1.南京大學醫(yī)學院附屬鹽城第一醫(yī)院(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院)CT室(江蘇 鹽城 224000)

2.江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院影像科(江蘇 鹽城 224008)

陳素月1 陳 飛2 于 蕾1滕 越1 盧定友1 陳 望1,*

腦卒中是我國居民致死致殘的最常見病因之一[1]，其中急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)占全部腦卒中的70%左右，嚴重損害了患者的生命健康[2-3]。AIS具有的時間敏感性，快速的診斷和治療是挽救患者神經(jīng)功能的重要保障。CT平掃、CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTP)和CT血管成像的一站式多模態(tài)檢查，是快速診斷AIS、評估側支循環(huán)及缺血半暗帶的有效方法，因檢查時間短、獲得信息多而成為急診卒中綠色通道的首選檢查方案[4-5]。研究表明，AIS患者側支循環(huán)與梗死核心和缺血半暗帶的大小及臨床預后均存在顯著關聯(lián)[6-8]。低灌注強度比值(hypoperfusion intensity ratio，HIR)是基于CTP殘余功能達峰時間(time to max，Tmax)提出的用于評估低灌注嚴重程度的指標，是嚴重低灌注(Tmax>10s)體積與低灌注(Tmax>6s)體積之比[9]。HIR已被證實與側支循環(huán)分級顯著相關，對大腦中動脈閉塞導致的AIS患者血管內取栓(endovascular thrombectomy，EVT)篩選具有一定的價值[10-11]。然而，目前國內尚未見HIR對AIS預后評估的相關研究，本文在此基礎上旨在探討AIS患者在CT一站式掃描中CT灌注參數(shù)及HIR對臨床預后的預判價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2020年12月間于鹽城市第一人民醫(yī)院急診卒中綠色通道入院診治的78例(男45例，女33例)未行EVT術的AIS患者臨床及CT影像資料?；颊吣挲g43~85歲，平均年齡(63±10)歲。收集患者年齡、性別、發(fā)病至CT檢查時間以及是否為優(yōu)勢半球梗死，是否存在抽煙、酗酒、高血壓、糖尿病、高血脂、房顫病史等臨床資料?；颊哳A后采用隨訪第90天改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)評分進行量化分析，分為預后良好(0~2分)組49例(男29例，女20例)和預后不良(3~5分)組29例(男16例，女13例)。預后良好組年齡43~82歲，平均年齡(62±10)歲，預后不良組年齡48~85歲，平均年齡(64±10)歲。本研究為回顧性研究，符合《赫爾辛基宣言》要求，患者接受CT一站式掃描對比劑注入前，患者或授權家屬均簽署知情同意書。

納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的AIS診斷標準[3]；發(fā)病至CT檢查時間6~24h，病灶位于幕上大腦半球，最大層面直徑>1.0cm[12]；臨床資料完整且未行EVT術；檢查配合良好，CT影像資料無偽影。排除標準：CT平掃發(fā)現(xiàn)合并腦出血、血管畸形、腫瘤等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；伴有嚴重心肺功能障礙或肝腎功能障礙；嚴重貧血或伴有其他血液系統(tǒng)疾病。

1.2 CT掃描方法所有患者采用西門子第三代雙源CT成像系統(tǒng)(SOMATOM Force)進行腦卒中CT一站式掃描?；颊呷⊙雠P位，首先行頭顱CT平掃排除顱內出血，隨后行頭顱CTP檢查，掃描范圍覆蓋全腦。CTP檢查使用容積成像模式，檢查基線與平掃保持一致，在0.7mm準直和z軸覆蓋范圍100mm下獲得全腦CTP圖像，管電壓70kV，管電流200mAs。采用高壓注射器以5~6mL/s的流速注射50mL碘克沙醇，延遲4s后開始掃描，隨后以同樣流速注射50mL生理鹽水進行沖洗。重組厚度1mm，共采集30期容積數(shù)據(jù)，檢查時間45s。

