錢璐璐，段慶寧，周輝，戴穎，楊逍，姚炳華

(泰州市人民醫(yī)院 兒科，江蘇 泰州 225300)

0 引言

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae,MP）感染可導致多種臨床癥狀，包括上呼吸道感染、肺炎及肺外表現(xiàn)（如腦炎、Stevens-Johnson綜合征），也可造成學齡兒童、青少年社區(qū)獲得性感染的暴發(fā)[1-4]。在兒科人群中，肺炎支原體約占所有下呼吸道感染的10%～40%[5]。肺炎支原體在5歲以上的學齡兒童中最常見也最普遍，住院患者中MP檢出率最高[6]。

MP感染后臨床癥狀無特異性，目前MP的確診方式以鼻咽部拭子法檢測MP-PCR、血清抗體檢測MPIgM和IgG為主。臨床常用炎癥指標例如C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等在MP感染后會有改變，但特異性不高，無法早期預測MP感染。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A,SAA）是組織淀粉樣蛋白A的前體物質，是急性時相反應蛋白之一，在機體受到感染、創(chuàng)傷、炎癥等損傷后，SAA水平迅速升高。目前，SAA在細菌、病毒性感染中的變化趨勢已有較多研究，但在非典型病原體MP感染中的研究不多。本課題對MP肺炎患兒和健康對照組兒童血清SAA水平進行研究，并與傳統(tǒng)標志物CRP相比較，探索SAA在MP感染中的變化，為MP感染的早期診斷、療效判定提供新的臨床參考指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1～12月在泰州市人民醫(yī)院兒呼吸科住院的普通MP肺炎患者45例作為病例組，同期在兒?？?、兒外科進行體檢或擇期手術的患者40例作為健康對照組。本研究經過泰州市人民醫(yī)院倫理委員會批準(編號KY 2020-193-01)。

1.2 入組標準

①確診普通支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）患兒：MP-PCR陽性+MP-IgM抗體陽性；②病程5d以內；③入院前1個月內未使用糖皮質激素、丙種球蛋白、注射疫苗；④無先天性心臟病、免疫缺陷病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、囊性纖維化等先天性疾??；⑤無糖尿病、克羅恩病等慢性疾病。

排除標準：①合并其他病原體感染：血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)提示有其他細菌感染，呼吸道病原體咽拭子檢查提示有其他病菌PCR陽性；②入院后檢查提示有免疫功能缺陷，或提示存在其他先天性疾?。虎廴朐汉笤\斷難治性支原體肺炎（Refractory Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia,RMPP），或使用了糖皮質激素、丙種球蛋白；④家長拒絕或醫(yī)生認為其他不適合入組研究的患兒。

1.3 資料收集

收集病例組和對照組對象的基本資料，包括性別、年齡、體質指數(shù)(BMI)、有無基礎病、1個月內用藥情況。病例組和對照組均采集晨空腹靜脈血5mL，行血常規(guī)、肝腎功能、CRP、SAA檢測。病例組在病程恢復期再次抽取1次空腹靜脈血檢測CRP和SAA。SAA試劑盒購自南京歐凱生物，采用膠乳比濁法測定。

1.4 治療方法

病例組給予大環(huán)內酯類藥物（阿奇霉素、紅霉素）治療3～7d，并給予止咳化痰、補液、退熱等對癥支持治療?；謴推跇藴识x為臨床癥狀明顯減輕、體溫平穩(wěn)48h后。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；采用受試者工作特征曲線(ROC)比較研究值的曲線下面積(AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

病例組45例，男26例，女19例，平均(6.25±2.81)歲，平均BMI(19.33±2.27)kg/m2。健康對照組40例，男22例，女18例，平均(5.89±2.62)歲，平均BMI(19.17±2.55)kg/m2。性別比例、年齡、BMI兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。根據病史詢問，兩組患者均排除了進入研究隊列前1個月內使用糖皮質激素、丙種球蛋白、疫苗接種的情況；均否認有糖尿病、先天性心臟病等先天性或慢性炎癥性疾病病史，見表1。

表1 病例組和對照組基本資料比較

2.2 血檢結果

所有對象進行血常規(guī)、肝腎功能、CRP和SAA檢測。血常規(guī)檢查方面，白細胞總數(shù)(WBC)病例組為(8.69±5.39)×109/L，對照組為(6.65±3.32)×109/L；中性粒細胞比例(N)病例組為(55.81±6.72)%，對照組為(52.44±7.08)%，兩組差異無統(tǒng)計學意義，肝腎功能方面，病例組和對照組的谷丙轉氨酶(ALT)分別為(43.71±10.83)U/L、(36.58±12.36)U/L；尿素氮(BUN)分別為(1.28±0.64)mmol/L、(1.02±0.55)mmol/L，兩組差異無統(tǒng)計學意義。CRP在病例組和對照組分別為(11.75±6.74)mg/L、(3.61±1.62)mg/L，P<0.001，95%置信區(qū)間(95%CI)5.16-11.1。SAA在病例組和對照組分別為(82.06±40.09)mg/L、(29.46±16.11)mg/L，P<0.001，95%CI34.19-71.02。SAA/CRP在病例組和對照組分別為(9.32±7.00)、(9.61±6.07)，P=0.88，差異無統(tǒng)計學意義，見表2。提示CRP、SAA在MP感染時較健康狀態(tài)均有顯著的變化。

