楊國志，張桂萍，李 雷，高 峰，邊 森，魏昱博，王秋楠，李雪雅，劉 佳，趙小兵

1.南陽市中心醫(yī)院骨科，南陽 473009 2.南陽市第一人民醫(yī)院骨科，南陽 473009 3.河南省直第三人民醫(yī)院骨科，鄭州 450000

退行性腰椎椎管狹窄癥（DLSS）是后天勞損及退行性變等因素導(dǎo)致的一處或多處椎管、神經(jīng)根管狹窄，壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，表現(xiàn)為腰腿痛、間歇性跛行等癥狀的臨床綜合征［1］。DLSS多見于50歲以上群體，女性多于男性，嚴(yán)重影響患者日常生活，首選非手術(shù)治療，非手術(shù)治療無效時(shí)通常采用椎板切除減壓術(shù)進(jìn)行后續(xù)處理，但術(shù)后脊柱穩(wěn)定性欠佳，容易遺留慢性腰痛［2］。隨著脊柱微創(chuàng)及內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）逐漸在臨床展開，在治療脊柱退行性疾病方面效果突出，且適應(yīng)證不斷拓寬，可進(jìn)行胸椎、腰椎、頸椎的椎管及椎間孔減壓［3-4］。鑒于此，本研究采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF治療DLSS，并與傳統(tǒng)開放TLIF治療DLSS進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①表現(xiàn)為DLSS典型癥狀［5］，以雙側(cè)下肢麻木、疼痛為主要臨床表現(xiàn)，CT檢查證實(shí)存在側(cè)隱窩狹窄征象（側(cè)隱窩前后徑< 5 mm）；②符合手術(shù)指征，步行距離< 500 m，影像學(xué)檢查顯示黃韌帶肥厚，椎小關(guān)節(jié)增生及內(nèi)聚，硬膜及神經(jīng)根明顯受壓；③非手術(shù)治療> 3個(gè)月無效；④無馬尾神經(jīng)源性二便功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并Ⅱ度及以上腰椎滑脫，嚴(yán)重脊柱側(cè)凸（Cobb角> 20°）；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T值< -2.5）；③有腰椎手術(shù)史；④惡性腫瘤；⑤嚴(yán)重精神疾病；⑥無法耐受手術(shù)。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入2018年10月—2019年12月南陽市中心醫(yī)院收治的DLSS患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（20例，采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF治療）、B組（20例，采用傳統(tǒng)開放TLIF治療）。A組男8例、女12例，年齡為52～80（62.57±7.03）歲，病程為0.4～7.0（3.26±0.45）年；單節(jié)段9例，多節(jié)段11例；腰痛14例，下肢痛12例，足背與小腿外側(cè)痛10例。B組男7例、女13例，年齡為51～82（63.24±6.95）歲，病程為0.5～7.5（3.37±0.48）年；單節(jié)段10例，多節(jié)段10例；腰痛15例，下肢痛14例，足背與小腿外側(cè)痛9例。2組術(shù)前基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。所有患者對(duì)研究內(nèi)容知情且自愿參與（詳細(xì)了解2種手術(shù)方案并同意接受其中任一方案治療），本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（NYSZXYY2018-0034）。

1.2 手術(shù)方法

A組患者全身麻醉后取俯臥于脊柱手術(shù)床（OSI公司，美國），消毒、鋪巾。將FX6342208O內(nèi)窺鏡系統(tǒng)顯示器（Joimax公司，德國）放置在手術(shù)操作人員對(duì)面，患者體表放置金屬網(wǎng)格，C形臂X線機(jī)透視腰椎前后位與側(cè)位，確定目標(biāo)椎間隙，標(biāo)記上、下椎弓根位置。將患側(cè)椎間隙作為中心，在棘突旁開3.0～3.5 cm切口（長度2.0～3.0 cm）。經(jīng)下關(guān)節(jié)突外緣及上關(guān)節(jié)突尖部小關(guān)節(jié)插入克氏針（直徑2.0 mm），準(zhǔn)確穿入椎間盤，透視確認(rèn)位置滿意。插入內(nèi)窺鏡撐開管道，與水沖系統(tǒng)連接，采用內(nèi)窺鏡外環(huán)鋸在小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上開窗，咬骨鉗進(jìn)一步擴(kuò)大，將部分上位椎體下關(guān)節(jié)突外緣、下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部切除。在內(nèi)窺鏡下切除突出的椎間盤及對(duì)側(cè)黃韌帶，暴露出口根、走行根，明確解剖關(guān)系后將套管推進(jìn)椎間隙，透視位置滿意后于椎間隙植入、夯實(shí)自體骨骨粒，外傾約30°，將異體骨無菌融合器置入，再次夯實(shí)自體骨骨粒，鏡下探查融合器位置滿意后撤出內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，經(jīng)皮單側(cè)椎弓根螺釘固定，透視確認(rèn)置入物位置滿意后于減壓側(cè)置入引流管，關(guān)閉切口。

