孫華君，李倍寧，蘭琨熠，張馨月，王嘉怡，張雅欣，杜汋

1.天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,天津 300070; 2.天津醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,天津 3000703.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,天津 300070

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目不僅可以改善人民群眾健康水平，還具有一定的社會價值和經(jīng)濟價值[1]。公共衛(wèi)生服務(wù)能力主要從服務(wù)覆蓋面、服務(wù)質(zhì)量等角度，判斷各項公共衛(wèi)生服務(wù)存在的優(yōu)勢與不足。區(qū)域公共預(yù)算收支水平則是推動公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素。感知績效主要考察基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的表現(xiàn)，以判斷其提供的公共衛(wèi)生服務(wù)是否可以滿足社區(qū)居民需要。本研究基于耦合協(xié)調(diào)度理論，分析天津市公共衛(wèi)生服務(wù)能力、區(qū)域公共預(yù)算收支、感知績效間的耦合協(xié)調(diào)發(fā)展情況，為三者間的和諧發(fā)展、互利共贏提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

結(jié)合指標(biāo)的可獲得性和易操作性，公共衛(wèi)生服務(wù)子系統(tǒng)方面，選取電子健康檔案建檔率、老年人健康管理率、高血壓患者規(guī)范管理率、管理人群血壓控制率、2型糖尿病患者規(guī)范管理率、管理人群血糖控制率、老年人中醫(yī)藥健康管理率，兒童中醫(yī)藥健康管理率作為評價指標(biāo)；區(qū)域公共預(yù)算收支子系統(tǒng)方面，選取區(qū)級人均一般公共預(yù)算收入、區(qū)級人均一般公共預(yù)算支出作為評價指標(biāo)；感知績效子系統(tǒng)方面，選取老年人健康管理服務(wù)滿意度、高血壓患者健康管理服務(wù)滿意度、糖尿病患者健康管理服務(wù)滿意度、兒童健康管理服務(wù)滿意度作為評價指標(biāo)。見表1。

表1 天津市公共衛(wèi)生服務(wù)能力與區(qū)域公共預(yù)算收支、感知績效的評價指標(biāo)及權(quán)重

公共衛(wèi)生服務(wù)能力數(shù)據(jù)來自國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理平臺的2020年報表，區(qū)級公共預(yù)算收支數(shù)據(jù)來自《天津統(tǒng)計年鑒2019》，感知績效數(shù)據(jù)來自第三方基本公共衛(wèi)生服務(wù)知曉率與滿意度調(diào)查。由于濱海新區(qū)的區(qū)域公共預(yù)算收支數(shù)據(jù)明顯高于其他市轄區(qū)，故剔除該區(qū)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

為消除不同評價指標(biāo)之間量綱的影響，采用極差法進(jìn)行數(shù)據(jù)歸一化處理。本研究中所有評價指標(biāo)均設(shè)定為效益型指標(biāo)。采用熵值法計算指標(biāo)權(quán)重，即根據(jù)各項指標(biāo)觀測值提供的信息大小確定權(quán)重，有效避免指標(biāo)賦權(quán)的主觀性。根據(jù)子系統(tǒng)中各評價指標(biāo)的數(shù)值和權(quán)重，形成綜合評價指數(shù)。本研究利用耦合協(xié)調(diào)度模型反映天津市公共衛(wèi)生服務(wù)能力與區(qū)域公共預(yù)算收支間交互協(xié)同、相互促進(jìn)的效率。具體操作流程參見《我國中醫(yī)藥服務(wù)能力與區(qū)域經(jīng)濟的耦合協(xié)調(diào)度研究》[2]。

為了更直觀體現(xiàn)天津市公共衛(wèi)生服務(wù)能力與區(qū)域公共預(yù)算收支的耦合協(xié)調(diào)發(fā)展情況，根據(jù)耦合協(xié)調(diào)度D值和綜合評價指數(shù)S1和S2的取值對兩者形成的耦合協(xié)調(diào)度模型進(jìn)行劃分。0.8

2 結(jié)果

2.1 公共衛(wèi)生服務(wù)能力與區(qū)域公共預(yù)算收支的耦合協(xié)調(diào)度及類型

結(jié)果顯示，15個市轄區(qū)中，9個市轄區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力綜合評價指數(shù)大于區(qū)域預(yù)算收支綜合評價指數(shù)，6個市轄區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力綜合評價指數(shù)小于區(qū)域預(yù)算收支綜合評價指數(shù)，表明從整體看，天津市公共衛(wèi)生服務(wù)能力超前于區(qū)域預(yù)算收支水平。見表2。