表2 病例組和對照組血檢結果對比

2.3 病例組恢復期SAA、CRP變化

在恢復期再次測定SAA、CRP發(fā)現(xiàn)，恢復期平均SAA(29.08±16.94)mg/L，恢復期平均CRP(4.2±1.61)mg/L。較入組時兩個值均有顯著下降，P<0.001(95%CI分別為SAA 35.62～70.33，CRP 4.55～10.56)，見圖1。炎癥控制后兩個指標均有顯著下降，可作為病程中觀察治療效果的指標。

圖1 病例組治療前及恢復期SAA、CRP變化

2.4 ROC曲線分析

運用ROC曲線分析SAA、CRP、SAA/CRP發(fā)現(xiàn)，AUC分別為0.94、0.93、0.45，95%CI分別為0.87～1.00、0.86～0.99、0.28～0.62，見圖2。說明CRP和SAA均是提示MP感染較好的指標，SAA較CRP的AUC稍高，提示SAA或許有著更高的靈敏度和特異性。SAA/CRP曲線下面積僅0.45，提示無臨床應用價值。

圖2 SAA、CRP、SAA/CRP的ROC曲線比較

3 討論

MP感染早期往往難以發(fā)現(xiàn)，長期的病菌攜帶狀態(tài)可導致人-人傳播。MP對人體的危害主要是由于MP的直接侵襲作用和人體急性時相反應(Acute-Phase Reactants,APR)所致?lián)p傷。呼吸道是肺炎支原體感染的主要部位，任何器官系統(tǒng)都可能參與其中，大約25%的肺炎支原體感染病例可能發(fā)生心血管、胃腸道、腎和肌肉骨骼并發(fā)癥[7]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，MP病例組的ALT為（43.71±10.83），較健康對照組增高，雖然差異無統(tǒng)計學意義(P=0.55)，但仍提示MP感染時發(fā)生并發(fā)癥的概率是較高的。

SAA是APR期間大量產生的主要急性期蛋白。APR期間血液循環(huán)中SAA濃度的升高已成為活躍炎癥的臨床標志。SAA蛋白基因家族由四個成員組成，分為兩組，分別為急性期和組成型[8]。急性期SAA是由兩個基因SAA1和SAA2編碼形成，且可被刺激后水平升高多達1000倍[9]，組成型SAA只能被誘導很小的數(shù)量[10]。有證據表明，人類SAA3是一個假基因[11]，盡管炎癥期間急性期SAA表達的主要部位是肝臟，但已經證實了SAA基因家族成員的肝外表達[12-13]。SAA激活多種受體，包括FPR2，TLR、TLR2和TLR4等（Figure 2）。最近的研究表明，SAA不僅可以激活轉錄因子，例如NF-κB，而且還可以通過MyD88-IRF4-Jmjd3途徑在表觀遺傳調控中起作用。在APR期間。在炎性組織中，巨噬細胞是SAA的主要來源。目前，已在類風濕性關節(jié)炎[14]、動脈粥樣硬化[15]、克羅恩病[16]以及2型糖尿病[17]中發(fā)現(xiàn)SAA的顯著變化，SAA蛋白具有多種功能，例如參與膽固醇代謝[18]、干擾血小板功能[19]和免疫應答抑制[20]等。這些發(fā)現(xiàn)表明SAA可能在炎癥性疾病中發(fā)揮積極作用。

國內羅明鑫[21]等研究發(fā)現(xiàn)，MPP患兒血清中早期SAA與健康組對照無明顯差異，而SAA升高提示病情易進展至RMPP。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在MP肺炎的患兒中，SAA較健康對照組患兒有明顯增高，提示SAA與CRP一樣，可以作為MP感染時炎性標志物。在MP感染的恢復期再次測定SAA和CRP發(fā)現(xiàn)，兩個指標均有顯著下降，提示SAA可作為觀察治療效果的指標。

血常規(guī)檢查中，白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例在兩組間差異無統(tǒng)計學意義。血常規(guī)是較常使用的判斷感染的指標之一，特別在細菌感染中有較明顯的提示作用。但在病毒、非典型病原體感染中，白細胞總數(shù)往往無明顯改變。且受到兒童個體差異影響較大，易受到其他疾病或因素的感染。因此，血常規(guī)檢查在判斷MPP病情時，不建議單獨使用，僅供參考。

通過ROC曲線發(fā)現(xiàn)，SAA曲線下面積0.94，較傳統(tǒng)炎癥標志物CRP略高，提示SAA具有較高的靈敏度和特異性，在MP感染早期診斷方面具有較高的臨床價值。與國內學者的研究結論類似[22-23]。而SAA、CRP的AUC僅0.45，說明其無應用價值。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，MPP患兒急性期血清SAA和CRP較健康兒童有明顯增高，且恢復期SAA和CRP均有明顯下降，提示SAA和CRP在MP感染的早期診斷和治療后療效判定方面均有較好的應用價值。SAA與CRP相比，ROC曲線下面積更大，提示著SAA具有更好地靈敏度和特異性，值得臨床推廣使用。