毛清華 石磊 王崟艷

【摘要】牙隱裂是口腔醫(yī)生臨床接診中的常見病。牙隱裂可以是輕微的，不需要任何治療;也可以很嚴(yán)重，需牙體治療、修復(fù)治療，甚至拔除患牙。由于牙隱裂臨床表現(xiàn)多樣、易混淆，通常給口腔醫(yī)生帶來診斷、治療難題，給患者帶來痛苦。本文對國內(nèi)外近年來關(guān)于牙隱裂的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，希望為牙隱裂的臨床診斷、治療及預(yù)后判斷提供幫助。

【關(guān)鍵詞】牙隱裂; 診斷; 治療; 預(yù)后

1.牙隱裂的定義

Gibbs于1954年首次使用術(shù)語“牙尖折裂痛”來描述隱裂牙的癥狀。Cameron在1964年繼續(xù)將這種情況定義為活髓的后牙不完全折裂，涉及牙本質(zhì)并偶爾延伸到牙髓。

由于牙齒本身尖窩溝嵴結(jié)構(gòu)中的缺陷，咀嚼過程中產(chǎn)生的過大咬合力尤其是側(cè)向力，極易在牙齒窩溝處產(chǎn)生表面裂紋，并沿著牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)向牙髓擴(kuò)張，甚至延伸至根部。隨著裂紋向牙體內(nèi)部擴(kuò)展深度的增加，逐漸產(chǎn)生牙齒酸痛、冷刺激痛、一過性咬合痛等臨床癥狀，使患者在日常咬合咀嚼或接觸冷刺激等情況下產(chǎn)生不適反應(yīng)，這種現(xiàn)象被描述為牙隱裂綜合征（cracked tooth syndrome，CTS）。

牙隱裂綜合征是一個術(shù)語，適用于對不完全牙齒折裂的臨床診斷，患者通常表現(xiàn)為咬合疼痛（尤其某一個點(diǎn)）和溫度刺激痛（尤其是冷刺激）等癥狀。但是臨床中，一旦不完全折裂的牙齒開始出現(xiàn)癥狀時，該牙可能已經(jīng)注定要進(jìn)行牙體、修復(fù)治療或拔除了。在臨床常規(guī)檢查中通常也會在很多無癥狀的牙齒中發(fā)現(xiàn)隱裂紋的存在。

2.牙隱裂常見癥狀

咀嚼或咬合時突然的、劇烈的疼痛;咬合釋放時“反跳痛”

冷刺激痛，某些情況下熱刺激及甜性食物刺激痛

癥狀可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月

不易定位患牙

疼痛常由側(cè)向力引起

放大、染色、透照等輔助下，可以看到裂紋

臨床進(jìn)行牙髓活力測試時，對冷熱刺激敏感

X線片對大部分病例診斷幫助不大

3.牙隱裂形成的原因

牙隱裂的形成原因可以歸納為以下四種因素：牙體解剖因素、患者因素、醫(yī)源性因素、口腔環(huán)境因素。

3.1牙體解剖因素：主要包括牙尖過陡、窩溝過深等，這些解剖因素的存在導(dǎo)致側(cè)向力增大;此外，由于牙體增齡性改變導(dǎo)致的牙體脆性增大，也增加了隱裂產(chǎn)生的風(fēng)險。

3.2患者因素：主要包括患者不良飲食習(xí)慣，咬合創(chuàng)傷史，緊咬牙、夜磨牙等口腔副功能運(yùn)動等。

3.3醫(yī)源性因素：主要包括口腔治療中牙體制備導(dǎo)致的牙體過薄、抗性不足，充填物或不良修復(fù)體導(dǎo)致的咬合干擾等。

3.4口腔環(huán)境因素：指的是由于釉質(zhì)和牙本質(zhì)膨脹系數(shù)不同，在長期的冷熱溫度循環(huán)作用下，釉質(zhì)表面可產(chǎn)生裂紋。

4.牙隱裂的分類

1997年，美國牙體牙髓病協(xié)會對牙隱裂綜合征患牙進(jìn)行了臨床分類，共分為以下5個類別：牙釉質(zhì)表面裂紋（craze line）、牙尖折裂（fractured cusp）、隱裂牙（cracked tooth）、縱折牙（split tooth）、垂直性牙根折裂（vertical root facture）。

