李小芒 ，高燕 ，鄭鶴鵬 ，趙嘉

（桂林醫(yī)學(xué)院 a.護(hù)理學(xué)院；b.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541004）

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和教育信息化的全面推進(jìn)，線上線下混合式教學(xué)（以下簡(jiǎn)稱混合式教學(xué)）廣泛應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)中，在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高教學(xué)效果和培養(yǎng)學(xué)生綜合能力等方面具有顯著成效[1]，近年來(lái)， 混合式教學(xué)還被應(yīng)用于護(hù)理專業(yè)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中， 對(duì)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和實(shí)訓(xùn)技能具有明顯的促進(jìn)作用[2-3]。 我院自2016 年始在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》的理論和實(shí)訓(xùn)教學(xué)中均開(kāi)展混合式教學(xué)模式， 取得明顯成效，2019 年獲廣西壯族自治區(qū)級(jí)線上線下混合式一流本科課程。 為適應(yīng)課程教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式的變革、推進(jìn)課程考核的發(fā)展，我院在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》的實(shí)訓(xùn)考核中，采用線上線下混合式考核模式，取得了良好的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

選擇我院四年制2018 級(jí)本科班12 個(gè)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)實(shí)訓(xùn)小組（3 個(gè)小組組成1 大組，在同一時(shí)間段上課）144 名為研究對(duì)象，女生 134 名，男生 10 名，年齡 18～23（20.93±1.09）歲。 均已完成 3 個(gè)學(xué)期的公共課程、部分專業(yè)基礎(chǔ)課程，且相應(yīng)學(xué)期開(kāi)設(shè)的專業(yè)課程相同。 采用抽簽法隨機(jī)抽取其中2 個(gè)大組為觀察組（72 名），2 個(gè)大組為對(duì)照組（72 名），2 組學(xué)生在性別、年齡、上學(xué)期期末考試成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 所有研究對(duì)象均知情同意。

2 研究方法

2.1 教學(xué)方法 2 組理論教材均使用李小寒、 尚少梅主編人民衛(wèi)生出版社出版的 《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》 第6版， 實(shí)訓(xùn)教材均使用本校教師編寫世界圖書出版社出版的《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)實(shí)訓(xùn)教程》第2 版；線上輔助教學(xué)資源為教研室組織拍攝的標(biāo)準(zhǔn)操作視頻并上傳至“桂醫(yī)護(hù)生之光”微信公眾平臺(tái)，要求所有同學(xué)關(guān)注并對(duì)照練習(xí)；理論72 學(xué)時(shí)和實(shí)訓(xùn)108 學(xué)時(shí)，于第4和第5 學(xué)期開(kāi)設(shè)，教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)進(jìn)度相同，相同內(nèi)容由同一教師授課。

2.2 考核方式 考核的護(hù)理技能項(xiàng)目完全相同，2組均采用《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)實(shí)訓(xùn)教程》中的評(píng)分表作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)考核方式， 即課堂學(xué)習(xí)后自主練習(xí)一段時(shí)間，當(dāng)面考試，考試時(shí)教師只負(fù)責(zé)監(jiān)考、打分，每次監(jiān)考2~3 名護(hù)生，考試后進(jìn)行反饋；期末操作考核為臨考前護(hù)生在所有操作中隨機(jī)抽取一個(gè)作為考核項(xiàng)目。

2.2.2 觀察組 采用混合式考核模式進(jìn)行考核。

2.2.2.1 實(shí)訓(xùn)課后練習(xí)考核 觀察組護(hù)生于正式考試1 周前完成3 次練習(xí)考核視頻的拍攝， 此3 次練習(xí)考核由3 名不同的“小老師”監(jiān)考。 “小老師”依據(jù)“桂醫(yī)護(hù)生之光”微信公眾平臺(tái)中的標(biāo)準(zhǔn)操作視頻進(jìn)行考核，并注明此次考核所用時(shí)間、分?jǐn)?shù)、護(hù)生存在的優(yōu)缺點(diǎn)，相關(guān)資料打包上傳至小組QQ 群內(nèi)，供帶教老師了解護(hù)生的練習(xí)情況及“小老師”對(duì)正確操作的認(rèn)知。完成了此要求的護(hù)生，才具有正式考核的資格。

