譚洪棟，許 良

山東省公共衛(wèi)生臨床中心（山東省胸科醫(yī)院）骨科，濟(jì)南 250101

經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)（PETD）是目前治療腰椎椎間盤突出癥的主要微創(chuàng)手術(shù)方式［1］。術(shù)前計(jì)劃和術(shù)中穿刺定位是PETD的重要步驟。術(shù)前計(jì)劃能幫助判斷PETD手術(shù)的可行性及穿刺進(jìn)針點(diǎn)的位置、角度，但對(duì)于剛接觸PETD的醫(yī)師而言，即使做了完善的術(shù)前計(jì)劃，穿刺定位依然是個(gè)難點(diǎn)。探索簡單有效的術(shù)前計(jì)劃和穿刺定位方法備受關(guān)注［2-6］。本研究組設(shè)計(jì)了一種簡易穿刺定位法，采用責(zé)任椎間盤垂直地面體位、經(jīng)豎脊肌和腰方肌間隙入路行PETD，減少了術(shù)中透視次數(shù)，縮短了穿刺時(shí)間，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎單節(jié)段較大椎間盤突出、極外側(cè)型椎間盤突出、突然復(fù)發(fā)型椎間盤突出、椎間盤源性椎管狹窄，癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)吻合；②非手術(shù)治療3個(gè)月無效；③無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重脊柱退行性變，脊柱失穩(wěn)；②全身感染性疾??；③妊娠或哺乳期婦女；④精神疾病不能配合治療。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2018年1月—2018年12月采用傳統(tǒng)穿刺定位行PETD的104例單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者作為對(duì)照組，2019年1月—2019年12月采用簡易穿刺定位行PETD的126例單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者作為觀察組。2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of patients in 2 groups

1.2 術(shù)前計(jì)劃

2組患者實(shí)施相同的術(shù)前計(jì)劃。術(shù)前行腰椎正側(cè)位X線、CT、MRI檢查，初步判斷PETD手術(shù)的可行性。通過MRI檢查確定靶點(diǎn)位置（圖1a），在正位X線片上標(biāo)記靶點(diǎn)位置，連接靶點(diǎn)與椎間孔上緣或下緣，觀察2條連線與髂骨的關(guān)系，如果2條連線中的1條不被髂骨阻擋，說明PETD具有可行性；如果2條連線均被髂骨阻擋，說明PETD手術(shù)具有一定難度，可改為采用顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）治療（靶點(diǎn)1和3可行PETD；靶點(diǎn)2行PETD有一定難度，可行MED手術(shù)；圖1b）。確定可行PETD后，在正位X線片上采用標(biāo)尺測量確定穿刺點(diǎn)的高低范圍，最高（低）點(diǎn)為靶點(diǎn)與椎間孔上（下）緣與髂脊最高點(diǎn)垂線的交點(diǎn)到髂脊最高點(diǎn)的距離（EF和GF分別為穿刺點(diǎn)到髂脊高點(diǎn)的最大和最小距離，圖1b）。在MRI或橫斷面CT上測量確定穿刺點(diǎn)的范圍。在橫斷面CT上做靶點(diǎn)與上關(guān)節(jié)突外緣的連線，連線與皮膚交點(diǎn)即穿刺點(diǎn)，測量穿刺點(diǎn)到后正中線的距離；測量靶點(diǎn)和上關(guān)節(jié)突外緣的連線與后正中線間的夾角；穿刺點(diǎn)往外不能超過上關(guān)節(jié)突前緣連線與皮膚的交點(diǎn)（圖1c）。穿刺點(diǎn)和后正中點(diǎn)之間的弧線距離測量采用拓片法，在觀片燈下用A4紙拓MRI或橫斷面CT上的椎體、靶點(diǎn)、上下關(guān)節(jié)突椎板棘突及皮膚線，按照片子上標(biāo)尺刻度在A4紙上測量最小穿刺角度時(shí)穿刺點(diǎn)和后正中點(diǎn)間的弧線距離（圖1d）。術(shù)前采用軟尺在患者皮膚測量、標(biāo)記穿刺點(diǎn)；或采用硬尺壓平皮膚，測量、標(biāo)記穿刺點(diǎn)與后正中點(diǎn)的內(nèi)外位置。