B組行傳統(tǒng)開放TLIF，置入異體骨填充的融合器，單側(cè)椎弓根螺釘固定，椎間行自體骨骨粒植骨。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄2組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥（切口感染、切口缺血壞死、硬膜囊撕裂、神經(jīng)損傷、醫(yī)源性腰背痛）發(fā)生情況。記錄術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月椎間隙高度、硬膜囊橫斷面積、椎間孔面積評(píng)價(jià)手術(shù)減壓效果。術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［6］和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［7］評(píng)價(jià)腰椎功能。椎間隙高度為正側(cè)位X線片上椎間隙前緣與后緣高度的均值；硬膜囊橫斷面積為腰椎橫斷面MRI最狹窄部硬膜囊的橫截面積；椎間孔面積為橫斷面CT關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)屏幕椎間孔面積；每個(gè)時(shí)間點(diǎn)均測量3次取均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，理論頻數(shù)為1～5時(shí)采用校正χ2檢驗(yàn)，> 5時(shí)采用χ2檢驗(yàn)；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)順利完成。所有患者隨訪時(shí)間>12個(gè)月。A組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）。2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)椎間隙高度、硬膜囊橫斷面積及椎間孔面積均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）；各時(shí)間點(diǎn)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分及ODI均較術(shù)前顯著改善，且呈持續(xù)改善趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）；A組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分及ODI均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）。A組發(fā)生切口感染1例；B組發(fā)生切口感染2例，切口缺血壞死1例，硬膜囊撕裂1例，神經(jīng)損傷1例，醫(yī)源性腰背痛2例；A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。A組典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 A組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in group A

表1 2組療效評(píng)價(jià)指標(biāo)Tab. 1 Efficacy evaluation index of 2 groups n=20，±s

表1 2組療效評(píng)價(jià)指標(biāo)Tab. 1 Efficacy evaluation index of 2 groups n=20，±s

注：*與A組相比，P < 0.05；△與術(shù)前相比，P < 0.05。Note：* P < 0.05，compared with group A；△P < 0.05，compared with pre-operation.

組別Group切口長度/cm Incision length/cm手術(shù)時(shí)間/min Operation time/min術(shù)中出血量/mL Intraoperative blood loss/mL臥床時(shí)間/h Bed rest time/h住院時(shí)間/d Hospital stay/d椎間隙高度/mm Intervertebral space height/mm術(shù)前Pre-operation術(shù)后6個(gè)月Postoperative 6 months術(shù)后1個(gè)月Postoperative 1 month術(shù)后12個(gè)月Postoperative 12 months A 2.36±0.31 123.26±24.57 148.60±27.74 24.98±3.25 2.36±0.45 44.86±5.87 53.62±7.24△ 55.07±7.20△ 54.94±7.16△B 4.92±0.50* 141.27±26.60*170.31±30.95* 36.54±4.07*3.93±0.41* 45.02±5.68 53.10±5.16△ 54.02±5.30△ 55.98±5.19△組別Group椎間孔面積/mm2 Intervertebral foramen area/mm2術(shù)前Pre-operation硬膜囊橫斷面積/mm2 Cross-sectional area of dural sac/mm2術(shù)后6個(gè)月Postoperative 6 months術(shù)后1個(gè)月Postoperative 1 month術(shù)后12個(gè)月Postoperative 12 months術(shù)前Pre-operation術(shù)后1個(gè)月Postoperative 1 month術(shù)后6個(gè)月Postoperative 6 months術(shù)后12個(gè)月Postoperative 12 months A 99.52±8.20 109.27±13.69△108.61±14.87△110.46±15.10△ 132.56±24.10 146.42±23.20△145.14±24.19△149.93±21.20△B 99.65±10.12 108.23±11.05△111.35±10.43△109.17±10.86△ 131.27±23.95 147.68±25.76△148.53±24.15△150.36±25.09△組別Group JOA評(píng)分JOA score ODI（%）術(shù)后12個(gè)月Postoperative 12 months A 8.24±0.93 12.10±1.65△ 13.19±1.51△ 14.65±1.62△ 32.46±4.12 24.15±3.20△ 20.23±3.36△ 17.52±2.41△B 8.11±0.94 11.03±1.52*△ 12.24±1.59*△ 13.30±1.64*△ 32.03±4.09 27.65±3.17*△ 23.26±4.58*△ 20.03±2.54*△術(shù)前Pre-operation術(shù)后1個(gè)月Postoperative 1 month術(shù)后6個(gè)月Postoperative 6 months術(shù)后12個(gè)月Postoperative 12 months術(shù)前Pre-operation術(shù)后1個(gè)月Postoperative 1 month術(shù)后6個(gè)月Postoperative 6 months