2.2.2.2 正式考核 正式考核采用線下現(xiàn)場(chǎng)考核、線上視頻考核和線上線下相結(jié)合的情景病例考核3種方式進(jìn)行。 （1）線下現(xiàn)場(chǎng)考核：對(duì)于細(xì)節(jié)較多和以真人為考試模特的操作，例如：靜脈輸液、無(wú)菌技術(shù)、生命體征測(cè)量等采用線下現(xiàn)場(chǎng)考核， 重點(diǎn)關(guān)注3 次練習(xí)考核中存在問(wèn)題的改正情況， 并對(duì)考核情況進(jìn)行反饋。 （2）線上視頻考核：對(duì)細(xì)節(jié)較少或不采用真人為考試模特的操作，例如：灌腸、穿脫隔離衣、鋪床等采用線上視頻考核。在拍攝的過(guò)程中，除要求語(yǔ)音清楚、畫面清晰外，個(gè)別細(xì)節(jié)要求有特寫鏡頭（詳見(jiàn)表1）。 將考核視頻傳至小組QQ 群，由帶教老師對(duì)每個(gè)護(hù)生的操作視頻進(jìn)行評(píng)分并將操作的優(yōu)、 缺點(diǎn)以word 文檔的形式反饋。對(duì)照組相應(yīng)考核的時(shí)間供護(hù)生練習(xí)、帶教老師巡回指導(dǎo)。（3）線上、線下相結(jié)合的情景病例考核： 將2 個(gè)學(xué)期期末考核操作融合于8 個(gè)情景病例中， 考核護(hù)生在特定臨床環(huán)境下對(duì)操作的具體掌握、運(yùn)用情況，同時(shí)結(jié)合臨床護(hù)理課程考核護(hù)生的綜合分析能力。 期末考試前2 周通過(guò)QQ群將病例發(fā)給護(hù)生并進(jìn)行網(wǎng)上導(dǎo)課。4~6 名為1 組，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)查找資料，分析病例，并對(duì)除患者及患者家屬外的角色進(jìn)行分工扮演，完成操作。對(duì)于存在的問(wèn)題，QQ 群內(nèi)組織討論，老師負(fù)責(zé)引導(dǎo)。 正式考核時(shí)，老師扮演標(biāo)準(zhǔn)化患者及家屬（需顯示特殊病情變化的，例如：青霉素過(guò)敏性休克病例中患者病情變化由教師通過(guò)對(duì)高端模擬患者的設(shè)置來(lái)實(shí)現(xiàn)）。護(hù)生以團(tuán)隊(duì)為單位，隨機(jī)抽取其中一個(gè)病例進(jìn)行考核，老師除對(duì)操作進(jìn)行評(píng)分，并從操作前準(zhǔn)備（包括課前病例討論和分析情況、用物及著裝）、操作技能、應(yīng)急能力、團(tuán)隊(duì)合作、護(hù)理記錄、溝通技巧、健康宣教7 個(gè)方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，操作成績(jī)即為團(tuán)隊(duì)中每個(gè)同學(xué)的成績(jī)。課后老師對(duì)出現(xiàn)較多問(wèn)題或錯(cuò)誤的操作環(huán)節(jié)整理發(fā)送到QQ 群。

表1 線上視頻考核操作細(xì)節(jié)要求

表2 基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的線上線下混合式考核模式實(shí)施情況

2.3 評(píng)價(jià)方法 （1）從2 個(gè)學(xué)期共11 次考核成績(jī)中隨機(jī)抽取鋪床術(shù)、無(wú)菌技術(shù)、皮試液配制、靜脈輸液、期末成績(jī)進(jìn)行比較，了解2 組護(hù)生對(duì)操作的掌握程度。（2）自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表：于開(kāi)課前、第1 個(gè)學(xué)期結(jié)束和第2 個(gè)學(xué)期結(jié)束后分別進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解不同時(shí)間段護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力。 該量表由臺(tái)灣學(xué)者Cheng 等[4]編制，包括學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、計(jì)劃和實(shí)施、自我管理、人際溝通4 個(gè)維度，20 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法， 得分越高表明自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。 本研究中其 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.845。 （3）采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查觀察組護(hù)生對(duì)混合式考核模式的評(píng)價(jià)情況， 每個(gè)條目均包括 “同意”、“基本同意”、“不同意”3 個(gè)答案選項(xiàng)， 發(fā)放的問(wèn)卷均有效收回。 以訪談形式了解師生對(duì)混合式考核模式的滿意度。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、 重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比描述。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組護(hù)生實(shí)訓(xùn)技能考核成績(jī)比較 觀察組護(hù)生鋪床術(shù)、無(wú)菌技術(shù)、皮試液配制、靜脈輸液、第2 學(xué)期期末實(shí)訓(xùn)技能成績(jī)均高于對(duì)照組。 見(jiàn)表3。

表3 2 組護(hù)生實(shí)訓(xùn)技能成績(jī)比較(，分)

表3 2 組護(hù)生實(shí)訓(xùn)技能成績(jī)比較(，分)

