任麗萍 陳新華

摘要：目的 探討醫(yī)聯(lián)體護(hù)理同質(zhì)化管理應(yīng)用于社區(qū)慢性病糖尿病患者中的實(shí)施效果。方法 將本轄區(qū)內(nèi)符合入組條件的100例糖尿病患者，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組行常規(guī)社區(qū)護(hù)理管理，觀察組采用醫(yī)聯(lián)體護(hù)理同質(zhì)化管理模式。干預(yù)1年后，比較兩組患者治療依從性、相關(guān)代謝指標(biāo)變化及糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 與干預(yù)前比較，觀察組治療依從性提高程度優(yōu)于對(duì)照組，空腹血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇等代謝指標(biāo)及糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率則明顯低于對(duì)照組。結(jié)論 實(shí)施醫(yī)聯(lián)體護(hù)理同質(zhì)化管理，有效提高了社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理水平，增強(qiáng)了社區(qū)慢性病管理能力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化;社區(qū)糖尿病;護(hù)理管理

【中圖分類號(hào)】R47 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）10--01

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為當(dāng)前國(guó)家衛(wèi)生改革高度關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)[1]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為醫(yī)聯(lián)體的重要組成部分，肩負(fù)著與慢性病包括糖尿病患者主動(dòng)聯(lián)系，保證健康管理連續(xù)性的重要職責(zé)[2]。隨著現(xiàn)代社會(huì)人口老齡化及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)糖尿病發(fā)病率逐年增長(zhǎng)[3]。治療不及時(shí)或不規(guī)范出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其壽命和生活質(zhì)量。因此，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，建立慢性病規(guī)范化、同質(zhì)化護(hù)理管理對(duì)于降低糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。本社區(qū)在醫(yī)聯(lián)體模式下，對(duì)糖尿病患者實(shí)施護(hù)理同質(zhì)化管理，旨在探討糖尿病等慢性病的最佳治療和管理方案，報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究選取2018年6月本社區(qū)轄區(qū)內(nèi)100例糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～75歲;③理解、溝通能力正常，能獨(dú)立或幫助下完成問卷調(diào)查;④自愿參加本項(xiàng)研究。排除生活完全不能自理及從事相關(guān)醫(yī)療職業(yè)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例，均充分告知并簽署知情同意書。2組間性別、年齡、文化水平和降糖藥物使用情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

項(xiàng)目實(shí)施前，社區(qū)護(hù)士為入組患者制定健康管理檔案，收集患者相關(guān)信息，錄入一般資料、既往病史及住院診療資料，采集患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂四項(xiàng)等各項(xiàng)代謝指標(biāo)，以獲得基線調(diào)查資料。進(jìn)行個(gè)案訪談和問卷調(diào)查，了解患者治療依從性。

1.2.1 對(duì)照組

給予一般社區(qū)慢性病常規(guī)護(hù)理管理。社區(qū)每月舉辦健康講座，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康宣傳教育普及，內(nèi)容包括糖尿病的飲食種類、運(yùn)動(dòng)方法、血糖監(jiān)測(cè)方法、用藥注意事項(xiàng)、低血糖預(yù)防及緊急處理措施等。每季度安排門診隨訪1次，為患者提供1次免費(fèi)空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂和血壓的檢測(cè)。了解患者的疾病狀況和日常生活方式[4]，制定短期目標(biāo)和改進(jìn)措施，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間并評(píng)價(jià)進(jìn)展。根據(jù)血糖控制水平及各項(xiàng)檢查指標(biāo)對(duì)患者實(shí)施藥物調(diào)整，或建議上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建社區(qū)慢性病糖尿病小組管理團(tuán)隊(duì) 醫(yī)聯(lián)體中心醫(yī)院選派糖尿病?？谱o(hù)士和內(nèi)分泌科醫(yī)師參與社區(qū)慢性病糖尿病小組管理團(tuán)隊(duì)，主要負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的帶教培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)社區(qū)糖尿病患者的健康教育知識(shí)講座、自我管理指導(dǎo)，定期門診坐診，和上級(jí)醫(yī)院的溝通聯(lián)系、安排轉(zhuǎn)診等。由醫(yī)聯(lián)體辦公室慢性病管理人員負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、跟蹤、協(xié)調(diào)、推進(jìn)等綜合管理工作。