1.3 圖像處理與分析CTP原始圖像數(shù)據(jù)傳輸至西門子Sygno via后處理工作站，采用neuro-perfusion模式對灌注圖像進行后處理，首先進行運動校正并自動去骨，然而在設定大腦前動脈為輸入動脈，上矢狀竇為輸出靜脈情況下獲得全腦腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、平均通過時間(mean transit time，MTT)和Tmax參數(shù)圖。定義CBF<30%的區(qū)域為梗死核心(infarction core，IC)區(qū)，Tmax>6s的區(qū)域為低灌注區(qū)，Tmax>10s的區(qū)域為嚴重低灌注區(qū)，軟件自動計算各區(qū)域體積。HIR定義為嚴重低灌注區(qū)體積與低灌注區(qū)體積之比。以低灌注區(qū)和正常對側腦組織為感興趣區(qū)，計算患者低灌注區(qū)的相對CBF(relative CBF，rCBF)、相對CBV(relative CBV，rCBV)、相對MTT(relative MTT，rMTT)和相對Tmax(relative Tmax， rTmax)值。分析兩組患者臨床資料、IC體積、低灌注區(qū)灌注參數(shù)及HIR的差異，分析患者預后的影響因素以及這些影響因素與第90天mRS評分的相關性。

1.4 統(tǒng)計學分析統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0軟件。對連續(xù)變量進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)(第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù))表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。分類變量采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二元Logistic回歸分析預后的獨立影響因素。以ROC曲線評價獨立影響因素對不用預后的區(qū)分能力。以患者IC體積為控制變量對HIR與預后進行偏相關分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 預后良好和預后不良兩組患者臨床資料及CT指標比較典型AIS病例CT一站式多模態(tài)檢查圖像，見圖1。預后良好和預后不良兩組間年齡、性別構成比、發(fā)病至CT檢查時間，吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂及優(yōu)勢半球梗死比例均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。預后不良組房顫比例、IC體積均明顯高于預后良好組(P<0.05)。預后良好組HIR及低灌注區(qū)rTmax值低于預后不良組，而低灌注區(qū)rCBF和低灌注區(qū)rCBV高于預后不良組(P<0.001)。低灌注區(qū)rMTT在不同預后兩組間未見統(tǒng)計學差異。詳見表1。

圖1 患者男，77歲，急診卒中綠色通道入院，發(fā)病至CT檢查9h，診斷為右側大腦半球多發(fā)急性缺血性腦卒中。圖1A為CT平掃，顯示右側大腦半球多發(fā)片狀低密度影；圖1B、圖1C中紅色部分為梗死核心區(qū)，黃色(包含紅色)部分分別為殘余功能達峰時間(Tmax)>6s的低灌注區(qū)和Tmax>12s的嚴重低灌注區(qū)；圖1D為CT血管造影顯示右側大腦中動脈M1段閉塞；圖1E、1F、1H、1H分別為CT灌注成像(CTP)的腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)和Tmax參數(shù)圖。

表1 預后良好和預后不良兩組患者臨床資料及CT指標比較

2.2 患者預后影響因素的分析表1 中單因素分析結果顯示，房顫、IC體積、HIR、低灌注區(qū)rCBF、低灌注區(qū)rCBV和低灌注區(qū)rTmax為患者預后的可能影響因素，納入多因素回歸分析，結果見表2。以P<0.1為標準篩選患者預后的可能獨立影響因素，納入二項Logistic回歸分析，結果顯示回歸模型R2=0.898，IC體積(OR=1.19，P=0.028)和HIR(OR=1.54，P=0.004)是預后的獨立影響因素，見表3。

表2 患者預后可能影響因素的多因素分析

表3 患者預后獨立影響因素的二元Logistic回歸分析

2.3 獨立影響因素對不同預后的區(qū)分能力以及與患者預后的相關性HIR和IC體積兩個獨立影響因素聯(lián)合區(qū)分預后良好和預后不良的ROC曲線，見圖2，曲線下面積為0.992，敏感性為93.1%，特異性為98.0%。以IC體積為控制變量，HIR與患者第90天mRS評分呈明顯正相關(r=0.929，P<0.001)，見圖3。

