包良笑，李婧，張洋，史占軍

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科，廣東 廣州 510515）

出院準備度（readiness for hospital discharge）是指由醫(yī)護人員綜合判斷患者生理心理具備離開醫(yī)院、重返社會、居家進一步康復和復健能力的程度[1]。出院準備度好的患者康復快、返院率低、滿意度高，可減少醫(yī)療資源浪費[2-5]。 全髖關節(jié)置換（total hip arthroplasty,THA）是指使用金屬材料制作的假體替代本身疼痛且喪失功能的髖關節(jié)，可有效緩解疼痛，恢復關節(jié)功能，提高患者的生活質量[6]。 據(jù)報道，大部分全髖關節(jié)置換術患者出院準備度處于中等水平[7]，患者出院時自身狀況較好， 但是適應能力及預期獲得性支持不足，存在居家安全隱患[8-9]。 出院準備度的影響因素包括個體因素、疾病相關因素、出院指導質量及其他因素。 目前大部分報道采用的出院準備度量表為普適性， 可能無法突出全髖關置換患者的特點。 本研究采用全髖關節(jié)置換術患者出院評分表，調查其出院準備度現(xiàn)狀，并分析其影響因素， 以期為提高此類患者出院準備度提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2019 年1月—2020 年9 月在我科行全髖關節(jié)置換術的患者為研究對象。 納入標準：（1）年齡≥18 歲，初次行全髖關節(jié)置換術；（2）既往無開放性手術史；（3）認知能力正常，能正常溝通；（4）知情同意參與本研究，并簽署知情同意書。 排除標準：（1）圍術期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（神經(jīng)損傷、功能受損、下肢深靜脈血栓、感染等）；（2）有抑郁等心理疾病者。

根據(jù)多元線性回歸分析樣本量至少為研究因素的10 倍[10]，本研究共有17 個自變量，并考慮20%的失訪率，得出樣本量至少為204 例，本研究實際納入294 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 自行編制， 包括年齡、性別、住院天數(shù)、是否獨居、居住地、學歷、婚姻狀況、職業(yè)、病種、術前有無合并癥、出院后有無專人照護、家庭人均月收入、醫(yī)療費用付費方式、步行至周邊醫(yī)療機構所需時間、出院前疼痛程度（采用視覺模擬評分量表評估，得分越高，提示疼痛越嚴重；其中0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[11]）及生活自理能力（采用Barthel 指數(shù)評價，包括穿衣、洗漱、吃飯、如廁、大小便、洗澡、上下床、活動、上下樓梯共10 個項目，總分為100分，分數(shù)越高，表示患者自理能力越好，其中0～40 分為重度依賴，41～60 分為中度依賴，61～99 分為輕度依賴，100 分為無依賴[12]）。

1.2.2 社會支持評定量表 （Social Support Rating Scale,SSRS） 由肖水源[13]于1986 年編制，用于評估各類患者的社會支持情況。 該量表包括主觀支持（3個條目）、客觀支持（4 個條目）、對社會支持利用度（3 個條目），共 3 個維度 10 個條目。 第 1～第 4 條，第 8～第 10 條，每條只選 1 項，分別計 1、2、3、4 分。第 5 條分 A、B、C、D 4 項計總分，每項從無到全力支持分別計1～4 分。第6、第7 條如回答“無任何來源”則計0 分，回答“下列來源”者，有幾個來源就計幾分。 得分越高， 表明受試對象獲得的社會支持度越高。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.883。