組別觀察組對(duì)照組t P n 72 72鋪床術(shù)91.86±2.27 90.53±3.71 2.602 0.010無(wú)菌技術(shù)91.74±3.48 89.65±5.13 2.852 0.005皮試液配制93.35±3.20 89.25±4.08 6.707＜0.001靜脈輸液93.51±3.84 90.17±3.94 5.159＜0.001第2 學(xué)期期末94.49±3.04 90.66±4.60 5.889＜0.001

3.2 2 組護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力比較 2 組護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），第1 學(xué)期末及第2 學(xué)期末自主學(xué)習(xí)各維度及總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 經(jīng) Mauchly 球形檢驗(yàn)，滿足協(xié)方差矩陣球形，不需要對(duì)結(jié)果進(jìn)行校正，自主學(xué)習(xí)能力各維度和總分的組間效應(yīng)、 時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組護(hù)生授課前后自主學(xué)習(xí)能力得分比較（，分）

表4 2 組護(hù)生授課前后自主學(xué)習(xí)能力得分比較（，分）

項(xiàng)目學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)觀察組對(duì)照組t P計(jì)劃和實(shí)施觀察組對(duì)照組t P自我管理觀察組對(duì)照組t P人際溝通觀察組對(duì)照組t P自主學(xué)習(xí)能力觀察組對(duì)照組t P n 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72授課前19.58±3.11 18.94±3.21 1.212 0.228 17.79±2.91 17.10±3.33 1.334 0.184 12.89±2.54 12.68±2.01 0.545 0.587 13.31±2.26 13.14±2.13 0.455 0.650 63.57±6.02 61.86±7.95 1.454 0.148第1 學(xué)期末 第2 學(xué)期末22.04±3.49 20.39±2.33 3.340 0.001 24.14±2.36 21.58±2.84 5.866＜0.001 19.99±2.99 18.88±1.98 2.632 0.009 23.81±2.69 20.69±3.15 6.377＜0.001 13.56±2.14 12.81±2.03 2.159 0.033 16.42±3.33 13.76±1.90 5.874＜0.001 14.64±2.06 13.53±2.03 3.258 0.001 15.97±1.65 14.14±2.12 5.790＜0.001 70.22±8.52 65.60±4.59 4.055＜0.001 80.33±5.69 70.18±7.37 9.250＜0.001 F時(shí)間52.670 98.012 37.895 27.925 116.643 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 F組間35.572 38.123 29.007 29.403 77.888 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 F交互3.733 7.013 10.274 5.797 13.509 P 0.025 0.001＜0.001 0.003＜0.001

3.3 觀察組護(hù)生對(duì)混合式考核模式的評(píng)價(jià) 觀察組護(hù)生對(duì)混合式考核各項(xiàng)目的贊成率均在95%以上。 見(jiàn)表 5。

表5 觀察組護(hù)生對(duì)混合式考核模式的評(píng)價(jià)（n=72）

4 討論

4.1 線上線下混合式考核模式促進(jìn)護(hù)生自主學(xué)習(xí)，提高護(hù)生的實(shí)訓(xùn)技能 醫(yī)學(xué)知識(shí)的日益更新要求醫(yī)學(xué)生具有較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力。 考核壓力和學(xué)習(xí)興趣是自主學(xué)習(xí)的動(dòng)力來(lái)源[5]。 在考試壓力下，2 組護(hù)生都能被動(dòng)進(jìn)行練習(xí)，但觀察組在3 次練習(xí)考核中，通過(guò)“練習(xí)—考核—練習(xí)”的循環(huán)反復(fù)，認(rèn)識(shí)到自己學(xué)習(xí)中的不足， 主動(dòng)安排， 制定適合自己的學(xué)習(xí)計(jì)劃，自我監(jiān)督、自我管理，針對(duì)練習(xí)考核中掌握欠佳或者操作錯(cuò)誤的步驟， 對(duì)照微信公眾平臺(tái)中的標(biāo)準(zhǔn)視頻進(jìn)行反復(fù)校正、練習(xí)；線上視頻考核時(shí)老師可對(duì)操作過(guò)程和細(xì)節(jié)重復(fù)檢查， 護(hù)生需拍出反復(fù)經(jīng)得起考驗(yàn)的考核視頻，因此，他們有計(jì)劃地查漏補(bǔ)缺、加強(qiáng)練習(xí)。線上、線下相結(jié)合的情景病例考核在實(shí)訓(xùn)操作的靈活運(yùn)用和不同學(xué)科知識(shí)融合方面提出了新要求， 此項(xiàng)考核的完成不僅要求護(hù)生加強(qiáng)實(shí)訓(xùn)練習(xí)和理論知識(shí)學(xué)習(xí)，還需合理安排部署、分工合作。同時(shí)，練習(xí)考核中護(hù)生互為“師生”、線上視頻考核中同學(xué)們互為“攝影師”和“模特”、線上線下結(jié)合的情景病例考核中護(hù)生為情景中不同身份的護(hù)士， 他們以新的身份在學(xué)習(xí)中溝通交流、密切配合，找到自我實(shí)現(xiàn)的價(jià)值感，產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)一步促進(jìn)自主學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效果。 而對(duì)照組部分護(hù)生因平時(shí)練習(xí)時(shí)沒(méi)有監(jiān)督、對(duì)練習(xí)效果無(wú)法評(píng)價(jià)、缺乏興趣而影響主觀能動(dòng)性， 采取抽簽后臨時(shí)觀看其他護(hù)生操作或標(biāo)準(zhǔn)操作視頻的突擊方式應(yīng)付考試。因此，觀察組在學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、計(jì)劃和實(shí)施、自我管理和人際溝通方面均高于對(duì)照組，這與Eirik 等的研究[6]一致，在競(jìng)爭(zhēng)的、愉快的教學(xué)活動(dòng)中，護(hù)生的學(xué)習(xí)自覺(jué)性更高。表3 還顯示，自主學(xué)習(xí)各維度和總分的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明自主學(xué)習(xí)能力可以通過(guò)不斷培養(yǎng)而得到提高，給護(hù)理教育者提供了依據(jù)。

