李長明

（南京市浦口區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心 江蘇 南京 211800）

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率增加和二胎政策開放，瘢痕妊娠的患者數(shù)量日益增加，且因該類疾病臨床表現(xiàn)缺乏特異性而出現(xiàn)漏診或誤診的情況。針對瘢痕妊娠患者若不及時診斷而行人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)等，極易導(dǎo)致子宮大出血情況的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生命健康。超聲檢查目前廣泛運用于婦科疾病的診斷中，其擁有操作便捷、準(zhǔn)確性和安全性高等特點[1]，且瘢痕厚度與治療方式的選擇具有密切聯(lián)系。其中，經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹部超聲是兩種常見的超聲檢查方法。陰道超聲相較于腹部超聲，無需憋尿且分辨率高，能夠準(zhǔn)確判斷子宮卵巢等情況，提高診斷的準(zhǔn)確性[2]。但采用不同超聲檢查方法對瘢痕妊娠患者妊娠后期肌層厚度的測量準(zhǔn)確性研究較少。因此，本研究旨在研究不同超聲檢查方法對瘢痕妊娠患者瘢痕厚度的測量準(zhǔn)確度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院門診2018 年2 月—2020 年6 月收治的98例瘢痕妊娠患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診治》中瘢痕妊娠相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②所有患者剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1 次；③停經(jīng)時間≥2 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次妊娠行刮宮術(shù)或藥物流產(chǎn)等治療；②合并惡性腫瘤者；③超聲影像檢查圖像不清晰或無法測量瘢痕厚度者。其中患者年齡為23 ～36歲，平均為（29.17±2.32）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為19 ～26 kg/m2，平均BMI 為（24.32±1.85）kg/m2；停經(jīng)時間為14 ～32 d，平均為（22.58±2.67）d。所有患者均自愿參與本次研究，且均已簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

所有患者均使用彩色多普勒超聲儀（型號hilips iU 22）進行腹部超聲和陰道超聲檢查。

1.2.1 腹部超聲檢查 所有患者在做末次超聲孕檢時，當(dāng)膀胱充盈程度較好時進行腹部超聲檢查。探頭頻率設(shè)置為5 MHz ～9 MHz，采用仰臥位進行檢查。涂抹適量耦合劑于檢查者腹部，將探頭于腹部緩慢推動并檢查。檢查患者子宮大小和形態(tài)，孕囊著床位置、子宮瘢痕情況以及盆腔和附件區(qū)情況等。詳細(xì)檢查子宮前壁下段最薄處情況，并觀測肌層厚度。

1.2.2 陰道超聲檢查 所有患者結(jié)束腹部超聲后，排空尿液后進行陰道超聲檢查。探頭頻率為5 MHz ～7.5 MHz，采用膀胱截石體位進行檢查。使用滅菌避孕套放置于探頭，確保將探頭完全包裹后伸入檢查者陰道內(nèi)，觀測其盆腔、子宮等情況，并且于子宮前臂下段進行測量，任意選3 個位置，以最薄處為肌層厚度。

1.2.3 病理手術(shù) 所有患者均采用宮腹腔鏡手術(shù)治療，于手術(shù)過程中將瘢痕完整切除，并及時送至病理科進行檢測。病理科醫(yī)師以瘢痕最薄處對瘢痕厚度進行測量，測量3 次取均值。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

①對比分析不同超聲檢測患者瘢痕厚度與病理結(jié)果的差異。②根據(jù)文獻[4]瘢痕愈合分級標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)子宮前壁下段肌層結(jié)構(gòu)完整度高，瘢痕愈合情況良好，且肌層厚度大于3 mm 為Ⅰ級；當(dāng)子宮前壁下段肌層結(jié)構(gòu)完整度一般，局部存在缺損情況，且肌層厚度范圍為2 ～3 mm 為Ⅱ級；當(dāng)肌層厚度小于2 mm，且出現(xiàn)羊膜囊局部有向子宮下段前壁凸出的情況為Ⅲ級。對比分析不同超聲檢測患者瘢痕愈合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 進行分析，計數(shù)資料和計量資料分別以率（%）和（±s）表示，組間分別采用χ2檢驗和t檢驗。采用Kappa檢驗方法對不同超聲檢查結(jié)果與病理結(jié)果一致性分析，當(dāng)Kappa值＞0.75 時表示陽性和陰性檢測結(jié)果的一致性良好；當(dāng)Kappa值在0.4 ～＜0.75 時表示檢測結(jié)果的一致性一般；當(dāng)Kappa值＜0.4 時則表示檢測結(jié)果的一致性較差。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法瘢痕厚度與病理結(jié)果比較

