王紅輝，王騰飛，張學(xué)登

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院骨二科，南陽 473000

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）主要表現(xiàn)為輕度或無外力沖擊時出現(xiàn)腰背疼痛癥狀，影像學(xué)多見椎體骨折伴高度下降［1］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是臨床上治療OVCF的常用術(shù)式，具有鎮(zhèn)痛效果佳、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但該術(shù)式需將骨水泥加壓注入椎體內(nèi)，易出現(xiàn)骨水泥經(jīng)靜脈叢或骨折裂隙外滲等問題，不利于臨床預(yù)后改善［2］?；谏鲜鰡栴}，國外學(xué)者對PVP術(shù)式進(jìn)行改良，PVP術(shù)中采用新型Vessel-X骨材料填充器（Vessel-PVP）注入骨水泥，術(shù)中沿椎弓根入路于椎體內(nèi)置入中空PET濾網(wǎng)，并經(jīng)通道將骨水泥注入濾網(wǎng)內(nèi)，在部分恢復(fù)椎體高度的同時限制骨水泥流動，降低骨水泥椎體外滲漏的風(fēng)險［3］。目前，Vessel-PVP與傳統(tǒng)PVP治療OVCF的療效對比報道仍相對較少，所得結(jié)論亦存在明顯差異［3-4］。本研究對比了Vessel-PVP與傳統(tǒng)PVP治療老年OVCF的臨床療效及安全性，旨在為臨床手術(shù)方案選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲，符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②根據(jù)外傷史、癥狀及影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段OVCF；③非手術(shù)治療無效；④術(shù)前疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［6］> 5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎體壓縮程度 > 50%；②既往有脊柱手術(shù)史；③病理性骨折；④無法耐受手術(shù)或不愿接受手術(shù)治療。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2015年6月—2018年12月接受手術(shù)治療的119例老年OVCF患者。前期67例患者采用傳統(tǒng)PVP治療（對照組），其中男37例、女30例，年齡為（74.47±6.85）歲，受傷至手術(shù)時間為（8.29±2.06）h；骨折節(jié)段：T113例，T1222例，L118例，L213例，L38例，L43例。后期52例患者采用Vessel-PVP治療（觀察組），其中男28例、女24例，年齡為（75.01±6.99）歲，受傷至手術(shù)時間為（8.10±1.96）h；骨折節(jié)段：T113例，T1218例，L116例，L29例，L35例，L41例。2組術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者采用傳統(tǒng)PVP治療。觀察組患者全身麻醉后取俯臥位，在標(biāo)記的進(jìn)針點處沿骨折椎體椎弓根外入路單側(cè)穿刺，穿刺按術(shù)前CT測量規(guī)劃的矢狀位及水平位角度進(jìn)行，當(dāng)穿刺針在側(cè)位透視下通過椎體后壁時，正位到達(dá)椎弓根內(nèi)壁，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)穿刺針至側(cè)位透視到達(dá)椎體中后1/3交界點，拔出針芯，建立工作通道，置入擴(kuò)張矯形器，順時針緩慢旋轉(zhuǎn)使金屬彈片擴(kuò)張，以恢復(fù)椎體高度并在椎體內(nèi)形成一定程度的空腔。擴(kuò)張滿意后退出擴(kuò)張器，置入新型Vessel-X骨材料填充網(wǎng)袋，透視時使其前端在側(cè)位位于椎體前1/3、正位位于棘突附近，連接螺旋推進(jìn)器，調(diào)試骨水泥，注入拉絲期骨水泥3.5～6.5 mL，X線透視下確認(rèn)骨水泥逐步填充至網(wǎng)袋中，并緩慢逐層滲出至網(wǎng)袋邊緣的松質(zhì)骨內(nèi)，骨水泥彌散良好后停止灌注。逆時針旋轉(zhuǎn)注入管并退出，覆蓋無菌敷料結(jié)束手術(shù)。

1.3 評價指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時間、住院時間，測量手術(shù)前后側(cè)位X線片上骨折節(jié)段椎體前緣高度，評估傷椎高度恢復(fù)情況，椎體高度恢復(fù)率（%）=（術(shù)后椎體前緣高度-術(shù)前椎體前緣高度）/術(shù)前椎體前緣高度×100%。于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后12個月記錄患者VAS評分，評估臨床療效，VAS評分改善率（%）=（術(shù)前VAS評分-術(shù)后VAS評分）/術(shù)前VAS評分×100%。記錄骨水泥滲漏情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)順利完成?；颊唠S訪12～19（15.31±2.71）個月。2組術(shù)后7 d、術(shù)后12個月的VAS評分及傷椎前緣高度較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05，表1）；組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05，表1）。2組骨水泥注入量、手術(shù)時間、住院時間、椎體高度恢復(fù)率及骨水泥滲漏率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05，表1）。觀察組典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 觀察組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in observation group

