王杰，嚴(yán)立

1. 北京市衛(wèi)生健康委人才交流服務(wù)中心，北京 100053；2.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400010

2018年4月出臺的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》提出，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式。2020年10月，《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》明確指出，要積極發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。這是基于人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求越來越多樣化，數(shù)字技術(shù)全面融入日常生活的新趨勢提出的。作為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的重要形式，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院打破了時間與空間的限制，對促進(jìn)醫(yī)療資源供需平衡具有巨大的作用，具有廣闊的發(fā)展前景和研究價值，也引發(fā)了眾多學(xué)者的關(guān)注。然而，尚未有學(xué)者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院方面的研究熱點和進(jìn)展進(jìn)行分析，本文嘗試通過Cite Space方法對此進(jìn)行研究，結(jié)合相關(guān)政策分析，以期更好呈現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)方面的研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，為做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)提供有益經(jīng)驗。

1 資料和方法

1.1 研究方法

Cite Space是由美國德雷塞爾大學(xué)教授陳超美創(chuàng)建的一種文獻(xiàn)分析可視化軟件,其基本原理是分析和測度單位(文獻(xiàn)、關(guān)鍵詞、作者等)的相似性，本質(zhì)上屬于宏觀知識計量的信息可視化技術(shù)，由其獨(dú)有的計量指標(biāo)及含義[1]。

1.2 數(shù)據(jù)采集

本文以中國知識資源總庫(中國知網(wǎng)CNKI)為文獻(xiàn)信息獲取平臺，依據(jù)主題檢索，檢索時間不限，關(guān)鍵詞為“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，除去論文、會議、報紙和成果，截止至2021年1月29日，共檢索到1 581條記錄，經(jīng)過去重和清洗，最終導(dǎo)入1 337條記錄。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院 CNKI數(shù)據(jù)庫期刊論文發(fā)表量

2 結(jié)果

2.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)文量根據(jù)政策導(dǎo)向呈遞增趨勢

文獻(xiàn)每年的發(fā)表量反映出某一主題隨時間變化的發(fā)展速度與趨勢。從CNKI數(shù)據(jù)庫的期刊發(fā)文量可知，從2014年開始，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的文獻(xiàn)數(shù)量根據(jù)政策導(dǎo)向呈遞逐年增趨勢。2015—2016年是該領(lǐng)域發(fā)文量增長的第一個小高峰,數(shù)量從50篇增長到了181篇，原因可能是在國家大力推行“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略的背景下，貴州和銀川市政府政策的出臺為學(xué)界探索互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院的發(fā)展提供了政策支持。2017—2018年，國家衛(wèi)計委發(fā)布文件對互聯(lián)網(wǎng)診療活動進(jìn)行了高壓管控，2018年論文量僅比2017年增長61篇。2019—2020年，是該文獻(xiàn)發(fā)表的第二個小高峰，共發(fā)表846篇文獻(xiàn)，可能是由于國務(wù)院和國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院準(zhǔn)入政策，再加上新冠疫情的爆發(fā)，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的研究快速增長。

表1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)相關(guān)指導(dǎo)政策文件

2.2 研究機(jī)構(gòu)可視化分析

通過Cite Space軟件生成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院研究機(jī)構(gòu)合作的知識圖譜(圖2)，圖中的節(jié)點代表發(fā)文機(jī)構(gòu)，節(jié)點圓圈越大表示發(fā)文數(shù)量越多，圖中的連線表明機(jī)構(gòu)間聯(lián)合發(fā)文情況。圖2共包含節(jié)點數(shù)300個，該數(shù)據(jù)表明過去有300個機(jī)構(gòu)進(jìn)行了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院研究。經(jīng)發(fā)文量統(tǒng)計，發(fā)文數(shù)量排名前十的機(jī)構(gòu)都是公立醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校。