圖1 術(shù)前計(jì)劃Fig. 1 Preoperative planning

1.3 手術(shù)操作

對(duì)照組按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行操作。觀察組采用“建面”和“軟區(qū)”理論進(jìn)行操作?；颊呷「┡P位，首先通過調(diào)節(jié)手術(shù)床使責(zé)任椎間隙垂直于地面，用C形臂X線機(jī)垂直地面透視，在責(zé)任椎間隙皮膚劃線，建立一個(gè)平面，C形臂X線機(jī)發(fā)射頭、定位針、責(zé)任椎間盤、C形臂X線機(jī)的接收屏都在此平面上（“建面”，圖2a、b）。C形臂X線機(jī)透視要求：正位像上責(zé)任椎間盤處于透視光圈的正中，責(zé)任椎間盤上下終板呈一條直線；側(cè)位像上責(zé)任椎間盤呈水平位，雙側(cè)椎間孔完全重疊（圖2c、d）。標(biāo)記髂嵴連線、后正中線、腋后線，按照術(shù)前計(jì)劃測量的數(shù)據(jù)標(biāo)記穿刺點(diǎn)A，此點(diǎn)一般落于豎脊肌外緣和腰方肌后緣的間隙（軟區(qū)）。逐層麻醉皮膚、深筋膜及關(guān)節(jié)突周圍，麻醉成功后，指壓找到豎脊肌和腰方肌間隙穿刺到達(dá)椎間孔［7-9］（圖3），C形臂X線機(jī)透視確定到達(dá)責(zé)任椎間隙，穿刺針經(jīng)Kambin安全三角刺入椎間盤。在皮膚上做8 mm切口，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針逐級(jí)套入擴(kuò)張器擴(kuò)大通道，用環(huán)鋸切除部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔。置入工作套管，建立工作通道，置入內(nèi)窺鏡顯露椎間孔內(nèi)結(jié)構(gòu)，用髓核鉗摘除突出髓核組織。擴(kuò)大椎間孔和側(cè)隱窩，松解神經(jīng)根，采用低溫等離子射頻消融術(shù)止血，并行纖維環(huán)成形術(shù)。硬膜囊出現(xiàn)自主搏動(dòng)，患者自覺癥狀減輕，結(jié)束手術(shù)。豎脊肌和腰方肌間隙入路的可行性經(jīng)尸體標(biāo)本解剖（山東中醫(yī)藥大學(xué)解剖教研室）驗(yàn)證。

圖2 術(shù)中體位Fig. 2 Intraoperative posture

圖3 確定穿刺點(diǎn)Fig. 3 Determine puncture point

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、透視次數(shù)及穿刺相關(guān)并發(fā)癥（硬膜囊損傷、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷、腹腔臟器損傷等），術(shù)前及末次隨訪時(shí)采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［10］及疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［11］評(píng)估手術(shù)療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，對(duì)照組104例患者中，96例（92.3%）一次穿刺成功，8例（7.7%）行二次穿刺；觀察組126例患者中，122例（96.8%）一次穿刺成功，4例（3.2%）行二次穿刺，2組一次穿刺成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。觀察組術(shù)中穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，透視表2）。末次隨訪時(shí)，2組VAS評(píng)分和ODI均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表2）；組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表2）。2組均未發(fā)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥。在穿刺后操作過程中，觀察組和對(duì)照組分別發(fā)生2例和1例腦脊液漏，硬膜無明顯破裂，未經(jīng)特殊處理；2組分別發(fā)生2例神經(jīng)牽拉損傷，表現(xiàn)為術(shù)后下肢疼痛麻木，經(jīng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、針灸等非手術(shù)治療后均逐漸好轉(zhuǎn)。

表2 2組手術(shù)及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)Tab. 2 Operation and therapeutic effect evaluation index of 2 groups

3 討論

精準(zhǔn)的定位穿刺是PETD的關(guān)鍵步驟，也是手術(shù)成功的前提。根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)資料進(jìn)行數(shù)字化測量，有助于判斷PETD的可行性并制訂精準(zhǔn)的穿刺計(jì)劃。目前，已有不少文獻(xiàn)［2，6，12］報(bào)道了術(shù)前數(shù)字化測量用于穿刺定位，取得了良好的效果。本研究采用簡易的穿刺計(jì)劃，首先通過MRI確定靶點(diǎn)位置，并在正位X線片上標(biāo)記和觀察，判斷PETD可行性后，在橫斷面CT或MRI測量確定穿刺點(diǎn)距離后正中點(diǎn)的內(nèi)外范圍，在正位X線片上測量確定穿刺點(diǎn)與髂嵴高點(diǎn)的最小距離和最大距離（圖1b）。