圖2 低灌注強度比值(HIR)和梗死核心(IC)體積聯(lián)合對不同預后組區(qū)分的ROC曲線分析。圖3 控制梗死核心(IC)體積后低灌注強度比值(HIR)與患者預后(3月末mRS評分)相關性分析散點圖。

3 討 論

AIS患者預后影響因素眾多，包括患者自身疾病史、病灶大小、發(fā)病至治療時間以及側支循環(huán)條件等。隨著國內醫(yī)療單位對腦卒中的重視及“卒中中心”的建立，針對腦卒中患者的急診綠色通道開放，并配備了完善的腦卒中CT一站式掃描，對患者血流狀態(tài)評估具有極其重要的價值，借助CTP的參數(shù)圖和CT血管成像可快速判斷IC體積、缺血半暗帶、血管狹窄程度及側支循環(huán)狀態(tài)等重要信息。HIR是在Tmax參數(shù)基礎上提出的量化腦組織嚴重低灌注體積占低灌注體積比例的指標，側面反應患者在治療前側支循環(huán)及可挽救腦組織缺血半暗帶情況[10-11,13]。因此，本研究旨在探討HIR是否對AIS患者預后具有一定的預判價值，從而能在臨床工作中為患者治療方案的選擇提供參考。

本研究通過隨訪第90天mRS評分將AIS患者分為預后良好和預后不良兩組。CTP結果關系顯示，在低灌注區(qū)灌注參數(shù)中僅rMTT在兩組間無統(tǒng)計學差異。前人多項研究表明rMTT在急性腦梗死不同側支循環(huán)或不同預后的研究中均不存在統(tǒng)計學差異，與本研究結論相符[9,14]。預后良好組HIR及低灌注區(qū)rTmax值低于預后不良組，而低灌注區(qū)rCBF和低灌注區(qū)rCBV則相反。由此可見，HIR及其他低灌注區(qū)灌注參數(shù)是本研究AIS病例預后的可能影響因素。另外，研究統(tǒng)計了兩組患者與AIS密切相關的病史資料，最終僅房顫比例在預后不良組更高，并且預后不良組IC體積明顯大于預后良好組，由此可見，房顫、IC體積亦為AIS患者預后的可能影響因素。因此，準確地評價HIR或灌注參數(shù)預判AIS患者預后的價值需要對多個可能影響因素進行多因素分析。

以AIS患者預后為因變量，可能影響因素為自變量進行多因素分析，以P<0.01為篩選標準，僅HIR和IC體積為患者預后的可能獨立影響因素。進一步通過二元Logistic回歸分析對HIR和IC體積影響預后的程度進行了分析，結果證實了HIR和IC體積為AIS患者預后的獨立影響因素。HIR和IC體積的OR值分別為1.54和1.19，具體可解釋為HIR每增加1%，AIS患者為預后不良的可能性增加0.54倍；IC體積每增加1mL，AIS患者為預后不良的可能性增加0.19倍。HIR和IC體積兩個預后獨立影響因素聯(lián)合區(qū)分預后良好和預后不良的敏感性和特異性高達93.1%和98.0%，具有非常好的鑒別效能。為進一步探討HIR與預后的相關性，消除IC體積的干擾，將IC體積作為控制變量，發(fā)現(xiàn)HIR與患者第90天mRS評分呈明顯正相關，偏相關系數(shù)為0.929?？梢娫诳刂艻C體積這個獨立影響因素后，HIR越高則預后越差。

綜上所述，雖然低灌注區(qū)灌注參數(shù)在不同預后AIS患者組間存在差異，但并不能作為患者預后評估的指標。HIR是AIS患者預后的獨立影響因素，并與患者預后呈明顯相關，在AIS患者入院早期對預后的預判中具有重要價值。