1.2.2.2 實(shí)施同質(zhì)化護(hù)理管理 ①中心醫(yī)院選派?？谱o(hù)士和醫(yī)師定期對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行糖尿病?？浦R(shí)培訓(xùn)，要求掌握糖尿病發(fā)病情況，診療及護(hù)理方案、健康管理方法[5]，及時(shí)傳遞國(guó)內(nèi)外糖尿病診療新進(jìn)展，促使其專業(yè)水平提升，強(qiáng)化對(duì)社區(qū)糖尿病人群的管理和干預(yù)意識(shí)。②每月定期開展社區(qū)糖尿病管理活動(dòng)，通過講座、教育課堂、發(fā)放教育手冊(cè)等形式對(duì)患者實(shí)施健康教育和指導(dǎo)，內(nèi)容包括糖尿病基本知識(shí)、合理用藥方案、飲食干預(yù)、行為治療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、血糖監(jiān)測(cè)方法、并發(fā)癥的危害及預(yù)防護(hù)理等。鼓勵(lì)家屬共同參與患者的健康管理，為患者提供社會(huì)支持，以增強(qiáng)患者自我管理意識(shí)。③糖尿病?？谱o(hù)士每周二下午在社區(qū)開設(shè)糖尿病?？谱o(hù)理門診，為患者提供健康教育、健康咨詢、心理護(hù)理、自我監(jiān)測(cè)血糖的意義和方法、口服藥物及胰島素注射技術(shù)的指導(dǎo)、相關(guān)并發(fā)癥的篩查和早期診斷等[6]。根據(jù)患者疾病特點(diǎn)、發(fā)展程度及伴發(fā)的其他疾病進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)如：控制體重;控制心腦血管疾病;戒煙限酒;督導(dǎo)患者加強(qiáng)血脂、血壓、眼部、足部、尿微量白蛋白、下肢血管超聲的監(jiān)測(cè)與管理;平均每3個(gè)月檢測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂等主要代謝指標(biāo)情況。根據(jù)血糖控制情況，結(jié)合其生活方式和服藥情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行藥物干預(yù)或調(diào)整，預(yù)約下一次門診復(fù)診或家庭隨訪。加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，社區(qū)護(hù)士參加專科護(hù)理門診，與?？谱o(hù)士一起，通過交談、問卷等形式，了解患者糖尿病知識(shí)掌握程度和治療護(hù)理依從性。記錄患者的血壓、體重、心理變化，檢查各代謝指標(biāo)、血管病變、眼部、足部并發(fā)癥發(fā)生等情況?；颊哐强刂撇患?、血糖波動(dòng)較大，或出現(xiàn)低血糖、感染等情況時(shí)，建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院或聯(lián)系內(nèi)分泌科專家進(jìn)行會(huì)診指導(dǎo)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)時(shí)間為1年。分別在入組當(dāng)天和干預(yù)1年內(nèi)，在患者電話隨訪、門診隨診時(shí)統(tǒng)計(jì)資料并匯總，比較兩組患者干預(yù)前后治療依從性、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、并發(fā)癥發(fā)生率。糖尿病患者治療依從性調(diào)查表由藥物安全知識(shí)知曉率、飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)依從性4個(gè)維度，共16個(gè)條目，總分0～80分，得分越高說明患者依從行為越強(qiáng)。依從性調(diào)查表根據(jù)患者自述或親屬代述，資料收集均由兩名調(diào)查者共同填寫、核對(duì)完成。主要代謝指標(biāo)包括空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、血脂以低密度脂蛋白膽固醇為主（LDL-C），平均每3個(gè)月檢測(cè)1次，以檢查報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并計(jì)算出平均值。并發(fā)癥發(fā)生率為患者在干預(yù)期間發(fā)生腎臟、眼部、足部病變等并發(fā)癥和低血糖發(fā)生的例次/總例數(shù)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述，組間比較行X2檢驗(yàn);計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后治療依從性比較（見表1）

2.2干預(yù)前后FPG、HbAlc、LDL-C等指標(biāo)比較 （見表2）

2.3干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組腎臟、眼部、足部病變和低血糖發(fā)生例次分別為1、0、1、2，并發(fā)癥發(fā)生率為8%。對(duì)照組組腎臟、眼部、足部病變和低血糖發(fā)生例次分別為2、1、2、4，并發(fā)癥發(fā)生率為18%，P<0.05，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

