朱云榮，楊 武，張?jiān)茟c，許國華

1.江陰市人民醫(yī)院骨科，無錫 214400 2.海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海 200003

Kümmell病是一種特殊類型的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，主要表現(xiàn)為椎體輕微骨折后椎體逐漸塌陷，出現(xiàn)后凸畸形［1-2］。Kümmell病常呈進(jìn)行性發(fā)展，難以自愈，若不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致患者長(zhǎng)期腰背部疼痛，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)下肢癱瘓［3］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療Ⅰ、Ⅱ期Kümmell病取得了良好的療效，可達(dá)到消除疼痛、穩(wěn)定椎體的目的［4-5］。目前對(duì)于無神經(jīng)癥狀的Ⅲ期Kümmell病的治療方式仍存在爭(zhēng)議［6］。本研究對(duì)2015年1月—2019年12月江陰市人民醫(yī)院收治的52例無神經(jīng)癥狀的Ⅲ期Kümmell病患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究，比較PVP聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和PVP術(shù)中采用填充網(wǎng)袋內(nèi)注入骨水泥的臨床療效，以期為該類患者的臨床手術(shù)決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①按Li分期標(biāo)準(zhǔn)［7］，確診為Ⅲ期Kümmell??；②骨密度T值≤-2.5；③MRI和CT示椎管受累，但無神經(jīng)癥狀表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證；②脊柱感染或腫瘤。

按照以上標(biāo)準(zhǔn)共納入患者52例，前期24例患者采用PVP聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療（A組），后期28例采用PVP術(shù)中向置入的填充網(wǎng)袋內(nèi)注入骨水泥治療（B組）。A組男5例、女19例，年齡為（63.4±7.4）歲，骨密度T值為-（3.4±0.4）；病變節(jié)段：T105例，T114例，T126例，L15例，L24例。B組男7例、女21例，年齡為（65.4±6.4）歲，骨密度T值為-（3.2±0.5）；病變節(jié)段：T106例，T116例，T127例，L14例，L25例。2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。骨水泥為OSTEOPAL?V（Heraeus公司，德國），骨填充網(wǎng)袋為Mesh-HoldTM（山東冠龍醫(yī)療用品有限公司，中國），椎弓根螺釘系統(tǒng)為L(zhǎng)egacy（Medtronic公司，美國）。

A組患者全身麻醉后取俯臥位。透視確定傷椎節(jié)段，體位復(fù)位后術(shù)區(qū)消毒，做背部正中切口，經(jīng)椎旁肌間隙入路顯露進(jìn)針點(diǎn)。按照人字嵴置釘法于傷椎上下節(jié)段各置入椎弓根螺釘2枚，折彎連接棒，先擰緊尾側(cè)釘尾，再擰緊頭側(cè)釘尾。術(shù)中C形臂X線機(jī)透視，若發(fā)現(xiàn)傷椎高度復(fù)位不滿意，可行頭側(cè)螺釘撐開。移除兩側(cè)連接棒后觀察傷椎高度有無丟失，若高度沒有變化則在C形臂X線機(jī)透視下建立骨水泥通道，兩側(cè)分別注入聚甲酯丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥2～4 mL，具體注入量根據(jù)術(shù)中透視決定，原位鎖定連接棒。若移除兩側(cè)連接棒后高度有丟失則再次撐開復(fù)位后依次單側(cè)分別注入骨水泥。放置引流管后關(guān)閉切口。

B組患者采用局部麻醉，取俯臥位。根據(jù)透視確定傷椎節(jié)段，體位復(fù)位后術(shù)區(qū)消毒，在穿刺點(diǎn)做一長(zhǎng)約3 mm的切口，穿刺針進(jìn)入椎體后更換導(dǎo)針建立工作通道，置入擴(kuò)張器，C形臂X線機(jī)透視下逐步擴(kuò)張并旋轉(zhuǎn)，置入網(wǎng)袋。通過推注器向網(wǎng)袋內(nèi)注入PMMA骨水泥3～5 mL，C形臂X線機(jī)透視下觀察推注骨水泥過程中椎體高度恢復(fù)及骨水泥彌散滿意后關(guān)閉切口。