3 討論

DLSS是導(dǎo)致腰腿痛的常見骨科疾病，目前關(guān)于其發(fā)生機(jī)制尚未明確，大多認(rèn)為與外在因素及人體老化有關(guān)［8-9］。DLSS的病理變化主要為椎間盤膨出、黃韌帶肥厚及小關(guān)節(jié)增生等，起初病情隱匿且呈漸進(jìn)性，逐漸表現(xiàn)為腰腿痛、間歇性跛行，其中腰腿痛持續(xù)時(shí)間較長，且多伴隨退行性腰椎失穩(wěn)、后凸或側(cè)凸［10-12］。此外，由于DLSS患者多為中老年，通常合并骨質(zhì)疏松、糖尿病、心血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病等，手術(shù)難度較高。傳統(tǒng)開放TLIF治療DLSS療效明確，但術(shù)中拉鉤牽拉、電刀剝離等易造成多裂肌與其支配神經(jīng)損傷，導(dǎo)致術(shù)后椎旁肌肉萎縮，引發(fā)術(shù)后疼痛。因此，探究微創(chuàng)、安全的DLSS手術(shù)方式是臨床研究的熱點(diǎn)話題。

DLSS的治療目的主要是解除神經(jīng)壓迫、徹底減壓［13］。該病通常同時(shí)存在多種致壓因素，如大面積切除減壓很可能破壞腰椎穩(wěn)定性。椎管減壓必然會(huì)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性造成影響，目前臨床上主張?jiān)跍p壓的同時(shí)盡量減少對(duì)腰椎穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的破壞，不破壞椎小關(guān)節(jié)［14-16］。開放TLIF在“經(jīng)椎間孔穿刺進(jìn)椎管”的思路下開展的可視技術(shù)，可在直視下操作，減壓完成后直視下檢查神經(jīng)根腹背側(cè)有無殘留致壓物、神經(jīng)根松緊活動(dòng)度、硬膜受壓、復(fù)膨搏動(dòng)情況等判斷減壓效果。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF結(jié)合開放手術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)減壓過程全程可視，并在開放手術(shù)思路的指導(dǎo)下逐層入路、切開，可有效解除壓迫，減少出血量，將開放性手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)化操作，可獲得與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)臏p壓效果。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF的優(yōu)點(diǎn)：①采取內(nèi)固定并融合的術(shù)式，符合生物力學(xué)原理，在獲得滿意、穩(wěn)定固定同時(shí)，解決徹底減壓與維持腰椎穩(wěn)定性之間的矛盾，且從長遠(yuǎn)來看，內(nèi)固定有利于維持腰椎高度，減少后凸畸形的發(fā)生；②采用術(shù)中自體切除的贅生骨粒進(jìn)行植骨可顯著提升植骨融合度，但由于融合器自身面臨著遠(yuǎn)期不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，為維持術(shù)后腰椎穩(wěn)定性，需在保證徹底減壓的前提下盡量多地保存骨質(zhì)；③將內(nèi)窺鏡與通道結(jié)合，在直視下處理椎間隙，實(shí)現(xiàn)套管中微創(chuàng)減壓、植骨融合均在鏡下完成的一體化操作，無須再撐開椎旁深層的肌肉組織；④將套管推入椎間隙的同時(shí)行精準(zhǔn)減壓，并在操作時(shí)止血，減少出血量，盡量降低手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)最大程度維持脊柱穩(wěn)定性。丁一等［17］的研究顯示，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF治療單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥早期療效滿意，不會(huì)對(duì)多裂肌的血流灌注、形態(tài)產(chǎn)生明顯影響，提示其安全性與可行性。本研究結(jié)果也顯示，2組術(shù)后椎間隙高度、硬膜囊橫斷面積、椎間孔面積無明顯差異，且A組在切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、JOA評(píng)分和ODI改善情況方面均優(yōu)于B組，說明經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF可減少創(chuàng)傷，加快患者恢復(fù)速度，提升減壓效果及腰椎穩(wěn)定性，改善腰椎功能，且不會(huì)影響減壓效果。

本研究A組發(fā)生切口感染1例；B組發(fā)生切口感染2例，切口缺血壞死1例，硬膜囊撕裂1例，神經(jīng)損傷1例，醫(yī)源性腰背痛2例；提示經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高。其原因可能在于：①手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，有效減小應(yīng)激反應(yīng)；②采用可擴(kuò)張通道經(jīng)肌間隙直達(dá)手術(shù)位置，縮短暴露時(shí)間，無需廣泛剝離術(shù)區(qū)肌肉，減少瘢痕組織形成，避免術(shù)后腰背痛的發(fā)生。此外，針對(duì)肥胖、高齡、合并心血管疾病及原發(fā)代謝性疾病的患者，還需加強(qiáng)對(duì)血栓的預(yù)防。

綜上所述，相較于開放TLIF，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF治療DLSS可有效減小手術(shù)創(chuàng)傷，加快恢復(fù)速度，改善腰椎功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，且不會(huì)降低減壓效果。但本研究仍存在一定不足，由于經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下TLIF為新術(shù)式，投入臨床時(shí)間較短，積累病例數(shù)較少，這在一定程度上使本研究的可信度受到影響，今后需積累更多病例，進(jìn)行更為深入的研究。