1.2.3 全髖關節(jié)置換術患者出院評分表（Post Total Hip Replacement Discharge Scoring Scale，PTHRDSS）由 Wong 等[14-15]于 1997 年編制并于 1999 年修訂，用于評估全髖關節(jié)置換術患者出院準備度情況； 源量表的 Cronbach 系數(shù)為 0.743。 王孝燕等[16]于 2016 年漢化并應用于評估全髖關節(jié)置換術后患者， 漢化后量表Cronbach 系數(shù)為0.682。 該量表包括步態(tài)與活動（1 個條目）、日常生活（6 個條目）、全髖并發(fā)癥預防（1 個條目）、家庭鍛煉項目（1 個條目）、病人特征（1 個條目）、社會支持（3 個條目）、合并癥（1 個條目）、心理狀態(tài)（1 個條目）、認知狀態(tài)（1 個條目），共9個維度16 個條目。其中認知狀態(tài)、社會支持中接觸頻度以及合并癥3 個條目只有0、2 分， 其他條目均為 0、1、2 分。 總分為 0～32 分，得分越高意味著受試的全髖關節(jié)置換術患者出院準備度越高。 本研究中該量表的 Cronbach α 系數(shù)為 0.723。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調查法，在受試對象出院前1 d 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調查者發(fā)放問卷。首先，采用統(tǒng)一指導語向受試對象解釋本研究的目的、意義及問卷填寫方法，取得其知情同意后發(fā)放問卷。問卷由受試對象自行填寫，若語言不通及理解能力差者，由家屬翻譯溝通，調查員代為填寫，再同患者家屬雙人核對信息是否正確。問卷均當場發(fā)放，當場回收。 共發(fā)放調查問卷294 份，回收有效問卷291 份，有效回收率為98.9%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2007 錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)。 正態(tài)分布的計量資料采用描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述；全髖關節(jié)置換術患者出院準備度與社會支持度總分及各維度得分的相關性采用Pearson 相關性分析檢驗； 全髖關節(jié)置換術患者出院準備度的影響因素采用多元線性回歸分析。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 294 例全髖關節(jié)置換術患者， 年齡多為 65～79 歲，209 例（71.1%）；其中女性 139 例（47.3%），男性 155 例（52.7%）；住院天數(shù)（8.67±2.13）d；196 例（66.7%）為非獨居；居住地以城市居多，198 例（67.4%）；受教育程度多為高中或中專91 例 （30.9%）； 多為已婚，250 例（85.0%）；職業(yè)：91 例（30.9%）為無業(yè)，108例（36.7%）為退休，46 例（15.6%）為自主經(jīng)商，49 例（16.7%） 為公司職員； 病種多為股骨頭無菌性壞死，201 例（68.4%）；術前有合并癥患者 198 例（67.3%）；213 例（72.4%）出院后有專人照護；家庭人均月收入：≤1 000 元 56 例 （19.0%），1 001～3 000 元 108例（36.7%），3 001～5 000 元 89 例（30.1%），＞5 000 元41 例（13.9%）；醫(yī)療費用付費方式多為社保，178 例（60.5%）； 步行至周邊醫(yī)療機構所需時間：＜10 min 24 例（8.2%），10～30 min 48 例（16.3%），31～60 min 69 例（23.5%），＞60 min 143 例（48.6%）；出院前疼痛程度多為輕度，224 例（76.2%）；出院前生活自理能力以輕度依賴為主，198 例（67.3%）。

2.2 本組全髖關節(jié)置換術患者出院準備度得分情況 本組全髖關節(jié)置換術患者出院準備度總分為（21.35±4.22） 分， 各維度得分分別為： 步態(tài)與活動（23.48±5.78）分，日常生活（22.56±4.52）分，全髖并發(fā)癥預防（22.57±5.67）分，家庭鍛煉項目（20.96±5.68）分，患者特征（23.51±5.24）分，社會支持（22.51±4.65）分，合并癥（24.31±5.29）分，心理狀態(tài)（21.85±5.35）分，認知狀態(tài)（25.58±5.37）分。

2.3 不同特征全髖關節(jié)置換術患者出院準備度總分的比較 將本組全髖關節(jié)置換患者按年齡、性別、是否獨居、居住地、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、病種、術前有無合并癥、出院后有無專人照護、家庭人均月收入、醫(yī)療費用付費方式、出院前疼痛程度、生活自理能力、步行至周邊醫(yī)療機構所需時間分組，比較其出院準備度總分。 結果顯示：不同性別、居住地、職業(yè)、病種、術前有無合并癥、家庭人均月收入、醫(yī)療費用付費方式、 出院前疼痛程度的全髖關節(jié)置換術患者， 其出院準備度總分比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同年齡、是否獨居、婚姻狀況、文化程度、步行至周邊醫(yī)療機構所需時間、出院后患者有無專人照護、 出院前生活自理能力的全髖關節(jié)置換術患者，其出院準備度總分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 不同特征全髖關節(jié)置換患者出院準備度總分的比較（n=294，，分）