表2 天津市公共衛(wèi)生服務(wù)能力與區(qū)域公共預(yù)算收支的耦合協(xié)調(diào)度及類型

結(jié)果顯示，15個市轄區(qū)中公共衛(wèi)生服務(wù)能力與區(qū)域公共預(yù)算收支的耦合協(xié)調(diào)度屬于良好耦合協(xié)調(diào)類的地區(qū)有Z區(qū)、M區(qū)、W區(qū)和N區(qū)共4個市轄區(qū)，屬于中級耦合協(xié)調(diào)類的有P區(qū)、X區(qū)、L區(qū)、C區(qū)、R區(qū)和H區(qū)共6個市轄區(qū)，屬于勉強耦合協(xié)調(diào)類的有D區(qū)、K區(qū)和H區(qū)共3個市轄區(qū)，屬于中級失調(diào)衰退類的僅有B區(qū)1個市轄區(qū)，屬于嚴(yán)重失調(diào)衰退類的僅有J區(qū)1個市轄區(qū)。整體來看，屬于中級失調(diào)衰退類和嚴(yán)重失調(diào)衰退類的市轄區(qū)較少，屬于良好耦合協(xié)調(diào)類和中級耦合協(xié)調(diào)類的市轄區(qū)較多。

2.2 公共衛(wèi)生服務(wù)能力與感知績效的耦合協(xié)調(diào)度及類型

結(jié)果顯示，15個市轄區(qū)中，7個市轄區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力綜合評價指數(shù)大于感知績效綜合評價指數(shù)，8個市轄區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力綜合評價指數(shù)小于感知績效綜合評價指數(shù)，表明從整體看，天津市公共衛(wèi)生服務(wù)能力落后于感知績效水平。見表3。

表3 天津市公共衛(wèi)生服務(wù)能力與感知績效的耦合協(xié)調(diào)度及類型

結(jié)果顯示，15個市轄區(qū)中公共衛(wèi)生服務(wù)能力與感知績效的耦合協(xié)調(diào)度屬于良好耦合協(xié)調(diào)類的地區(qū)有R區(qū)，屬于勉強耦合協(xié)調(diào)類的有Z區(qū)，屬于中級失調(diào)衰退類的有H區(qū)、J區(qū)，其余市轄區(qū)(共11個)均屬于中級耦合協(xié)調(diào)類。整體來看，屬于良好耦合協(xié)調(diào)類和勉強耦合協(xié)調(diào)類的市轄區(qū)較少，屬于中級耦合協(xié)調(diào)類的市轄區(qū)較多。

2.3 公共衛(wèi)生服務(wù)能力與區(qū)域公共預(yù)算收支、感知績效的耦合協(xié)調(diào)度及類型

結(jié)果顯示，15個市轄區(qū)中公共衛(wèi)生服務(wù)能力與區(qū)域公共預(yù)算收支、感知績效的耦合協(xié)調(diào)度屬于良好耦合協(xié)調(diào)類的地區(qū)有P區(qū)、W區(qū)、R區(qū)共3個市轄區(qū)，屬于中級耦合協(xié)調(diào)類的地區(qū)有X區(qū)、L區(qū)、Z區(qū)、M區(qū)、C區(qū)、N區(qū)共6個市轄區(qū)，屬于勉強耦合協(xié)調(diào)類的有D區(qū)、K區(qū)、H區(qū)共3個市轄區(qū)，屬于中級失調(diào)衰退類的有B區(qū)、H區(qū)、J區(qū)共3個市轄區(qū)，見表4。整體來看，屬于中級耦合協(xié)調(diào)類的市轄區(qū)較多，但也仍存在少部分市轄區(qū)屬于中級失調(diào)衰退類。

表4 天津市公共衛(wèi)生服務(wù)能力與區(qū)域公共預(yù)算收支、感知績效的耦合協(xié)調(diào)度及類型

3 討論

3.1 天津市公共衛(wèi)生服務(wù)能力、公共預(yù)算收支水平與感知績效現(xiàn)狀

天津市公共衛(wèi)生服務(wù)能力綜合評價指數(shù)較低的市轄區(qū)是J區(qū)，天津市區(qū)域公共預(yù)算收支綜合評價指數(shù)較低的市轄區(qū)有B區(qū)、J區(qū)。天津市感知績效綜合評價指數(shù)較低的市轄區(qū)是H區(qū)。J區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)能力較低，這可能與J區(qū)屬于山區(qū)，公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋不全面，基層衛(wèi)生專業(yè)的服務(wù)質(zhì)量不明顯，個性化服務(wù)欠缺，高效服務(wù)能力不足有關(guān)，建議查漏補齊公共衛(wèi)生服務(wù)未覆蓋地區(qū)，加快公共衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋步伐，提高偏遠(yuǎn)地區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)水平[3]。B區(qū)和J區(qū)的區(qū)域公共預(yù)算收支水平較低。這可能是由于其專項資金使用不規(guī)范，以及資金使用監(jiān)督機制不完善，建議加強對偏遠(yuǎn)地區(qū)的財政轉(zhuǎn)移支付和能力建設(shè)支持，規(guī)范資金使用，做好規(guī)劃，完善相關(guān)財政資金績效評價體系[4]。H區(qū)的感知績效水平較低，這說明其公共衛(wèi)生服務(wù)能力與人民群眾期望間尚存在一定差距，主要由于公共衛(wèi)生服務(wù)人員的工作積極性不高，服務(wù)落實不夠，居民獲得感不強。應(yīng)強化績效管理，補齊短板，滿足人民群眾基本公共衛(wèi)生服務(wù)需要，防范公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)造假風(fēng)險[5]。

