許瓊芳，農(nóng)詩媛，覃秋燁，梁新好，陳輝?

（桂林醫(yī)學(xué)院 人文與管理學(xué)院，廣西 桂林 541006）

0 引言

十九大報告中提出，實施健康中國戰(zhàn)略。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。縣域范圍內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)供給存在的主要難題有：服務(wù)范圍廣、程度深與衛(wèi)生人力資源有限間的沖突；由于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺少醫(yī)療資源和醫(yī)療衛(wèi)生人才，導(dǎo)致縣域居民對村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信任度不高，居民首診還是優(yōu)先選擇縣域內(nèi)醫(yī)療龍頭-縣醫(yī)院就診。近年，隨著國家醫(yī)改進(jìn)程的不斷推進(jìn)，分級診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療相繼成為我國醫(yī)療行業(yè)改革和發(fā)展重點領(lǐng)域，成為我國實現(xiàn)醫(yī)療資源公平、公正與有效配置的重要抓手。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”、醫(yī)療人工智能、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)和新產(chǎn)業(yè)等成為了醫(yī)療服務(wù)供給的有效方式。“互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療”服務(wù)模式是醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的新模式，它包括了建立線上互聯(lián)網(wǎng)平臺和線下的團(tuán)隊式醫(yī)療服務(wù)，通過搭建APP實現(xiàn)健康指導(dǎo)、電子信息檔案、預(yù)約診療、健康體檢、慢性病防治等多種形式的健康醫(yī)療服務(wù)。而“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式的構(gòu)建使得醫(yī)生與患者之間的溝通更為簡便。因此，在縣域范圍內(nèi)創(chuàng)新縣域“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式，有利于進(jìn)一步促進(jìn)分級診療的落實，為縣域居民提供全方位、全周期的醫(yī)療服務(wù)。

此外，“互聯(lián)網(wǎng) +遠(yuǎn)程醫(yī)療”服務(wù)模式通過采取主動干預(yù)的方法，為慢性病患者提供持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，對慢性病患者進(jìn)行全面、持續(xù)的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和社會服務(wù)，醫(yī)師線上向患者及時提供相關(guān)醫(yī)療資料及進(jìn)行幫助和指導(dǎo)，并隨時提供專科治療和接受康復(fù)治療。只要患者簽約醫(yī)生，通過社區(qū)服務(wù)中心或者子女在手機(jī)APP預(yù)約上門診療，就會享受到團(tuán)隊式家庭醫(yī)生無微不至的隨訪及健康指導(dǎo)等，同時也為家屬提供健康指導(dǎo)、心理咨詢、食品營養(yǎng)及康復(fù)服務(wù)。

1 恭城縣“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式構(gòu)建

恭城縣深入推進(jìn)健康恭城建設(shè)，持續(xù)深化醫(yī)療體制改革，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。為減輕患者到縣里看病難的問題，恭城縣人民醫(yī)院聯(lián)合縣域內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)遠(yuǎn)程指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生進(jìn)行診療活動，恭城縣人民醫(yī)院成為廣西自治區(qū)縣級醫(yī)院中，首先實現(xiàn)讓患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院享受縣級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。不僅為基層患者提供便捷的就醫(yī)體驗和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還為邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者提供高質(zhì)量的專家醫(yī)療服務(wù)，節(jié)約就診時間和成本，同時，也提供了基層醫(yī)生與專家溝通的平臺，彌補(bǔ)了國內(nèi)醫(yī)療資源分布不均的狀況，進(jìn)一步加快分級診療制度建設(shè)。

1.1 依托“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)打造遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺

隨著5G網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)發(fā)展，恭城縣協(xié)同桂林醫(yī)院的人才資源努力打造符合本縣發(fā)展模式的5G醫(yī)療體系，推進(jìn)縣域遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式體系建設(shè)，依托互聯(lián)網(wǎng)，利用上級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源比較集中的優(yōu)勢，通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等手段，充分發(fā)揮上級醫(yī)院對下級醫(yī)院的技術(shù)支持作用，破解優(yōu)質(zhì)資源下沉不深、分級診療體系不清等問題，使縣域醫(yī)療資源配置不斷得到優(yōu)化和科學(xué)利用，提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。