表1 不同特征全髖關節(jié)置換患者出院準備度總分的比較（n=294，，分）

項目年齡（歲）18～64 65～79≥80是否獨居是否婚姻狀態(tài)已婚未婚離異及喪偶文化程度初中以下高中或中專大專本科及以上學歷n 出院準備度總分 統(tǒng)計量F=6.495 P n 出院準備度總分＜0.001 82 209 3 24.81±4.98 23.12±5.25 21.87±5.74項目出院后患者有無專人照護無有81 213 20.13±4.59 24.84±5.66 t=3.662＜0.001 98 196 23.14±3.14 25.73±6.64 F=8.114＜0.001 250 8 36 24.73±4.37 22.45±4.21 21.98±5.12 24 48 69 143 24.16±4.52 24.01±4.12 23.58±3.59 20.57±4.88 F=3.9730.0173 104 91 76 23 20.17±6.66 21.41±5.75 22.57±4.53 24.75±5.66步行至周邊醫(yī)療機構所需時間（min）＜10 10～30 31～60＞60出院前生活自理能力無需依賴重度依賴中度依賴輕度依賴12 81 198 13.11±5.31 31.37±6.92 53.78±6.71 79.67±8.43統(tǒng)計量t=6.694 F=5.135 F=9.945 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 本組全髖關節(jié)置換術患者出院準備度與社會支持的相關性分析 本組全髖關節(jié)置換術患者社會支持總分為（44.93±5.38）分；其中各維度得分分別為：主觀支持（23.11±4.25）分，客觀支持（12.72±3.82）分，對社會支持利用度（9.28±2.73）分。

Pearson 相關分析結果顯示： 全髖關節(jié)置換術患者出院準備度與患者的社會支持度總分呈正相關（r=0.569，P=0.003）；與各維度得分均呈正相關（r=0.417～0.631，均 P＜0.001），見表 2。

表2 本組全髖關節(jié)置換術患者出院準備度與社會支持的相關性分析（n=294，r）

2.5 本組全髖關節(jié)置換術患者出院準備度影響因素的多元線性回歸分析 以全髖關節(jié)置換患者出院準備度總分為因變量， 以單因素分析及相關性分析有統(tǒng)計學意義的8 個變量（年齡、是否獨居、婚姻狀況、文化程度、出院后有無專人照護、步行至周邊醫(yī)療機構所需時間、出院前生活自理能力、社會支持總分）為自變量，進行多元線性回歸分析。 共線性診斷顯示：各模型的容忍度為0.637～0.819，方差膨脹因子為1.047～1.926，考慮自變量之間不存在多重共線性。 結果顯示：患者出院后有無專人照護、步行至周邊醫(yī)療機構所需時間、 社會支持度是全髖關節(jié)置換術患者出院準備度的主要影響因素（P＜0.05），共解釋總變異的52.7%。 見表3。

表3 本組全髖關節(jié)置換術患者出院準備度影響因素的多元線性回歸分析（n=294）

3 討論

3.1 本組全髖關節(jié)置換術患者出院準備度處于中等偏上水平 本研究結果顯示， 本組全髖關節(jié)置換術患者出院準備度總分為（21.35±4.22）分，與總分中間值16.00 分相比，處于中等偏上水平；略低于王孝燕等[8]對合肥市全髖關節(jié)置換術患者出院準備度（25.30±3.20）分的報道，可能與調查人群樣本量及不同地區(qū)的差異有關。 本組全髖關節(jié)置換術患者出院準備度處于中等偏上水平，究其原因：（1）近幾年快速康復理念的逐漸成熟， 醫(yī)護患越來越關注術后肢體功能及生活自理能力的恢復， 患者越來越重視自己的術后整體恢復， 參與診療過程的積極性增加；（2）醫(yī)護人員將病情變化、術后功能恢復、營養(yǎng)管理、傷口管理等視為同等重要，使在臨床上的宣教及患者接受的知識更加全面；（3）被調查科室由專職康復護士每日對患者進行個體化的專業(yè)康復和健康宣教，使其不斷重復記憶及掌握這些重要的信息，故患者在住院期間能獲得較好的出院指導。

3.2 本組全髖關節(jié)置換術患者出院準備度的影響因素

3.2.1 社會支持 本研究結果顯示， 社會支持是全髖關節(jié)置換術患者出院準備度的主要影響因素（B=3.984，P＜0.001），即社會支持得分越高，全髖關節(jié)置換術患者出院準備度越好。 與國內鄭薇等[17]及陳小秋等[18]對結直腸癌患者及脊柱外科患者出院準備度影響因素的調查結果相似。 究其原因：（1）全髖關節(jié)置換術后， 手術創(chuàng)傷給患者帶來了與術前不同的生理改變，疼痛及術后行動不便帶來的困擾與焦慮，使其依賴性增加。當患者能體驗到或感受到來自家人、朋友、鄰居及同事的情感支持，能增加其康復信心，緩解擔憂及焦慮的負面情緒；（2）全髖關節(jié)置換術對患者而言，在改善關節(jié)功能，提高生活質量的同時，也給患者帶來了經(jīng)濟負擔。出院后，因患者未完全恢復行走能力，部分生活不能自理，為其帶來了生活負擔， 當經(jīng)濟及生活上均能得到家人及周圍團體的幫助及支持時，患者無后顧之憂，即能安心出院；（3）全髖關節(jié)置換術后患者，術后康復時間較長，因此，患者需要的不僅僅是來自患者家庭的支持， 更需要來自社會的支持和理解， 當患者出院后需要傾訴及求助時，可以得到相應的幫助及社會團體支持，增加了其出院居家康復信心。

