黃康樂，李紅艷，陳子微，朱敏

上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海 201620

隨著全球范圍內(nèi)老齡化速度加快發(fā)展，老齡化社會(huì)中老人的護(hù)理問題開始凸顯。2020年國(guó)家醫(yī)保局同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[1]，最新試點(diǎn)名單顯示參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的城市已上升到49個(gè)，試點(diǎn)城市數(shù)量增長(zhǎng)了2.3倍。在這些試點(diǎn)城市中，僅有6個(gè)城市將農(nóng)村劃入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一種社會(huì)保險(xiǎn)能夠緩解農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)和資金的短缺，逐步縮小城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)差距。本文在農(nóng)村地區(qū)老人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求基礎(chǔ)上，探究長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的制約點(diǎn)，提出促進(jìn)農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的合理建議，為基本公共服務(wù)的均等化和鄉(xiāng)村振興起到促進(jìn)作用。

1 研究方法與數(shù)據(jù)

1.1 資料來源

通過對(duì)農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，初步確定農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的制約因素，在查找相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上最終篩選出制約因素。

1.2 指標(biāo)選取

本文采用調(diào)查問卷的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，最初聯(lián)系并接觸了15位專家，但是在與他們頻繁互動(dòng)之后，只有8位專家參與了本研究。這些專家包括該領(lǐng)域不同院校的資深教授、研究員以及在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)的一線工作人員。本次調(diào)查分別由調(diào)查問卷和訪談構(gòu)成。調(diào)查問卷包括：第一部分調(diào)查對(duì)象的基本信息，第二部分探究影響農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展兩兩因素之間的相互關(guān)系，專家需要在影響、被影響、相互影響、獨(dú)立這四個(gè)選項(xiàng)中做出選擇，每位被調(diào)查者填寫此部分之前都需要仔細(xì)閱讀問卷因素表中的因素定義描述，以確保數(shù)據(jù)的可靠性。

1.3 研究方法

ISM(解釋結(jié)構(gòu)模型)是一個(gè)交互式結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)系統(tǒng)，其中一組直接或間接鏈接因素被安排到一個(gè)完整的方法模型中。生成的模型以直觀的圖形和陳述形式顯示了因素的系統(tǒng)排名。ISM模型使用專家的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)將復(fù)雜的系統(tǒng)分解為許多子系統(tǒng)(因素)，并形成多層次結(jié)構(gòu)的模型。該模型對(duì)非常復(fù)雜的系統(tǒng)的要素施加了相對(duì)的方向和等級(jí)，從而為決策者提供了明確的指導(dǎo)[2-3]。本文使用Excel軟件進(jìn)行建模。

本文的ISM建模步驟包括以下7步：①確定影響因素。②分析各因素間相互關(guān)系。③建立鄰接矩陣A。④根據(jù)鄰接矩陣計(jì)算可達(dá)矩陣M。⑤將可達(dá)性矩陣劃分為不同層級(jí)。⑥根據(jù)可達(dá)性矩陣中的關(guān)聯(lián)，通過刪除傳遞鏈接來繪制有向圖。⑦將生成的有向圖轉(zhuǎn)換為ISM。

2 結(jié)果

2.1 確定影響因素

為了能夠準(zhǔn)確識(shí)別影響農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的因素，本文通過文獻(xiàn)梳理的方式進(jìn)行研究。通過文獻(xiàn)梳理，本文發(fā)現(xiàn)雖然文獻(xiàn)中農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的阻礙因素有所差別，但仍有共通之處。為了保證識(shí)別的因素全面且典型，本文按照在不同文獻(xiàn)中出現(xiàn)2次及以上的經(jīng)驗(yàn)原則確定了參保人貧困、農(nóng)村人均收入、付出-回報(bào)關(guān)系等9個(gè)影響因素，見表1。