3.2 天津市公共衛(wèi)生服務(wù)能力、公共預(yù)算收支水平與感知績效協(xié)調(diào)發(fā)展情況

天津市公共衛(wèi)生服務(wù)能力超前于區(qū)域公共預(yù)算收支水平，除B區(qū)和J區(qū)，其余市轄區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力與區(qū)域預(yù)算收支水平均可實現(xiàn)耦合協(xié)調(diào)。這說明整體上衛(wèi)生部門注重強調(diào)公共衛(wèi)生質(zhì)量控制，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員對公共衛(wèi)生服務(wù)項目具有較高的責(zé)任感與使命感。天津市公共衛(wèi)生服務(wù)能力落后于感知績效水平。除H區(qū)和J區(qū)，其余市轄區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力與感知績效均可實現(xiàn)耦合協(xié)調(diào)。這說明，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效與社區(qū)居民的期望間尚存在一定差距。除B區(qū)，H區(qū)和J區(qū)，天津市公共衛(wèi)生服務(wù)能力和公共預(yù)算收支水平、感知績效水平基本能實現(xiàn)耦合協(xié)調(diào)。其中，B區(qū)公共預(yù)算收支較低，H區(qū)感知績效水平較低，J區(qū)公共預(yù)算收支和感知績效水平均較低。

3.3 公共衛(wèi)生服務(wù)能力與區(qū)域公共預(yù)算收支水平、感知績效間的關(guān)系

近年來，天津市公共衛(wèi)生服務(wù)工作量增速明顯[6]，但從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員增長速度滯后，導(dǎo)致現(xiàn)有衛(wèi)生人員工作量加大，加之收入未有很大提升，衛(wèi)生人員工作積極性不高，服務(wù)質(zhì)量有所下降[7]。高收入地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)模通常較大，衛(wèi)生服務(wù)能力較強，服務(wù)質(zhì)量較高，居民反饋較好。經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)，常常存在衛(wèi)生資源匱乏，醫(yī)療設(shè)備和衛(wèi)生人才缺乏，衛(wèi)生資金投入不足等情況，這也是影響其公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要因素之一。居民是公共衛(wèi)生服務(wù)的對象和受益者[8]，要實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展和人人享有公共衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，就需要且要求公眾的積極參與和配合[9-10]。目前部分居民仍被動接受公共衛(wèi)生服務(wù)，參與意識及主動性不強，易導(dǎo)致居民感知績效水平低。居民對公共衛(wèi)生服務(wù)的獲得感不強，公共衛(wèi)生服務(wù)的價值就難以體現(xiàn)。若居民能感受到公共衛(wèi)生服務(wù)，在接受公共衛(wèi)生服務(wù)的同時能表達(dá)自身需求及意見建議，這對于提升公共衛(wèi)生服務(wù)能力具有一定的促進(jìn)作用。建議基層衛(wèi)生人員主動與居民拉近距離，強化居民對公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識。

3.4 天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展對策建議

目前天津市部分地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)落實不到位，人力資源匱乏，體制機制不順暢，經(jīng)費保障不足，政策激勵導(dǎo)向不明。部分居民不關(guān)心自身健康狀況，健康意識不到位；基層衛(wèi)生人員工作不到位，缺乏激勵；行政部門工作流于形式，績效評價不夠細(xì)化，重過程輕結(jié)果。建議政府提高對公共衛(wèi)生服務(wù)重要性的認(rèn)識[11]，擴寬基層衛(wèi)生人員晉升渠道，細(xì)化監(jiān)督管理評估體制，加大財政補貼及社會資金投入。此外，建議明確政府的公共衛(wèi)生職責(zé)，加強領(lǐng)導(dǎo)；抓牢健康教育，強化居民的健康意識；提高基層醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，提高工作效能；穩(wěn)健醫(yī)務(wù)人員隊伍，不斷提高專業(yè)水平；創(chuàng)新農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體制，加強對居民的人文關(guān)懷；做好政務(wù)公開，鼓勵居民參與和感受公共衛(wèi)生服務(wù)工作[12-13]。

利益沖突無