1.1.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程服務(wù)平臺構(gòu)建基礎(chǔ)

恭城縣人民醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，積極建設(shè)了區(qū)域影像診斷中心、區(qū)域心電診斷中心，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像診斷市縣鄉(xiāng)三級聯(lián)網(wǎng)互通，檢查結(jié)果市縣鄉(xiāng)互相傳輸，組建遠(yuǎn)程超聲診斷中心，能夠同步傳輸患者手術(shù)情況并給予技術(shù)支持，同時與桂林醫(yī)學(xué)院建立耳鼻喉科、胃腸外科、泌尿外科、婦科、新生兒科等專科聯(lián)盟，使醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)能力和管理水平得到穩(wěn)步提升，努力向90%大病不出縣的醫(yī)改目標(biāo)邁進(jìn)。

1.1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程服務(wù)平臺功能設(shè)置

恭城縣人民醫(yī)院聯(lián)合縣-鄉(xiāng)-村各級醫(yī)生共同開通了線上診療平臺-微信公眾號，該平臺包括我的醫(yī)生、預(yù)約與轉(zhuǎn)診、私信與提醒、健康教育中心等模塊，并按最小功能劃分多個不同的功能單元。同時，根據(jù)不同任務(wù)需求的特點，按照各單元的內(nèi)容、任務(wù)及職責(zé)，制定工作制度，規(guī)范模塊工作效能，對部分單元如醫(yī)院動態(tài)、公告欄、健康資訊、科研教學(xué)及心理網(wǎng)站等內(nèi)容及時更新。

我的醫(yī)生：在平臺選擇所需要的相應(yīng)類型的醫(yī)生，獲得個性化、滿意服務(wù)。

預(yù)約與轉(zhuǎn)診：根據(jù)預(yù)約會診申請，安排相應(yīng)專家進(jìn)行診療、健康咨詢，營養(yǎng)評估與管理、用藥管理等，通過心電實時網(wǎng)絡(luò)傳遞，指導(dǎo)急診救治及相關(guān)醫(yī)療咨詢。

私信與提醒：私信“我的醫(yī)生”，將身體狀況通過平臺傳達(dá)，獲得相應(yīng)的建議與日常生活提醒。

健康教育中心：通過線上咨詢“我的醫(yī)生”，平臺除了用藥管理，還給予相應(yīng)的健康教育資料。

1.2 構(gòu)建恭城縣“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式

本項目平臺通過掃二維碼以及搜索“恭城瑤族自治縣人民醫(yī)院”公眾號進(jìn)入關(guān)注。鼓勵恭城縣醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)護(hù)、患者主動掃碼加入，并在線建立醫(yī)護(hù)個人電子信息檔案。公眾號分為醫(yī)生端和患者端。雙方通過線上進(jìn)行交流，醫(yī)生通過線上的私信獲得患者的個人身體狀況，通過回復(fù)私信提醒患者生活中或者飲食中須做的注意事項，并根據(jù)自己所在的科室，在“推送健康資料”板塊，發(fā)送有關(guān)的健康知識，向患者推送相關(guān)的資料。從私聊中，如獲知患者有到醫(yī)院做進(jìn)一步診療的需要，醫(yī)生可提醒患者來院就診，并通過線上“醫(yī)生端”選擇“預(yù)約、轉(zhuǎn)診”對患者進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)約和轉(zhuǎn)診；患者從“我的醫(yī)生”得知建議和健康提醒，進(jìn)行線上預(yù)約，減少就診時間，節(jié)約醫(yī)療資源，見圖1。