3.討論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與患者存在自然的地理聯(lián)系，在慢性病健康干預(yù)中發(fā)揮積極的作用[7]。醫(yī)聯(lián)體實(shí)行分級(jí)診療工作，使社區(qū)慢性病患者逐漸增多，對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者的服務(wù)要求也日益增高。目前社區(qū)醫(yī)護(hù)理論知識(shí)和技能操作水平參差不齊，缺少系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)體系框架，對(duì)患者的指導(dǎo)缺乏專業(yè)性[8]，在診療方案制定方面缺乏權(quán)威性，導(dǎo)致患者對(duì)社區(qū)的遵醫(yī)行為及治療依從性較差。通過建立中心醫(yī)院、社區(qū)一體化的慢性病管理系統(tǒng)，糖尿病管理團(tuán)隊(duì)通過互聯(lián)網(wǎng)追蹤轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者的既往病史，及時(shí)查看患者目前在飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射等方面所存在的問題，進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)和糾正。定期舉辦健康講座和教育小課堂，宣教糖尿病基本知識(shí)、國(guó)內(nèi)外發(fā)展趨勢(shì)、藥物治療、行為治療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、血糖監(jiān)測(cè)方法、并發(fā)癥的危害及預(yù)防處理等，提高糖尿病患者相關(guān)知識(shí)水平和自我管理能力[2]，對(duì)提高遵醫(yī)行為和治療依從性有促進(jìn)作用。表1調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)施同質(zhì)化護(hù)理管理后，觀察組治療依從性得分明顯高于對(duì)照組（P=0.003），效果明顯。

三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉社區(qū)，將社區(qū)慢性病糖尿病規(guī)范化管理落實(shí)到位：指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)師管理糖尿病患者，方便患者在社區(qū)醫(yī)院就診;對(duì)基層護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)和考核，定期開展理論與實(shí)踐的繼續(xù)教育，提高社區(qū)的護(hù)理水平;開設(shè)糖尿病專科護(hù)理門診，面對(duì)面的為患者提供糖尿病健康指導(dǎo)[6]，同時(shí)對(duì)患者的血脂、血壓、體重、戒煙等相關(guān)因素進(jìn)行宣傳、教育和控制，定期檢測(cè)血糖、血紅蛋白、血脂等，利用有限的醫(yī)療資源，真正落實(shí)糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合管理。表2結(jié)果顯示，經(jīng)過1年的對(duì)比研究，得到規(guī)范化社區(qū)管理的觀察組糖尿病主要代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率明顯提高（P<0.01）。

堅(jiān)持健康的生活方式，控制體重、血壓、血脂、血糖水平，定期檢查眼底和足部，規(guī)范使用阿司匹林治療等，能大幅度減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[9]。通過專家在社區(qū)建立糖尿病?？崎T診，定期義診，對(duì)急慢性并發(fā)癥做到早診斷早治療，為患者定期檢查提供了便利，并保障了診療質(zhì)量。通過建立健康管理檔案，專科護(hù)士能動(dòng)態(tài)觀察患者的各項(xiàng)代謝指標(biāo)，詳細(xì)掌握患者目前的現(xiàn)狀，提高并發(fā)癥的篩查率。對(duì)于危、急、重癥或因社區(qū)現(xiàn)有條件無法滿足患者治療需要時(shí)，通過綠色通道轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，保證了護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性、有效性及可及性，減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，從而改善了患者生活質(zhì)量。研究表明，實(shí)施同質(zhì)化護(hù)理管理1年后，觀察組患者糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，明顯低于對(duì)照組。

本模式充分利用醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院?？谱o(hù)士的優(yōu)勢(shì)，實(shí)施慢性病規(guī)范化管理以及糖尿病同質(zhì)化管理，提高了社區(qū)糖尿病患者的達(dá)標(biāo)率，提升了區(qū)域內(nèi)護(hù)理人員對(duì)糖尿病患者的管理效率和管理質(zhì)量，形成了一個(gè)醫(yī)患雙方相對(duì)滿意和高效的管理模式，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 許棟，王國(guó)棟，張明，等.公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)狀及策略[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（4）：10-13.

[2] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.印發(fā)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》[EB/OL].[2017-03-28].

[3] 費(fèi)紅敏，姚麗文，陸華.依托醫(yī)聯(lián)體開展社區(qū)糖尿病患者分層護(hù)理管理的效果[J].上海護(hù)理，2017，17（6）：26-29.

[4] 秦懷金，陳博文.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[5] 李康，林瑩宣，馬麗榮，等.初發(fā)2型糖尿病患者中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)及胰島β細(xì)胞功能分析[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2018，33（09）：1641-1643.

[6] 周麗丹，王曉燕.醫(yī)聯(lián)體模式下?？谱o(hù)士參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)糖尿病患者的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2019，25（13）：66-69.

[7] 薛麗婭.2型糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)率與治療依從性的影響因素分析[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2016.

[8] 唐永艷，張福英，吳曉瓊，等.基于奧馬哈系統(tǒng)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在糖尿病延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志，2018，18（1）：67-71.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國(guó)糖尿病雜志，2014，22（10）：447-498.

作者簡(jiǎn)介：任麗萍（1971-），女，護(hù)理部主任，主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理。