表1 制約因素分類表

2.2 建立解釋結(jié)構(gòu)模型

2.2.1 建立鄰接矩陣 將農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的制約因素視作一個(gè)系統(tǒng)，它包括了Si(i=1,2,…,9)等9個(gè)組成因素。本文通過調(diào)查問卷的形式獲得8位專家對(duì)因素間影響關(guān)系的判別，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建鄰接矩陣A=[aij]，通過鄰接矩陣表示各因素間的直接關(guān)系。若矩陣A中的因素aij若為1，則代表因素Si對(duì)Sj有影響；若A中的因素aij若為0，則代表因素Si對(duì)Sj無影響。

表2 農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制約因素的鄰接矩陣A

2.2.2 建立可達(dá)矩陣 通過可達(dá)矩陣M，表示一個(gè)因素是否能與另外一個(gè)因素建立“聯(lián)系”，反映了影響因素之間存在的間接關(guān)系。本文使用Excel軟件進(jìn)行計(jì)算后得出K=2滿足條件，得到可達(dá)矩陣M。

表3 農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制約因素的可達(dá)矩陣M

2.2.3 將可達(dá)矩陣劃分不同層級(jí) 對(duì)可達(dá)矩陣M的層級(jí)劃分是為了進(jìn)一步確定影響農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展制約因素的各個(gè)因素間的影響關(guān)系與程度。在可達(dá)矩陣中，可達(dá)集表示Si能夠到達(dá)的因素集合，由Si行中的所有矩陣元素為1的列對(duì)應(yīng)的元素組成；先行集表示能夠到達(dá)Si的因素集合，由Si列的所有矩陣元素為1的行對(duì)應(yīng)的元素組成。最高級(jí)元素集指除了本身不能到達(dá)其他元素的元素集合。首先根據(jù)可達(dá)集(Si)∩先行集(Si)=R(Si)確定位于ISM頂層的最高級(jí)因素，然后將之前得到的所有最高級(jí)因素從可達(dá)矩陣中去除，再?gòu)男戮仃囍型ㄟ^相同的方式找出最高級(jí)因素，依次類推直到所有因素都被分層。如表4所示，第一層的最高級(jí)因素為S3、S4、S5、S6和S9；第二層的最高級(jí)因素為S1；第三層的最高級(jí)因素為S2和S8；第四層的最高級(jí)因素為S7。

表4 農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制約因素層級(jí)結(jié)構(gòu)

2.2.4 繪制ISM模型與分析 對(duì)可達(dá)矩陣中的因素按之前得出的分層順序重新排序可得參考矩陣，如表5所示，從參考矩陣中可以直接看出各因素所在的層級(jí)位置以及因素間的影響關(guān)系，可得最終繪制的 ISM 模型如圖 1 所示。圖 1 是本研究得到的農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展制約因素解釋結(jié)構(gòu)模型，該模型是一個(gè)四級(jí)有向?qū)蛹?jí)結(jié)構(gòu)模型，箭尾指向的因素對(duì)箭頭指向的因素有直接影響。根據(jù) ISM 模型對(duì)影響因素的劃分，將不同層級(jí)的因素分為 3 組，即直接因素、間接因素和深層因素。

表5 參考矩陣

由圖 1 可知，處于模型底層的深層因素是受教育程度(S7)。處于底層的因素屬于系統(tǒng)中的決定性因素，直接或間接對(duì)上層因素產(chǎn)生影響，是農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注的關(guān)鍵制約因素。第二、三層的因素在模型中起傳遞作用，是影響農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施的間接因素，間接因素?zé)o法直接影響系統(tǒng)目標(biāo)，但其對(duì)直接因素起著推動(dòng)作用將下層的驅(qū)動(dòng)影響傳遞至上層因素。處于模型中間層(2～3層)的因素共有3個(gè)：參保人貧困(S1)、農(nóng)村人均收入(S2)和相關(guān)疾病認(rèn)識(shí)(S8)。處于模型頂層的因素有醫(yī)?？蓜潛苜Y金(S3)、付出-回報(bào)關(guān)系(S4)、籌資渠道(S5)、護(hù)理服務(wù)供方數(shù)量(S6)和生活質(zhì)量(S9)5個(gè)因素是系統(tǒng)中的直接影響因素，是進(jìn)行目標(biāo)管理和控制的最終目標(biāo)。