3.2.2 出院后有專人照護 本研究結果顯示，出院后有無專人照護也是全髖關節(jié)置換術患者出院準備度的主要影響因素，即以無專人照護為參照，有專人照護（B=9.471，P＜0.001）的全髖關節(jié)置換術患者，其出院準備度較好，與國內丘麗紅等[19]、許麗嫻等[20]、劉娟等[21]對肺癌、糖尿病及所有住院患者的出院準備度研究結果相似。 究其原因：（1）全髖關節(jié)置換術患者出院后生活不能完全自理，需他人協(xié)助。出院后有專人照護，患者在心理上有了安全寄托，減少了其對出院后居家照護的擔憂， 在心理上做好了出院準備。 （2）全髖關節(jié)置換術后需要關注的事項較多（傷口觀察、禁忌動作、預防假體脫位、防跌倒、行走安全、 輔助用具正確使用、 行走時的環(huán)境評估和安置等），患者所關注的重點多在肢體功能恢復和疼痛控制方面，無法理解及記憶更多相關知識，容易遺忘。因在院期間同時對患者及照護者進行相關知識宣教，出院后照護者在可以陪同患者共同訓練的同時，也能做到隨時提醒，多人記憶能夠查漏補缺，掌握的知識將更加全面。 同時患者會產生足夠的安全感和依賴，對居家安全有所保障，增加患者康復信心，從而提高其出院準備度。

3.2.3 步行至周邊醫(yī)療機構所需時間 本研究結果顯示， 步行至周邊醫(yī)療機構所需時間是全髖關節(jié)置換術患者出院準備度的影響因素， 即以＞60 min 為參照，步行至周邊醫(yī)療機構所需時間＜10 min（B=8.593，P=0.014），10～30 min （B=10.882，P＜0.001），31～60 min（B=4.111，P=0.017）的全髖關節(jié)置換術患者，其出院準備度較好，與國內譚靜等[22]、國外研究者Bobay等[23]對高血壓、腦卒中、腫瘤PICC 帶管患者和COPD患者的出院準備度研究結果相似。 究其原因：（1）居住在醫(yī)院附近的患者交通便利，返家所需時間較短，減少了患者因長時間乘車導致傷口疼痛及下肢腫脹的擔憂；（2）患者返家后，當發(fā)生緊急事件或需要醫(yī)療支助時，能夠及時得到幫助，提供醫(yī)療保障，從而解決患者對疾病及康復的預后擔憂， 提高患者的出院準備度。

4 對策

綜上所述， 全髖關節(jié)置換術患者出院準備度處于中等偏上水平， 受社會支持、 出院后有無專人照護、步行至周邊醫(yī)療機構所需時間影響。醫(yī)護人員需多關注社會支持度低、出院后無專人照護、步行至周邊醫(yī)療機構所需時間較長的全髖關節(jié)置換術患者，并有針對性地進行干預。（1）對于社會支持度較低的患者，對家屬進行宣教，建立醫(yī)護患康陪合作模式；設立康復咨詢崗位，提供專業(yè)的康復咨詢；在患者出院前進行評估，了解其居家康復的困難及擔憂，設置場景演練，進行預見性干預，解決患者出院后居家康復的擔憂及困難。 （2）對于出院后無專人照護的患者，評估患者自我照護能力，專人專職對其進行日常生活能力訓練，經(jīng)考核可以完成一般生活照護的患者，則做好安全宣教即可，必要時提供遠程服務，解答患者疑問；對于評估后無法自我照護的患者，建議家屬將其轉至周邊社區(qū)及康復醫(yī)療機構進行后期訓練及康復。 （3）對于步行至周邊醫(yī)療機構時間較長的患者，改良切口縫線及傷口輔料，減少前往醫(yī)療機構行傷口換藥的次數(shù)；同社區(qū)及社會機構合作，建立無縫隙銜接康復指導及照護，同時可借鑒國外互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)系方式-智能康復系統(tǒng)，對患者居家護理及康復情況進行分析、隨訪[24]。

5 本研究的局限性

本研究的不足之處在于， 納入對象僅為1 家醫(yī)院的全髖關節(jié)置換術患者，納入影響因素不夠全面，且本研究并未進行干預，有待今后進一步探討。