5.牙隱裂的臨床診斷

牙隱裂的臨床診斷存在一定難度，不僅是由于患牙臨床表現(xiàn)的不確定性，而且裂紋較小時或與患牙本身發(fā)育溝重疊時，使這些隱裂紋更難以被發(fā)現(xiàn)。所以，牙隱裂綜合征的診斷常需綜合患者病史、主訴癥狀和臨床檢查等多方面因素?；加醒离[裂綜合征的患者初診時最常見的主訴是較長時間的咀嚼不適或咬合痛，并伴隨冷熱刺激不適，病史可長達(dá)數(shù)月或數(shù)年，其最具特征性的癥狀是咬在某一特定部位可引起劇烈疼痛，壓力釋放時疼痛停止也可作為牙隱裂綜合征的一個重要指標(biāo)。臨床診斷時還要注意與其他幾種常被誤診為牙隱裂綜合征的口腔疾病進(jìn)行鑒別診斷，包括：急性牙周病、可逆性牙髓炎、牙本質(zhì)過敏癥、銀汞合金修復(fù)體相關(guān)的流電效應(yīng)、復(fù)合樹脂修復(fù)體微滲漏相關(guān)的術(shù)后敏感、修復(fù)體斷裂，此外還有牙齒修復(fù)后的高點(diǎn)、過大的咬合區(qū)域、緊咬牙、磨牙癥引起的咬合創(chuàng)傷，三叉神經(jīng)痛等引起的口面部疼痛和非典型面部疼痛等精神疾病。

臨床常規(guī)檢查方法包括視診、叩診、咬診、X線片檢查、溫度測試、顯微鏡下觀察、光纖透照、2.5%碘酊染色等。近年來，學(xué)者們對牙隱裂的診斷進(jìn)行了新的探索，例如：定量光導(dǎo)熒光、冠外樹脂夾板、核磁共振成像、光學(xué)相干斷層掃描等技術(shù)也開始出現(xiàn)并用于牙隱裂的檢查診斷。

臨床檢查時應(yīng)著重檢查主訴磨牙或前磨牙咬合面的窩溝處，裂紋可與窩溝重疊，向近遠(yuǎn)中延伸并越過邊緣嵴，或沿主要承受咬合力的牙尖附近窩溝走行。隱裂紋常見于有明顯磨損的牙尖或高陡牙尖，側(cè)向叩診時有時可出現(xiàn)明顯不適;患牙X線片偶可見牙周膜的加寬及硬骨板增寬;隱裂處對冷刺激尤為敏感;咬診時，可用小棉簽放在可疑隱裂紋處并囑患者行咀嚼運(yùn)動，咀嚼疼痛部位可幫助定位隱裂紋位置。

6.牙隱裂的治療及預(yù)后

目前臨床上對于牙隱裂治療方案的選擇主要依靠口腔醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。對牙隱裂患者的治療，從調(diào)合、磨除部分裂紋后樹脂充填、根管治療、貼面、高嵌體等覆蓋修復(fù)體到全冠等多種形式的保護(hù)性修復(fù)，尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范或者指南，國內(nèi)外關(guān)于牙隱裂治療方案選擇的文獻(xiàn)數(shù)量也有限。

隱裂牙齒的預(yù)后取決于多種因素，其中裂紋的位置和范圍是一個關(guān)鍵的決定因素。對于局限于牙本質(zhì)層的裂縫，在不涉及牙髓的水平方向上延伸，或者對于那些僅限于單個邊緣嵴且不累及牙周附著點(diǎn)以下2-3毫米時預(yù)后較好;而同時涉及兩個邊緣嵴、累及牙髓或涉及髓底的牙折裂的預(yù)后較差;出現(xiàn)咬合面完全近遠(yuǎn)中向折裂，且無法通過牙齦成形術(shù)或冠延長術(shù)暴露牙體斷面的牙齒則建議拔除。

Thomas J. Hilton等在美國national dental pbrn網(wǎng)絡(luò)中對由209名口腔醫(yī)生招募的2858名患者（至少一處隱裂紋的后牙），進(jìn)行了隱裂牙及隱裂程度量化分析，從而為牙隱裂治療方案的選擇提供循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。文中，Thomas J. Hilton等對隱裂牙是否需要干預(yù)的影響因素進(jìn)行排序，依次是：隱裂牙同時有齲、出現(xiàn)咬合痛癥狀、X線可以檢查到、出現(xiàn)自發(fā)痛及冷刺激痛，當(dāng)隱裂牙同時伴有上述癥狀尤其是同時有齲，出現(xiàn)咬合痛及X線可以檢查到時，將會強(qiáng)烈建議對這些患牙進(jìn)行修復(fù)治療。若對隱裂牙采取干預(yù)措施，則98%的治療方式都離不開修復(fù)治療，而在修復(fù)治療中，全冠修復(fù)在所調(diào)查的209名醫(yī)生的隱裂牙修復(fù)治療中占據(jù)了61%。

對于隱裂牙而言，其治療原則為盡早根據(jù)隱裂牙的癥狀表現(xiàn)采取最為合適的方案進(jìn)行干預(yù)，往往能改善其預(yù)后。

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