何恢健，黃曦

宜春市中醫(yī)院 （江西宜春 336000）

急性下壁心肌梗死（acute inferiorwall myocard ialinfarction，AIMI）患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarct-related artery，IRA）一般分為右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）和左回旋支動(dòng)脈（left circumflex artery，LCX）。介入治療前，借助體表心電圖檢查可以推斷梗死范圍及IRA，為順利開展介入治療贏得更多寶貴時(shí)間，且對(duì)選擇造影動(dòng)脈的先后順序也有積極意義[1]。本研究選取2017年1月至2020年1月我院收治的428例AIMI 患者作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行體表心電圖檢查，旨在探討體表心電圖對(duì)AIMI 患者IRA 的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月醫(yī)院收治的428例AIMI患者，將RCA閉塞的326例作為RCA組，LCX閉塞的102例作為L(zhǎng)CX組。LCX組男75例，女27例；年齡45～76歲，平均（62.5±5.6）歲。RCA組男256例，女70例；年齡45～75歲，平均（62.4±5.3）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織制定的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；存在缺血性胸痛病史，且發(fā)病時(shí)間>30 min，含服硝酸甘油的治療效果不佳；aVF ST、Ⅱ、Ⅲ段上抬≥0.1 mV；心肌酶譜CK-MB 升高>正常值2倍以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性心肌梗死；既往接受過(guò)介入治療術(shù)、冠脈搭橋術(shù)等；伴有急性心包炎、早期復(fù)極綜合征、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等影響心肌電生理傳導(dǎo)疾病。

1.2 方法

體表心電圖檢查：采用同步12導(dǎo)心電圖儀（日本光電，ECG-1250C 型）描記心電圖，分析IRA 開通前的心電圖，心電圖記錄紙速為25 mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓為1 mV ＝10 mm,以T-P 段作為等電位線，以J 點(diǎn)作為代表，測(cè)量ST 段↑,并以J 點(diǎn)后80 ms 作為代表，測(cè)量ST 段壓低（↓）。

冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriongraphy，CAG）檢查：入院第1周，實(shí)施多投射角度選擇性CAG，RCA 采取正位+頭30°體位及左前斜45°體位投照，LCX 采取右前斜30°+足30°及正位+足30°投照。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分析兩組體表心電圖各項(xiàng)參數(shù)，并計(jì)算各項(xiàng)參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)梗死相關(guān)動(dòng)脈的靈敏度及特異度，IRA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）可見斑塊脫落形成的潰瘍；（2）可見血栓影；（3）未見上述兩種情況，以最狹窄或100%閉塞的部位為IRA[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

STⅢ↑>STⅡ↑、STaVL↓≥0.1 mV 且SaVL/RaVL>1/3對(duì)預(yù)測(cè)IRA 為RCA 的靈敏度及特異度最高；STⅢ↑< STⅡ↑對(duì)預(yù)測(cè)IRA為L(zhǎng)CX 的靈敏度及特異度最高，見表1～2。

表1 兩組體表心電圖各項(xiàng)參數(shù)比較[例（%）]

3 討論

冠狀動(dòng)脈自身分支存在左、右優(yōu)勢(shì)型差異，在我國(guó)RCA 優(yōu)勢(shì)型占比達(dá)85%，而左室優(yōu)勢(shì)型占比僅為5%～8%，此外，均衡型占比為5%～7%。以aVF、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST 段動(dòng)態(tài)變化及病理性Q 波形成為特征的AIMI 的IRA 多為RCA和（或）LCX[4]，而由LAD 閉塞所引起的AIMI 常伴有前壁的缺血梗死，因此，采用心電圖易于判斷。

I 導(dǎo)聯(lián)位于額面肢體導(dǎo)聯(lián)6軸系統(tǒng)的0°，指向側(cè)壁；aVL 導(dǎo)聯(lián)位于額面肢體導(dǎo)聯(lián)6軸系統(tǒng)的-30°，指向左室高側(cè)壁。AIMI 使aVF、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高的向量相對(duì)背離I、aVL 導(dǎo)聯(lián)，而以aVL 的壓低更為突出。在RCA 閉塞的AIMI 急性期，ST 向量偏于指向右下側(cè)的心電活動(dòng)，對(duì)I、aVL 導(dǎo)聯(lián)ST 段鏡像壓低起到疊加效能，因而能使其被壓低的更為突出[5]。左室側(cè)壁心尖部主要由LCX 供血，經(jīng)放射性核素檢查同樣證實(shí)AIMI 時(shí)出現(xiàn)的后側(cè)壁缺血情況一般是在相對(duì)特異性地出現(xiàn)在LCX 閉塞時(shí)。因此，針對(duì)由LCX閉塞所引起的AIMI，因伴有后側(cè)壁心尖部缺血情況可能抵消一些STaVL、STI 的鏡像壓低程度。AIMI 時(shí)，aVF、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)均面向下壁，ST 段出現(xiàn)較為明顯的變化[6]。其中Ⅱ?qū)?lián)位于額面肢體導(dǎo)聯(lián)6 軸系統(tǒng)的+60°，指向下壁的左側(cè)面；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)位于額面肢體導(dǎo)聯(lián)6軸系統(tǒng)的+120°，指向下壁的右側(cè)面[7]。有報(bào)道指出，冠脈閉塞而造成的心肌缺血的急性期，在體表心電圖中不僅能發(fā)現(xiàn)ST 段的變化，還可發(fā)現(xiàn)QRS 波群的變化[8]。當(dāng)下壁心肌缺血時(shí)，aVL 導(dǎo)聯(lián)的QRS波群會(huì)出現(xiàn)相反的變化，即R 波降低，而負(fù)向波（Q 波、S 波）增高。因此，RCA 阻塞所造成的AIMI 會(huì)使aVL 導(dǎo)聯(lián)發(fā)生R 波降低及S 波增高的情況。而LCX 阻塞所引起的AIMI，通常會(huì)引發(fā)高側(cè)壁缺血情況，能夠抵消一些QRS 波群變化。本研究結(jié)果顯示，STⅢ↑>STⅡ↑、STaVL↓≥0.1 mV且SaVL/RaVL>1/3對(duì)預(yù)測(cè)IRA 為RCA 的靈敏度及特異度最高；STⅢ↑

表2 AIMI 時(shí)體表心電圖預(yù)測(cè)IRA 的實(shí)際價(jià)值（%）

綜上所述，體表心電圖對(duì)AIMI 患者IRA 的診斷價(jià)值較高，可以為臨床制定治療方案提供幫助。