表1 2組患者統(tǒng)計數(shù)據(jù)Tab. 1 Statistical data of patients in 2 groups

3 討論

PVP是最早應(yīng)用于臨床的椎體強(qiáng)化技術(shù)，目前已成為老年OVCF的主要微創(chuàng)治療手段。PVP治療OVCF主要不良事件為骨水泥滲漏，發(fā)生率可達(dá)80%，即使行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療，這一比例亦接近25%［7］。有研究［8］報道，術(shù)后骨水泥滲漏大多數(shù)情況下不會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但滲漏至椎管造成硬膜或神經(jīng)根壓迫則可出現(xiàn)明顯癥狀，滲漏入血管可能引起肺栓塞，嚴(yán)重者危及生命。骨折嚴(yán)重程度和骨水泥黏稠度被認(rèn)為與骨水泥滲漏的發(fā)生密切相關(guān)，術(shù)前影像學(xué)檢查有助于判斷皮質(zhì)破壞程度及椎體內(nèi)部裂隙，降低滲漏發(fā)生風(fēng)險［9］。一項針對活體解剖標(biāo)本的研究［10］證實，傷椎內(nèi)僅需注入3.5 mL骨水泥即可糾正椎體間應(yīng)力分布異常，注入7.0 mL骨水泥椎弓間正常壓力負(fù)擔(dān)可恢復(fù)，但此時骨水泥滲漏概率增加2～3倍。有研究［11］報道，對于骨質(zhì)疏松不全性爆裂性骨折患者，經(jīng)椎弓根置入中空鈦網(wǎng)后再注入骨水泥有助于降低骨水泥滲漏發(fā)生的風(fēng)險。

Vessel-PVP采用的骨材料填充網(wǎng)袋主要成分為滌綸樹脂，具有良好的生物相容性［12］。骨材料填充網(wǎng)袋置入椎體內(nèi)，骨水泥經(jīng)網(wǎng)孔分次緩慢彌散至椎體骨小梁間隙，骨水泥與周圍骨組織結(jié)合，并能夠維持穩(wěn)定彌散形態(tài)，降低骨水泥滲漏風(fēng)險，且骨水泥逐漸填充使網(wǎng)袋膨脹，進(jìn)一步抬高終板，骨水泥注入與椎體高度恢復(fù)同步完成，無回彈現(xiàn)象發(fā)生風(fēng)險，這對改善椎體高度具有重要意義［13］。Vessel-PVP已被廣泛應(yīng)用于OVCF、血管瘤及轉(zhuǎn)移瘤等疾病的治療，止痛效果好，骨水泥滲漏發(fā)生率低［14］。本研究中2組骨水泥滲漏率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能是早期觀察組骨水泥注射速度較快，而對照組采用緩慢注射和逐步退針的方法，注射速度控制在每分鐘1.0 mL以內(nèi)，降低了骨水泥經(jīng)骨縫流出椎體外的風(fēng)險。本研究中對照組骨水泥滲漏率（13.43%）較既往報道［15］顯著降低，同時未見椎管內(nèi)滲漏和肺栓塞發(fā)生，椎旁靜脈、椎旁骨膜下滲漏等均未引起明顯癥狀。有研究［16］報道，Vessel-PVP能夠促進(jìn)OVCF患者椎體高度恢復(fù)。但本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后7 d椎體高度恢復(fù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，主要原因可能為其球囊工作原理與PKP存在差異，PKP球囊屬于密閉型，而Vessel-PVP球囊因有網(wǎng)孔難以實現(xiàn)囊內(nèi)閉合加壓［17］。

綜上，Vessel-PVP治療老年OVCF臨床療效及安全性滿意，但較PVP并未顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，且操作更為耗時；PVP術(shù)中無須球囊置入，更為簡便，仍應(yīng)將PVP作為首選術(shù)式。此外，筆者認(rèn)為Vessel-PVP更適用于椎管后壁輕度破損的患者，能夠在促進(jìn)椎體高度部分恢復(fù)的同時，預(yù)防骨水泥滲漏的發(fā)生。

本研究不足之處：①為單中心回顧性研究，納入樣本量相對較小，可能存在選擇偏倚；②僅評估短期療效，有待后續(xù)開展長期隨訪研究以評估總體療效。