圖1 服務(wù)模式圖

1.2.1 健康體檢

患者通過平臺隨時獲得自己的健康體檢報告，同時，醫(yī)生可以在線上基于患者的體檢報告，給出解讀和就診建議。

1.2.2 在線咨詢

患者可以通過私信聊天向醫(yī)生團(tuán)隊提出問題，平臺的健康教練根據(jù)問題推送相關(guān)的健康教育材料。平臺為患者提供體檢前的咨詢服務(wù)、體檢中的指導(dǎo)服務(wù)、體檢后針對體檢結(jié)果[1]，給與免費的咨詢服務(wù)，針對每位簽約的居民檢出疾病進(jìn)行相關(guān)知識講解，并為每一位體檢者提供正確的健康評估服務(wù)。

1.2.3 風(fēng)險監(jiān)控

風(fēng)險評估指的是結(jié)合體檢者的相關(guān)檢查結(jié)果對個人或群體的健康狀況在未來5-10年患病的可能性和死亡的危險性進(jìn)行量化評估，體檢者是否處于“健康”“亞健康”“患病高風(fēng)險”及“患病”4種狀態(tài)的哪一種。

1.2.4 預(yù)約就診和雙向轉(zhuǎn)診

患者可以線上預(yù)約到恭城縣醫(yī)院就診。遠(yuǎn)程醫(yī)療團(tuán)隊可以將患者在線轉(zhuǎn)診院內(nèi)的?？漆t(yī)生，或者城市合作醫(yī)院的?？漆t(yī)生，亦或到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪治療，由?？漆t(yī)生對患者診療后為家庭醫(yī)生提供就診建議，將之再反饋給患者。

1.2.5 精準(zhǔn)患者教育

當(dāng)患者預(yù)約到或者就診時，該平臺會自動的推送相關(guān)教育內(nèi)容到患者的手機(jī)中?；颊呖梢噪S時地在平臺尋找所需要的材料，平臺也可根據(jù)患者的各人喜好，推送個性化的健康內(nèi)容。

1.2.6 數(shù)據(jù)收集

平臺實時在線收集患者數(shù)據(jù)，測量值包括接受風(fēng)險監(jiān)控的患者信息、發(fā)送的提醒、推送的教育內(nèi)容、轉(zhuǎn)診信息等初步數(shù)據(jù)；此外，還包括臨床結(jié)果數(shù)據(jù)，如慢性病患者的風(fēng)險因素等。

1.2.7 慢性病管理服務(wù)

慢性病管理具體包括：采集信息、存儲數(shù)據(jù)、進(jìn)行風(fēng)險評估、慢性病的監(jiān)測以及健康干預(yù)等。通過信息化慢性病管理技術(shù)的應(yīng)用，為體檢者提供慢性病預(yù)防的解讀和指導(dǎo)；為患者提供規(guī)范的慢性病診斷、治療；引導(dǎo)體檢者參與自我的健康管理。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，利用信息技術(shù)為居民提供實時的健康監(jiān)測、干預(yù)、隨訪管理。

2 恭城縣“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式運行工作重點

2.1 通過“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺助推分級診療

“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺實行的分級診療，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，更好地實施分級診療和滿足群眾健康需求[2]。按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化醫(yī)療[3]。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作本質(zhì)上是及時傳遞信息，使醫(yī)療指導(dǎo)行為突破空間限制，讓基層醫(yī)院在需要的時候就可以獲得大型醫(yī)院的技術(shù)支持，提升其診療水平。

2.2 通過“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺推動雙向轉(zhuǎn)診

早在2008年上海申康醫(yī)院發(fā)展中心推動的“醫(yī)聯(lián)工程項目”中，就已經(jīng)實現(xiàn)了臨床信息在23所醫(yī)院的跨院共享[4]。遠(yuǎn)程醫(yī)療使得各級醫(yī)院醫(yī)生共享借助平臺獲悉患者病歷信息、檢驗檢查結(jié)果等信息，實現(xiàn)基層醫(yī)院醫(yī)生與上級?？漆t(yī)生根據(jù)病情有效雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)生間方便快捷轉(zhuǎn)診申請與接受申請流程，支持“疑難雜癥上轉(zhuǎn)”和“疾病康復(fù)下轉(zhuǎn)”兩種轉(zhuǎn)診服務(wù)[5]。