自主學(xué)習(xí)能力的提高， 激發(fā)護(hù)生內(nèi)在的學(xué)習(xí)動(dòng)力，促進(jìn)護(hù)理知識(shí)和技能的獲得[7]。 另外，觀察組護(hù)生在練習(xí)考核時(shí)， 反復(fù)觀看標(biāo)準(zhǔn)視頻、 查看反饋意見(jiàn)，適時(shí)發(fā)現(xiàn)操作中存在的問(wèn)題，對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程進(jìn)行調(diào)整；尤其擔(dān)任“小老師”時(shí)，監(jiān)督護(hù)生的同時(shí)反思自身操作情況。 因此，97.2%的護(hù)生認(rèn)為通過(guò)此種考核模式，非常清楚地明確自身操作的優(yōu)缺點(diǎn)，有利于操作技能的提高。 正式考核時(shí)還可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)及時(shí)與老師溝通，獲得老師的反饋信息，方便后續(xù)學(xué)習(xí)過(guò)程中的改進(jìn)或強(qiáng)化，提高學(xué)習(xí)效果。

4.2 線上線下混合式考核模式延伸了課堂，提高了護(hù)生對(duì)課程考核的滿意度

4.2.1 混合式考核模式在時(shí)間和深度上增加師生互動(dòng) 在混合式考核模式過(guò)程中， 師生可利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)頻繁互動(dòng)，使練習(xí)與考核不受課堂內(nèi)、外時(shí)間和空間的影響。通過(guò)該模式，方便護(hù)生及時(shí)獲得老師的指導(dǎo)和支持；同時(shí)，老師還可根據(jù)練習(xí)考核視頻和“小老師”的評(píng)語(yǔ)，在正式考核前就對(duì)觀察組護(hù)生存在的問(wèn)題非常明了，一方面有針對(duì)性地指導(dǎo)護(hù)生改進(jìn)，另一方面可在后續(xù)教學(xué)中針對(duì)大部分護(hù)生存在的常見(jiàn)、多發(fā)問(wèn)題進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，提高教學(xué)質(zhì)量。

4.2.2 混合式考核模式是形成性評(píng)價(jià)的新形式，能有效提高護(hù)生的綜合素養(yǎng)。 混合式考核模式采用練習(xí)考核與正式考核相結(jié)合，線下現(xiàn)場(chǎng)考核、線上視頻考核和線上線下結(jié)合的情景病例考核3 種正式考核形式有機(jī)互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)了形成性評(píng)價(jià)的即時(shí)、動(dòng)態(tài)、多次對(duì)護(hù)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)反饋，強(qiáng)化和促進(jìn)護(hù)生學(xué)習(xí)[8]。 與教師作為唯一評(píng)價(jià)者的傳統(tǒng)考核模式不同，形成性評(píng)價(jià)還強(qiáng)調(diào)護(hù)生的自我評(píng)價(jià)、護(hù)生之間的相互評(píng)價(jià)與教師評(píng)價(jià)相結(jié)合[9]。 混合式考核模式不僅讓護(hù)生參與評(píng)價(jià)過(guò)程， 而且將考核前的練習(xí)、病例討論分析、資料查詢等環(huán)節(jié)的表現(xiàn)均列入考核結(jié)果中，實(shí)現(xiàn)了從傳統(tǒng)的重視學(xué)習(xí)結(jié)果到關(guān)注整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程的轉(zhuǎn)變。

[致謝]感謝桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院宋麗萍博士對(duì)本文統(tǒng)計(jì)學(xué)的指導(dǎo)和審核！