圖2 機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖

2.3 作者可視化分析

作者合作網(wǎng)絡(luò)圖中(圖3)，每一位節(jié)點代表一位作者，節(jié)點的半徑大小代表該作者的發(fā)文量，節(jié)點越大，則該作者發(fā)文量越多。節(jié)點間連線代表作者合作關(guān)系，連線粗細(xì)代表作者間合作強(qiáng)度，即共同發(fā)文次數(shù)越多。結(jié)果顯示于廣軍頻次最高，達(dá)到9次，其次是崔文彬(5次)，他們都屬于一個機(jī)構(gòu)，是一個典型同機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)。其他出現(xiàn)頻次較高的作者還有魏明月(4次)、周俊(4次)、李琳(4次)。

圖3 作者合作網(wǎng)絡(luò)圖

2.4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院研究方法分析

我們對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院研究高質(zhì)量文獻(xiàn)(發(fā)表于核心期刊)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，該領(lǐng)域中偏質(zhì)性研究方法的文獻(xiàn)為40篇，采用定量研究方法的文獻(xiàn)為10篇，各占總體的80%和20%，說明定性研究方法是該領(lǐng)域目前的主要研究方法，但也有不少高質(zhì)量的定量研究。如候雄將KANO模型引入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院研究，以滿意度調(diào)查問卷和需求調(diào)查問卷為工具來提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的管理水平和服務(wù)水平[2]。許冰等人對三級醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”核心知識技能培訓(xùn)需求進(jìn)行了調(diào)查[3]。

2.5 研究熱點可視化分析

本文利用Cite Space軟件形成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院研究的關(guān)鍵詞(表2)共現(xiàn)圖譜(圖4)以及關(guān)鍵詞聚類的科學(xué)知識圖譜(圖5)，可對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院研究的熱點領(lǐng)域提供參考。圖4中關(guān)鍵詞頻次在圖譜中表現(xiàn)為圓圈節(jié)點，圓圈越大代表頻次越高。圖4表明Cite Space共生成388個關(guān)鍵詞節(jié)點，835條連線。

表2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖

根據(jù)圖4可知這些關(guān)鍵詞節(jié)點的圓圈較為突出，表明這些關(guān)鍵詞屬于研究熱點，而對關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜進(jìn)行聚類分析時，Cite Space依據(jù)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和聚類的清晰度，提供了模塊值(Q值)和平均輪廓值(S值)兩個指標(biāo)，它可以作為我們評判圖譜繪制效果的一個依據(jù)。一般而言，Q值一般在[0,1) 區(qū)間內(nèi)，本次聚類Q值為0.7592>0.3意味著劃分出來的社團(tuán)結(jié)構(gòu)是顯著的，由圖5可知，S值為0.8838，說明聚類效果較好，通過LLR(對數(shù)似然算法)對聚類結(jié)果進(jìn)行綜合分析，并該結(jié)果進(jìn)行同類項合并與雜項的篩選處理，可以發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院研究主要圍繞幾個主要主題展開：“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)模式”(#0、#3)、“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)經(jīng)驗(#5)”、“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)狀”(#1、#4)、“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)?！?#6)、“電子處方及流轉(zhuǎn)”(#2)。

圖4 關(guān)鍵詞熱點圖

圖5 關(guān)鍵詞聚類圖

在“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)模式”(#0、#3)主題中，有影響力的節(jié)點包括“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”“醫(yī)療服務(wù)”“分級診療”等，目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)模式基本形成一致意見，但其服務(wù)模式的創(chuàng)新發(fā)展仍然需要探討。王露根據(jù)服務(wù)創(chuàng)新四維度模型提出了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)模式的創(chuàng)新策略[4]，也有學(xué)者構(gòu)建了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)模式價值增值模型，通過明晰價值主張、實現(xiàn)價值創(chuàng)造、完善價值網(wǎng)絡(luò)以及豐富價值實現(xiàn)來探究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)模式的創(chuàng)新路徑[5]。