2.3 通過“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺促進(jìn)健康教育

“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺面向公眾提供多元健康服務(wù)，包括：個人健康檔案查閱、健康咨詢、導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診、預(yù)約掛號、健康促進(jìn)等[6]。居民可借助微信服務(wù)平臺，與家庭醫(yī)生進(jìn)行互動和交流，有效管理個人健康狀況[7]。通過平臺的功能完成基本健康指標(biāo)的自測，并可提供個性化健康私信提醒。私信提醒服務(wù)，以支撐健康教育服務(wù)需求，提升健康教育的覆蓋率。當(dāng)患者測量體征出現(xiàn)異常時，健康信息平臺可通過手機(jī)短信方式通知患者或者患者家屬預(yù)留的手機(jī)號碼上，以快速獲得健康呵護(hù)[8]。

2.4 通過“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺做好慢病管理

患者自愿與家庭醫(yī)生簽署“合同”，形成平臺上的“我的醫(yī)生”，固定合約關(guān)系，明確雙方之間的責(zé)任與義務(wù)。建立慢性患者的健康檔案，詳細(xì)記錄患者信息，通過完善“我的資料”與患者健康資料的收集，充分了解患者增加自身健康情況。對患者進(jìn)行一對一的健康指導(dǎo)，私信提醒患者用藥注意事項、飲食要求、運動鍛煉、預(yù)防知識以及高危因素。家庭醫(yī)生定期面對面或者電話向患者提供隨訪指導(dǎo)、持續(xù)護(hù)理。如需要患者到醫(yī)院面診，通過線上溝通的方式提醒患者，為患者提供健康服務(wù)。

3 恭城縣“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療模式的實踐效果

3.1 覆蓋邊、遠(yuǎn)、貧地區(qū)，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診

“互聯(lián)網(wǎng)＋”遠(yuǎn)程團(tuán)隊式家庭醫(yī)生下鄉(xiāng)試點進(jìn)駐衛(wèi)生院，以疾病治療為主的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向以健康管理為主的醫(yī)學(xué)模式,從“以患者為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”[9]。該模式覆蓋全縣各類人群，尤其是進(jìn)駐定點扶貧地區(qū)；一定程度上降低疾病的發(fā)病率，提高居民的健康水平，降低因病返貧、因病致貧的概率。通過線上遠(yuǎn)程平臺+線下團(tuán)隊式家庭醫(yī)生服務(wù)模式，實現(xiàn)小病鄉(xiāng)里治，大病縣里治，疑難雜癥三甲治；通過實實在在的分級診療，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。

“互聯(lián)網(wǎng)＋”遠(yuǎn)程團(tuán)隊式醫(yī)療模式有利于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，提升區(qū)域醫(yī)療水平的均等化水平，解決醫(yī)療資源總量的不足、分布不均衡的難題[10]。還有利于推進(jìn)分級診療，體現(xiàn)在合理定價、合理收費，使企業(yè)、醫(yī)院、醫(yī)生和患者各方面受益，使遠(yuǎn)程醫(yī)療有序可持續(xù)地向前發(fā)展[11]。

互聯(lián)網(wǎng)和家庭醫(yī)生結(jié)合提升了家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)、便利了公共衛(wèi)生服務(wù)[12]。通過簽約服務(wù)、家庭醫(yī)生會給患者提供適應(yīng)的健康指導(dǎo)，還能對一些長期穩(wěn)定的慢性病簽約患者在線開處方，通過第三方配送方式將藥物送到患者家里[13]。

3.2 持續(xù)監(jiān)管慢性疾病

2015年WHO公布的數(shù)據(jù)顯示，2012年全球死于慢性病的患者人數(shù)占總死亡人數(shù)的68%[14]。我國已確診為慢性病的人數(shù)為2.6億[15]，慢性病所導(dǎo)致的死亡人數(shù)占我國死亡人數(shù)的85%，占我國疾病總負(fù)擔(dān)的近70%[16]。

