區(qū)見團片狀高密度影，邊界清楚，密度均勻，大小約53mm×25mm，CT值約66HU。圖2 周圍見環(huán)形低密度影。圖3 右側側腦室受壓變窄，右側腦溝較對側變淺。

3 討 論

自發(fā)性腦出血指非損傷性腦實質內出血。既往文獻顯示，自發(fā)性腦出血患者初次出血后仍有繼續(xù)出血危險，被稱為血腫擴張，多數(shù)血腫擴張發(fā)生在病后24h內[6]。出血后血腫擴張與患者神經癥狀加重密切相關，嚴重影響患者的預后。近年來，隨著影像學技術的發(fā)展和普及，人們發(fā)現(xiàn)腦出血后血腫擴張是一種常見現(xiàn)象。賈維等[7]的研究顯示，早期血腫在CT平掃上的特異性征象與其擴張風險、預后及病死率有一定關系。但是有關CT平掃征象評估早期血腫擴張的文獻不多見。

本研究選取了早期血腫擴張的CT平掃征象進行分析。通過分析單一的“島征”、“黑洞征”、“混合征”及具有上述三種征象的影像學特征，結果顯示，“島征”、“黑洞征”及“混合征”均是導致自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴張的獨立因素(P<0.05)。本研究分析單一CT征象中，“島征”與“黑洞征”判斷早期血腫擴張的特異性較混合征高，但敏感性較“混合征”低。而聯(lián)合上述三種CT平掃征象評估早期血腫擴張的敏感性及特異性可高達90.91%和82.14%，與單一的CT征象比較，診斷效能顯著提高。因此，本研究認為，在動態(tài)觀察自發(fā)性腦出血過程中，同時應用“島征”、“黑洞征”及“混合征”評估血腫，這對早期血腫擴張的預測能力具有重要作用。

島征反映了一種特殊類型的血腫，其特征主要反映出血腫周圍的多灶性小出血[8]。目前關于“島征”的確切原因尚不清楚，認為可能由破裂的血管出血引起，當該血腫在不斷擴大時，可能導致鄰近的小動脈損害，從而引起血腫周圍出現(xiàn)海島樣不規(guī)則小血腫[9-10]?！皪u征”的提出為血腫擴大的機制提出新的假設，同時也為腦出血患者的下一步“靶向”個體化診治提供了參考[11]。黑洞征是一種基于CT平掃，且能預測早期血腫擴張的影像學指標。該征象很好地彌補了血腫密度不均的概念模糊的不足，且對CT值差值是一項嚴格的不均一程度的判斷標準，更加可靠和客觀[12]。血腫的CT密度與其內物質和血紅蛋白水平的關系密切。新鮮的液態(tài)出現(xiàn)CT平掃呈低密度，血液凝固后呈高密度，因此“黑洞征”實際上屬于血腫的一種中間狀態(tài)，這與CT血管成像點狀的機制相同[13-14]?！盎旌险鳌毖[內的高密度和低密度區(qū)，該區(qū)域CT差值不超過18HU，這一影像學指標的設定，進一步量化血腫密度差異，在鑒別早期密度不均勻的血腫擴張中具有重要價值。血腫在CT上的密度由CT值決定，而CT值主要取決于血腫出血時間及紅細胞比容，出血時間與X線衰減呈正比，時間越長，血腫對X線的衰減增大，表現(xiàn)為高密度[15]。因此，血腫內的低密度灶，多考慮為短時間內出血。

綜上所述，“島征”、“黑洞征”及“混合征”可有效預測自發(fā)性腦出血早期血腫擴張，但三種CT平掃征象聯(lián)合預測的臨床價值更高。