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)經(jīng)驗”(#5)是目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院研究的一個重要主題，任何理論研究最終都必須落實到實踐，因此各個醫(yī)院進(jìn)行的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)實踐，給該領(lǐng)域的研究提供了豐富的經(jīng)驗。在新冠疫情以前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院市場規(guī)模只有約220億元，2020年初新冠病毒肺炎疫情爆發(fā)后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相對于傳統(tǒng)醫(yī)療的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。但有調(diào)查顯示，由于上線匆忙，許多醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)在操作界面設(shè)計、服務(wù)指導(dǎo)等方面還需提高[6]。因此一些研究者就如何提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療水平進(jìn)行了研究，顧淑芳介紹了看板管理在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診服務(wù)中的應(yīng)用[7]，馬琳發(fā)現(xiàn)接診響應(yīng)時間是影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者滿意度的重要影響因素[8]，廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院則建立了獨(dú)特的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)，提供了從線上開具處方到線下藥物配送、隨訪等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)[9]，何雨芯對互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)73.1%的護(hù)士都愿意提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”[10]。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)狀(#1、#4)聚類主要關(guān)注的是目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)中存在的問題與對策。余夢飛認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的優(yōu)勢在于提高了患者就醫(yī)體驗和醫(yī)院管理的智能化水平[11]，嚴(yán)舒等人認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院存在政策支持和管理靈活的優(yōu)勢[12]。但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的問題也十分明顯，杜學(xué)鵬等人認(rèn)為目前的政策法規(guī)比較宏觀，缺乏指導(dǎo)性，患者信息和數(shù)據(jù)存在安全風(fēng)險[13]；王曉波則從監(jiān)管和資質(zhì)方面提出了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的問題，一是目前網(wǎng)絡(luò)上有不少虛假互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，二是一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院并沒有依托實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)且醫(yī)療隊伍魚龍混雜[14]，這反映出目前對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)的審核與監(jiān)管還有待加強(qiáng)。

如何在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中接入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?#6)也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院研究中的一個重要的研究主題。新冠疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)診療的需求快速增加，為了減輕百姓費(fèi)用負(fù)擔(dān)，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情的防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》等文件，積極打通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付通道，方便群眾享受在線醫(yī)保結(jié)算的便捷服務(wù)。根據(jù)文件精神和運(yùn)用實踐，目前的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付可分為四種模式：一是醫(yī)保部門自建平臺模式，二是醫(yī)保部門共享第三方平臺，如許多地區(qū)醫(yī)保部門與支付寶、微信等合作，實現(xiàn)移動支付。三是醫(yī)院自建平臺，如浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院的醫(yī)快付等。四是醫(yī)院共享第三方平臺，這種模式下醫(yī)院不用投入過多成本，但醫(yī)保信息安全仍然存在風(fēng)險。學(xué)者王海宇指出目前大部分醫(yī)院的HIS系統(tǒng)都沒有聯(lián)通，存在信息孤島現(xiàn)象[15]。同時由于目前國家對醫(yī)保數(shù)據(jù)的運(yùn)用缺乏監(jiān)管，數(shù)據(jù)安全也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保的一大問題。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院要實現(xiàn)快速發(fā)展就必須做到從線上問診、開處方到線下配送藥物到家一體的流程。因此不少學(xué)者就互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方和藥學(xué)服務(wù)(#6)的問題進(jìn)行了探索。通過對相關(guān)文獻(xiàn)的梳理，我們可以將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)定義為藥師通過線上線下相結(jié)合的方式為居家患者提供的與藥學(xué)技術(shù)相關(guān)的工作，以期提高患者治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，從而促進(jìn)合理用藥、提高患者生活質(zhì)量[16]。O2O藥學(xué)服務(wù)的優(yōu)勢在于優(yōu)化了藥學(xué)配置，擴(kuò)大了藥學(xué)服務(wù)范圍，分級不同需求患者，促進(jìn)分級診療的落實，還可以通過藥師的專業(yè)優(yōu)勢，解答患者疑惑，改善醫(yī)患關(guān)系。但由于O2O藥學(xué)服務(wù)存在技術(shù)壁壘，發(fā)展得并不均衡，因此未來的發(fā)展重點是完善基層醫(yī)院的O2O藥學(xué)服務(wù)平臺軟硬件設(shè)施以及藥學(xué)服務(wù)，讓廣大農(nóng)村基層患者也享受到足不出戶拿藥的好處。