A組術(shù)后48 h拔除引流管后腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，B組術(shù)后24 h腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，所有病例定期隨訪并規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)疼痛視覺模擬量表（VAS）［8］評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［9］、傷椎前緣高度壓縮比、節(jié)段后凸Cobb角；觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。所有臨床及影像學(xué)隨訪資料統(tǒng)計(jì)均由同一位醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)判斷2組數(shù)據(jù)是否呈正態(tài)分布，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)順利完成。所有患者隨訪時(shí)間>12個(gè)月，A組隨訪（15.6±2.4）個(gè)月，B組隨訪（16.4±1.9）個(gè)月。B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用均少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）。2組患者術(shù)后VAS評(píng)分和ODI均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）。A組術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分和ODI較術(shù)后3 d降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）；B組術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分和ODI與術(shù)后3 d相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。B組術(shù)后3 d VAS評(píng)分和ODI低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）；末次隨訪時(shí)，2組VAS評(píng)分和ODI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。2組患者術(shù)后傷椎前緣高度壓縮比和節(jié)段后凸Cobb角均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）。B組術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度壓縮比及術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月節(jié)段后凸Cobb角大于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）。A組發(fā)生骨水泥滲漏8例，B組3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）。2組術(shù)后均未出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀和其他嚴(yán)重并發(fā)癥。2組典型病例影像學(xué)資料見圖1、2。

圖1 A組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in group A

表1 （續(xù)）

表1 2組療效評(píng)價(jià)指標(biāo)Tab. 1 Efficacy evaluation index of 2 groups

圖2 B組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in group B

3 討論

Kümmell病又稱創(chuàng)傷后椎體缺血性骨壞死，后期常常造成椎體塌陷、后凸畸形甚至脊髓受壓［10-12］。Kümmell病分為3期：Ⅰ期，側(cè)位X線片示椎體高度完整或輕度壓縮，椎體高度丟失率≤20%，MRI T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，存在輕微椎體裂隙征，臨床無癥狀或表現(xiàn)為腰背痛；Ⅱ期，椎體高度丟失率> 20%，椎體后緣完整，MRI T2WI呈不均勻高信號(hào)和椎體裂隙征，臨床表現(xiàn)為胸壁、腰部疼痛和后凸畸形；Ⅲ期，椎體后緣不完整造成椎管受累，可能存在神經(jīng)癥狀［13］。Maldague等［14］在1978年首次提出椎體內(nèi)存在氣體密度裂隙為Kümmell病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Kim等［15］認(rèn)為，骨折椎體的假關(guān)節(jié)活動(dòng)和骨折碎片損傷椎體節(jié)段動(dòng)脈導(dǎo)致椎體發(fā)生缺血壞死為Kümmell病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然Kümmell病的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚有爭(zhēng)議，椎體內(nèi)裂隙仍是最主要的診斷依據(jù)。近年，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，椎體內(nèi)裂隙征診斷率也得到了不斷提高，側(cè)位X線片、交叉?zhèn)任籜線片和MRI的診斷率分別達(dá)到了14%，64%，96%［16-17］。楊惠林等［18］總結(jié)Kümmell病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①椎體不穩(wěn)伴椎體進(jìn)展性塌陷；②腰背部疼痛持續(xù)數(shù)周；③CT重建和MRI示椎體內(nèi)存在裂隙。