手術(shù)病理測量平均瘢痕厚度為（4.01±0.66）mm，陰道超聲測量平均瘢痕厚度為（3.96±0.51）mm，腹部超聲測量平均瘢痕厚度為（3.89±0.47）mm，三種測量方法兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為0.586，1.450，0.985，P值均＞0.05）。如表1 所示，相對腹部超聲，陰道超聲檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果一致性較高。

表1 不同超聲檢查瘢痕厚度與病理結(jié)果比較 單位：例

2.2 不同檢查方法患者瘢痕愈合情況

研究結(jié)果表明，56 例患者瘢痕愈合分級為Ⅰ級，39 例為Ⅱ級，15 例為Ⅲ級。并且隨瘢痕愈合分級增高超聲測量瘢痕厚度顯著減?。≒＜0.05）。且同一分級的陰道超聲結(jié)果和腹部超聲結(jié)果無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 不同瘢痕愈合分級的超聲檢查瘢痕厚度比較 單位：mm

3 討論

瘢痕妊娠是異位妊娠中危險性較高的疾病之一，其與剖宮產(chǎn)次數(shù)、生殖系統(tǒng)感染和創(chuàng)口愈合不良具有一定的相關(guān)性。瘢痕妊娠若不及時診斷或處理不當(dāng)會引發(fā)大出血，嚴(yán)重危害患者的生命。近年來，我國剖宮產(chǎn)率不斷上升，瘢痕妊娠的發(fā)病率也隨之增加。據(jù)報道[5]，截止至2016 年中國瘢痕妊娠發(fā)病率高達8%以上。因此，早期診斷并及時治療對于改善瘢痕妊娠生活質(zhì)量具有重要意義。瘢痕厚度與瘢痕妊娠的治療和患者分娩方式的選擇密切相關(guān)。當(dāng)瘢痕厚度處于1.0 ～2.0 mm 時，極易出現(xiàn)子宮破裂的危險。

超聲檢查在婦科疾病的診斷運用廣泛。其中陰道超聲和腹部超聲是常見的用于瘢痕妊娠患者檢查的重要手段。通過以上兩種超聲方式均可測量瘢痕妊娠患者瘢痕厚度，但臨床病理檢查結(jié)果與之具有一定的差異性。因此，本研究比較陰道超聲和腹部超聲兩種不同超聲方式對于瘢痕厚度測量結(jié)果的準(zhǔn)確性，為瘢痕妊娠患者的診斷和預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。手術(shù)病理測量平均瘢痕厚度為（4.01±0.66）mm，陰道超聲測量平均瘢痕厚度為（3.96±0.51）mm，腹部超聲測量平均瘢痕厚度為（3.89±0.47）mm（P＞0.05），且相對腹部超聲，陰道超聲檢查結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果一致性較高，與文獻結(jié)果[6-7]基本相同。陰道超聲相較于腹部超聲，其不受腹部手術(shù)瘢痕等諸多因素的影響，可更直接、清晰地觀測子宮情況，從而更易發(fā)現(xiàn)異位妊娠。并且陰道超聲的探頭頻率高于腹部超聲，其觀測結(jié)果更為精確，且通過對子宮、妊娠囊、輸卵管、盆腔等結(jié)構(gòu)進行詳細(xì)觀察，為準(zhǔn)確診斷異位妊娠提供依據(jù)。國外學(xué)者[8]研究證實陰道超聲測量瘢痕妊娠后期瘢痕厚度能夠更好地預(yù)測子宮破裂的風(fēng)險。研究結(jié)果表明，56 例患者瘢痕愈合分級為Ⅰ級，39 例為Ⅱ級，15 例為Ⅲ級。并且隨瘢痕愈合分級增高超聲測量瘢痕厚度明顯減?。≒＜0.05），與劉亞靜等人[9]研究結(jié)果一致。由此說明，于剖宮產(chǎn)手術(shù)前采用陰道超聲和腹部超聲聯(lián)合檢查，能夠更準(zhǔn)確地推算出瘢痕厚度，發(fā)現(xiàn)瘢痕缺陷問題，從而降低手術(shù)的風(fēng)險。

綜上所述，陰道超聲對于瘢痕妊娠患者瘢痕厚度測量準(zhǔn)確性較高，與手術(shù)病理結(jié)果更為接近。且聯(lián)合陰道超聲和腹部超聲能夠更準(zhǔn)確地計算出瘢痕厚度，為瘢痕妊娠的診斷和治療提供重要依據(jù)。