電子處方及流轉(zhuǎn)服務(wù)(#2)作為O2O藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中具有不可替代的作用，由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)師只能通過視頻、電話、圖文等方式為部分常見病、慢性病患者提供診斷或者復(fù)診服務(wù)，因此互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院只能通過開具電子處方的方式向患者提供藥學(xué)服務(wù)，患者拿到處方以后可通過處方流轉(zhuǎn)自行在線下藥房購藥或者在線購藥。劉德陽介紹了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院微醫(yī)的電子處方服務(wù)模式[17]，患者可通過官網(wǎng)、APP、公眾號、小程序等渠道進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，醫(yī)師通過線上問診填寫電子病歷，開具電子處方；藥師在線審方以后，患者線上購藥，平臺提供送藥上門服務(wù)。但這種模式在數(shù)據(jù)安全、藥品安全等方面存在一些問題，因此要明確政府的主體責(zé)任，制定統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，加強(qiáng)政府監(jiān)管，保護(hù)用戶信息安全。

3 討論

本研究采用Cite Space方法，對CNKI數(shù)據(jù)庫1997—2021年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的相關(guān)研究進(jìn)行文獻(xiàn)計量學(xué)分析，主要有以下結(jié)論：從發(fā)展趨勢看，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院研究體現(xiàn)出明顯的政策導(dǎo)向性，且在疫情防控背景下迅速增長；；從研究機(jī)構(gòu)看，醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校是我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院研究的主要陣地；從研究作者看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已經(jīng)引發(fā)眾多學(xué)者研究探討，但是大多數(shù)以獨(dú)立發(fā)文為主，跨單位的合作研究不多；從研究主題看，主要集中于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)模式、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)經(jīng)驗、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)狀、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保、電子處方及流轉(zhuǎn)，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院環(huán)境下醫(yī)務(wù)人員及患者的行為規(guī)律特點等基礎(chǔ)性研究還比較少。

對此，研究有以下建議：一是加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)環(huán)境下的相關(guān)理論研究?；ヂ?lián)網(wǎng)就醫(yī)環(huán)境與現(xiàn)實就醫(yī)環(huán)境具有顯著差異，醫(yī)生診療行為、患者就醫(yī)選擇行為以及醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建無疑會產(chǎn)生新的特點，這就需要我們加強(qiáng)對互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)環(huán)境下的相關(guān)理論研究，對醫(yī)患行為特點、影響因素及機(jī)制進(jìn)行更為深入的探討，構(gòu)建相應(yīng)的研究體系，以推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二是加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的聯(lián)合研究。不同地區(qū)出臺的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院政策不同，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的研究不能僅僅停留在單個地區(qū)或者機(jī)構(gòu)，要吸取不同地區(qū)和不同機(jī)構(gòu)學(xué)者的經(jīng)驗和智慧，集智攻關(guān)、聯(lián)合研究，采納不同地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)經(jīng)驗，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和協(xié)同發(fā)展。

三是加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)方面的實證研究。目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)方面的研究主要還是定性方法、經(jīng)驗總結(jié)為主，具備定量數(shù)據(jù)支撐以及定量與定性相結(jié)合的實證性研究還比較少。隨著現(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，未來應(yīng)針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付、電子處方流轉(zhuǎn)、新型醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性研究，不斷提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院研究質(zhì)量，更好服務(wù)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的管理實踐。

利益沖突無