圖1 ISM模型結(jié)構(gòu)圖

3 討論與建議

3.1 提高農(nóng)村老人社會(huì)養(yǎng)老的認(rèn)知水平，促進(jìn)農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展

農(nóng)村老人受教育水平偏低，獲取信息的渠道單一，疊加數(shù)字技術(shù)的發(fā)展加劇了他們信息獲取的鴻溝。因此開展晚年生活相關(guān)知識(shí)的科普宣講活動(dòng)能夠幫助老人拉近與新時(shí)代的距離。第一，進(jìn)行疾病預(yù)防與健康保健知識(shí)的宣講。幫助老人了解身體健康狀況開展健康自測(cè)活動(dòng)，學(xué)習(xí)護(hù)理與合理膳食相關(guān)知識(shí)。第二，進(jìn)行社會(huì)養(yǎng)老相關(guān)理念和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的宣傳活動(dòng)。通過在鄉(xiāng)村文化活動(dòng)中心播放相關(guān)宣傳影片和養(yǎng)老知識(shí)答疑等不同形式活動(dòng)來宣傳社會(huì)養(yǎng)老知識(shí)。培養(yǎng)農(nóng)村老人社會(huì)養(yǎng)老的意識(shí)，使其充分認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)于應(yīng)對(duì)老人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的作用。

3.2 發(fā)展自助-互助多元主體參與模式，對(duì)接全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興的人才需求

推廣政府組織村民參與運(yùn)營(yíng)的自助-互助型多元主體參與模式[12]。自助-互助模式以自管自治、互助互愛、盤活資源、老有所為等特征，為農(nóng)村老人營(yíng)造有意義、有尊嚴(yán)的老年生活共同體，展現(xiàn)其自我價(jià)值，減輕了家庭負(fù)擔(dān)，同時(shí)還節(jié)約了政府的財(cái)政支出，也達(dá)到了良好的社會(huì)效益，實(shí)現(xiàn)社會(huì)、政府、家庭和個(gè)人四個(gè)維度的共贏[13]。應(yīng)通過政府組織、村委主辦、互助服務(wù)等推動(dòng)老人主動(dòng)參與共建農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。建立人才吸引策略，通過政府和社會(huì)組織的力量培育農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)本土人才[14]，編制適合回鄉(xiāng)人員投資和建設(shè)的農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)配套產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目吸引人才，推進(jìn)鄉(xiāng)風(fēng)文明建設(shè)養(yǎng)育人才。既為農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展提供人員保障，也助力全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的人才需求[15]。

3.3 加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自身建設(shè)，確保在農(nóng)村地區(qū)的可持續(xù)發(fā)展

第一，目前僅有極少數(shù)農(nóng)村地區(qū)處于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)范圍內(nèi)，導(dǎo)致農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)不足，政府應(yīng)給出相應(yīng)的優(yōu)惠政策支持農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展。第二，目前試點(diǎn)地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行資金大部分由醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥形成，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平較低，可劃轉(zhuǎn)資金有限，應(yīng)建立可持續(xù)的籌資渠道。第三，目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支持體系還未完善，為減輕農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的阻力，建議把社會(huì)資源納入農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的總體布局，促進(jìn)政府和社會(huì)資本的互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)[16]，各級(jí)政府因地制宜制定符合當(dāng)?shù)靥厣玔17]的農(nóng)村地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展支持體系。

綜上所述，農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展在硬件和軟件上均存在短板，深層次原因是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平偏低。在全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的背景下，以農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為代表的公共服務(wù)水平的提升和鄉(xiāng)村資源進(jìn)一步盤活，將會(huì)促進(jìn)農(nóng)村全面發(fā)展。

利益沖突無