由此可見，慢性疾病的監(jiān)管十分重要。慢性病患者可自愿與家庭醫(yī)生簽約，固定雙方關(guān)系；家庭醫(yī)生為慢性病患者建立個人檔案，詳細(xì)的記錄患者的信息，包括患者的基本信息、健康資料以及健康體檢表。遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺通過“私信與提醒”的功能，對患者實施一對一的健康指導(dǎo)，為慢性病提供詳細(xì)的用藥知識、高危因素、預(yù)防知識、飲食知識、運動鍛煉等健康知識[17]；可以定期患者面對面或通過私信的方式，對患者進(jìn)行持續(xù)性的護(hù)理，掌握患者的健康狀況，為患者提供健康服務(wù)。

3.3 “零”距離健康指導(dǎo)

利用遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺中“我的醫(yī)生”模塊，可以實現(xiàn)零距離進(jìn)行線上知識授教、健康監(jiān)督以及建議，讓簽約的患者在線上實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約，包括教育、預(yù)防、隨訪、管理等，從而在資源有限的情況下能高效的豐富家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高縣醫(yī)療集團(tuán)的可持續(xù)發(fā)展能力，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差別。有效、便捷地調(diào)整慢性病藥物治療方案、提高依從性和控制率、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院、節(jié)約資源。

研究結(jié)果顯示，心血管疾病患者經(jīng)過干預(yù)后，在認(rèn)識高血壓危害性、自身健康關(guān)注、定期身體檢查、自身血壓知曉率，以及對于高血壓的認(rèn)識度?！傲恪本嚯x檢測健康情況，不僅能有效地將健康觀念與行為干預(yù)落到實處，達(dá)到預(yù)期效果，也解決了“兩高”患者“看病難、看病貴”的難題。從而有效提高恭城縣人民的生活質(zhì)量，降低了患者的醫(yī)療費用，使其的健康管理更加規(guī)范化。

3.4 方便民眾網(wǎng)上問診

“互聯(lián)網(wǎng)＋”遠(yuǎn)程團(tuán)隊式家庭醫(yī)生下鄉(xiāng)試點，以疾病治療為主的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向以健康管理為主的醫(yī)學(xué)模式，從“以患者為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”[18]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，能讓大醫(yī)院的專家為患者視頻會診，面對面開藥，為需要轉(zhuǎn)診的患者開通“綠色通道”，優(yōu)先診療；利用信息化平臺，讓群眾少跑腿，讓醫(yī)療資源下沉，提供高效、便利的就診途徑。除此之外，簽約的居民可以預(yù)約家庭醫(yī)生下鄉(xiāng)上門服務(wù)，一定程度上能解決留守老人有病難治的難題。

4 結(jié)語

隨著居民生活水平提高，生活方式的改變，家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)模式不會僅僅局限于試點的縣域。而是會從縣域里向各個社區(qū)普及，因此，我們需要整合社區(qū)的各種資源。深入社區(qū)服務(wù)中心，同時在社區(qū)服務(wù)中心培養(yǎng)發(fā)展健康教練員，幫助社區(qū)內(nèi)以中老年人，通過APP平臺進(jìn)行預(yù)約導(dǎo)診，并為中老年人提供預(yù)防保健、健康義診等健康指導(dǎo)。通過社區(qū)醫(yī)生的健康體檢、定期隨診，幫助社區(qū)內(nèi)老人制定社區(qū)內(nèi)老人的健康檔案，可以有效預(yù)防社區(qū)內(nèi)慢性疾病發(fā)生，也可以保障老年人的健康狀況。預(yù)約導(dǎo)診可以讓社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行上門服務(wù)，并與子女進(jìn)行遠(yuǎn)程互通，方便子女及時了解父母健康狀況，幫助父母進(jìn)行預(yù)約體檢、健康狀況、康復(fù)治療分析等各項健康服務(wù)。