然而，術(shù)中體位與術(shù)前影像學(xué)檢查體位不同，術(shù)中易產(chǎn)生誤差［13］，術(shù)前再精確的測量結(jié)果也不能完全代替術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測定位。目前，多采用C形臂X線機(jī)進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測定位，為了獲取責(zé)任椎間隙的標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位像，術(shù)中需多次調(diào)整C形臂的方向。多次透視定位不但延長了手術(shù)時(shí)間，也會(huì)產(chǎn)生較多輻射，危害醫(yī)患健康。椎間隙具有一定傾斜度，如果保持手術(shù)床平行于地面，責(zé)任椎間隙就不能與地面垂直，這無形中為透視和操作造成了麻煩。為了方便透視和縮短穿刺時(shí)間，本研究組提出了“建面”理論，采用責(zé)任椎間隙垂直地面體位進(jìn)行透視和穿刺?；颊呷「┡P位，通過調(diào)節(jié)手術(shù)床頭傾或尾傾使責(zé)任椎間隙與地面垂直。確定責(zé)任椎間隙垂直于地面的方法為側(cè)位透視示責(zé)任椎間盤呈水平位。確定責(zé)任椎間隙垂直于地面后，C形臂X線機(jī)只需垂直于地面，就可以與責(zé)任椎間隙建立一個(gè)垂直于地面的面（“建面”），C形臂X線機(jī)的發(fā)射頭、定位針（皮膚劃線）、責(zé)任椎間隙、C形臂X線機(jī)的接收屏都在此平面上。維持此平面不僅有助于提高透視效率，也方便術(shù)者術(shù)中操作。另外，患者在術(shù)中需要保持頭高腳低位，以保證術(shù)中出血及注水沖洗等不會(huì)通過硬膜外間隙向頭側(cè)流動(dòng)。

穿刺入路的選擇對(duì)于PETD也非常重要。豎脊肌和腰方肌間隙在腰背部形成一個(gè)“軟區(qū)”，經(jīng)豎脊肌和腰方肌間隙入路穿刺路徑短、損傷小，可直接到達(dá)椎間孔［14-15］。另外，選擇“軟區(qū)”進(jìn)行穿刺、建立通道，操作過程中便于內(nèi)窺鏡的擺動(dòng)，方便操作，擴(kuò)大了鏡下處理的范圍。本研究組發(fā)現(xiàn)，術(shù)前數(shù)字化測量的穿刺點(diǎn)基本都落于豎脊肌外緣的“軟區(qū)”內(nèi)，即使術(shù)前測量的穿刺點(diǎn)沒有落于“軟區(qū)”內(nèi)，也應(yīng)以“軟區(qū)”為準(zhǔn)。筆者前期在尸體標(biāo)本上進(jìn)行了豎脊肌和腰方肌入路的局部解剖研究［16］，通過層次解剖驗(yàn)證了此入路的實(shí)用性和安全性。

本研究對(duì)126例患者采用“建面”和“軟區(qū)”理論進(jìn)行穿刺定位操作，結(jié)果顯示，96.8%（122/126）可一次穿刺成功，術(shù)中平均透視次數(shù)不超過4次，平均穿刺時(shí)間低于10 min，末次隨訪時(shí)的ODI和VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，說明此方法在保證手術(shù)效果的同時(shí)，有助于減少術(shù)中透視次數(shù)、縮短穿刺時(shí)間，降低透視對(duì)醫(yī)患的輻射損傷。本研究2組患者均未發(fā)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥，說明穿刺定位策略安全、可靠。觀察組126例患者中2例發(fā)生腦脊液漏，2例發(fā)生神經(jīng)牽拉損傷，與既往報(bào)道［17-19］的并發(fā)癥發(fā)生情況相近。4例并發(fā)癥均為穿刺后術(shù)中操作導(dǎo)致，2例腦脊液漏患者中1例與環(huán)鋸操作有關(guān)、1例與黃韌帶和硬膜囊粘連有關(guān)，2例神經(jīng)牽拉傷均與活動(dòng)工作套管擠壓有關(guān)。今后仍需提高術(shù)中操作技巧，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥。

本研究的不足之處：①為回顧性研究，非隨機(jī)對(duì)照研究，所有手術(shù)為同一組醫(yī)師完成，對(duì)照組手術(shù)實(shí)施時(shí)間較觀察組早，醫(yī)師在早期和后期的手術(shù)熟練程度存在差別，可能會(huì)影響結(jié)果。②未對(duì)不同間隙和突出類型患者進(jìn)行分層比較，兩者是影響手術(shù)難度的關(guān)鍵因素，可能會(huì)影響研究結(jié)果。