對(duì)于Kümmell病，傳統(tǒng)非手術(shù)治療僅能緩解疼痛癥狀，傷椎不能自行愈合，常進(jìn)展為椎體高度塌陷和進(jìn)行性后凸畸形［19］。PVP和PKP治療Ⅰ、Ⅱ期Kümmell病均可以獲得良好臨床療效［20］，PVP術(shù)中骨水泥在高壓狀態(tài)下滲透率高，但不能有效恢復(fù)壓縮椎體的高度，PKP作為PVP的改良，利用球囊擴(kuò)張器來恢復(fù)椎體高度，但Kümmell病患者傷椎有裂隙且常被瘢痕組織包繞，PVP/PKP術(shù)后骨與骨水泥界面應(yīng)力增大，進(jìn)而可能出現(xiàn)松動(dòng)。Ⅲ期Kümmell病由于椎體后壁破損，PVP/PKP術(shù)中極易發(fā)生骨水泥滲漏，導(dǎo)致骨水泥壓迫或灼傷神經(jīng)根、脊髓。骨填充網(wǎng)袋是近年出現(xiàn)的一種手術(shù)器械，它可以早期穩(wěn)定骨折從而快速緩解疼痛，又能減少骨水泥滲漏。骨填充網(wǎng)袋可對(duì)骨水泥進(jìn)行包裹，在拔絲早期即可推注骨水泥，使骨水泥均勻彌散到網(wǎng)袋的各個(gè)方向，與骨小梁緊密連接，分層次注射可提高外圍骨水泥硬度，維持骨水泥彌散狀態(tài)的穩(wěn)定性，大大降低骨水泥滲漏的發(fā)生［21］。術(shù)前仔細(xì)規(guī)劃進(jìn)針點(diǎn)及網(wǎng)袋的位置及術(shù)中C形臂X線機(jī)透視下嚴(yán)密觀察骨水泥彌散情況是本研究組降低骨水泥滲漏的經(jīng)驗(yàn)。盡管如此，單純PVP術(shù)后仍然可能出現(xiàn)再次塌陷和節(jié)段Cobb角進(jìn)行性增大等并發(fā)癥［22］。Li等［23］的研究報(bào)道，使用網(wǎng)袋填充骨水泥術(shù)后3個(gè)月，傷椎高度繼續(xù)丟失發(fā)生率為12.5%，其認(rèn)為可能與患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、性別、隨訪時(shí)間及術(shù)后活動(dòng)量有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，使用填充網(wǎng)袋的患者末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度壓縮比、Cobb角與術(shù)后3 d相比有所丟失，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，術(shù)后3 d使用填充網(wǎng)袋的患者比直接注入骨水泥的患者表現(xiàn)出更好的疼痛緩解效果，術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短，說明填充網(wǎng)袋的使用更有利于患者的短期功能恢復(fù)，主要得益于手術(shù)更為微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間短，出血量少。

對(duì)于中重度胸腰椎壓縮性骨折（后凸角度>15°或前柱壓縮率> 40%）的患者，術(shù)后傷椎再塌陷和后凸角度增加是單純使用椎體強(qiáng)化術(shù)的常見并發(fā)癥［22］。單純使用椎弓根螺釘系統(tǒng)糾正Kümmell病患者的后凸畸形，又因前中柱結(jié)構(gòu)缺少堅(jiān)強(qiáng)的支撐而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗［24］。因此，椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合傷椎骨水泥強(qiáng)化能有效降低內(nèi)固定失敗率和傷椎再塌陷率［25］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)A組的傷椎椎體前緣高度壓縮比及節(jié)段Cobb角的改善情況優(yōu)于B組，但是術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)2組VAS評(píng)分與ODI無顯著差異，這一定程度上說明脊柱后凸畸形的嚴(yán)重程度與疼痛或功能之間沒有顯著相關(guān)性，盡管有學(xué)者［26］認(rèn)為，除了脊柱整體矢狀面平衡以外，脊柱局部矢狀面參數(shù)也是影響生活質(zhì)量的重要因素。

綜上，2種術(shù)式均可快速止痛、恢復(fù)傷椎高度、改善傷椎節(jié)段Cobb角，PVP術(shù)中向置入的填充網(wǎng)袋內(nèi)注入骨水泥術(shù)后3 d的止痛效果更好，且具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短和醫(yī)療費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)。但本研究仍然存在一些不足之處，隨訪時(shí)間短，中長(zhǎng)期是否會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀、傷椎塌陷、節(jié)段Cobb角增大及疼痛癥狀需要進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪觀察，且本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，臨床循證等級(jí)較弱，研究結(jié)論尚需多中心前瞻性對(duì)照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。