洪燕青

黃山市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，安徽 黃山 245000

Klinefelter綜合征（Klinefelter’s syndrome,KS）又稱先天性曲細(xì)精管發(fā)育不全綜合征，是最常見的一種原發(fā)性睪丸功能減退癥，也是引起男性不育的最常見的遺傳性疾病，病因是染色體異常，具有2條或2條以上X染色體，一般表現(xiàn)為青春期兒童睪丸小于同齡人，第二性征發(fā)育不全或缺如。以腹膜后畸胎瘤為首診的KS患者國內(nèi)少見報(bào)道，現(xiàn)筆者報(bào)告1例以腹膜后畸胎瘤為首診的KS病例。

1 病例資料

患者，男，15歲，因“發(fā)現(xiàn)促性腺激素異常5個(gè)月”入院?；颊呦档?胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，無窒息難產(chǎn)史等。出生后母乳喂養(yǎng)6個(gè)月，6個(gè)月會坐，15個(gè)月會走，12歲前身高、體質(zhì)量、智力與同齡兒相當(dāng)。12歲左右有晨勃及遺精，胡須不明顯，陰毛生長尚可，喉結(jié)無明顯突出，家屬未重視陰莖及睪丸發(fā)育情況。2019年1月10日因腹部不適就診于黃山市人民醫(yī)院胃腸外科，查促卵泡刺激素（fol liclestimulating hormone,FSH）47 mIU/mL，黃體生成素（luteinizing hormone,LH）35.6 mIU/mL，睪酮（testosterone,T）245 ng/dL。腹部CT示腹膜后不規(guī)則混雜團(tuán)塊影，考慮成熟畸胎瘤可能。腹膜后及雙側(cè)腹股溝小淋巴結(jié)顯示，遂在全麻下行腹腔鏡下腹腔畸胎瘤切除術(shù)。術(shù)后病理提示：腹膜后成熟性畸胎瘤，大小7.0 cm×6.0 cm×4.0 cm；鏡下見腫瘤主要由胃組織、纖毛柱狀上皮、軟骨島、骨組織等組成。見圖1。住院查高促性腺激素，囑隨診。出院后2019年2月13日入院門診查FSH 59.5 mIU/mL，LH 38 mIU/mL，T 290 ng/dL。2019年6月19日我院門診復(fù)查FSH 57.8 mIU/mL，LH 27.4 mIU/mL，催乳素（prolactin,PRL）18.5 ng/mL，遂就診于我院內(nèi)分泌科，門診擬“高促性腺激素血癥”收住入院。病程中患者精神狀態(tài)良好，食欲良好，睡眠良好，體質(zhì)量無明顯變化，大小便正常，無肢端麻木，無視物模糊，無心慌、胸悶，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無嗅覺減退及聽力下降。既往：腹腔鏡下腹膜后畸胎瘤切除術(shù)史。查體：體溫36.1 ℃，脈搏75次/min，呼吸19次/min，血壓111/66 mmHg，身高175 cm，體質(zhì)量60 kg，BMI 19.59 kg/m2。神志清楚，精神可，胡須少許，有腋毛及陰毛，喉結(jié)不突出，甲狀腺不大，咽不紅，兩肺呼吸音清，心率75次/min，律齊，腹部軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)（-），TannerP3 G1期。入科后完善血常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、內(nèi)分泌激素、垂體MRI、陰囊B超等相關(guān)檢查，提示高促性腺激素，T值尚可，余化驗(yàn)指標(biāo)基本正常。陰囊B超示雙側(cè)睪丸約 1.4 mL、1.3 mL，垂體MRI示垂體飽滿，上緣膨隆，進(jìn)一步完善HCG興奮試驗(yàn)示-15 min T 198.00 ng/dL，0 h T 196.00 ng/dL，24 h T 223.00 ng/dL，48 h T 250.00 ng/dL，72 h T 189.00 ng/dL，提示睪丸分泌T功能低下，因我院無GnRH未行GnRH興奮試驗(yàn)，染色體核型：47，XXY，見圖2。最終診斷：KS。

圖1 成熟畸胎瘤標(biāo)本及病理標(biāo)本

圖2 染色體核型

2 討論

畸胎瘤是生殖細(xì)胞腫瘤中常見的一種，起源于胚胎早期的多極胚芽細(xì)胞，是一種含有3個(gè)胚層的真性腫瘤。常見于卵巢，也見于睪丸、骶尾部、縱隔、腹膜后、腸系膜根部等。根據(jù)組織結(jié)構(gòu)及分化程度不同，可以分為三類：①成熟性畸胎瘤，包括成熟型囊性畸胎瘤、成熟型囊性畸胎瘤惡變、成熟型實(shí)體性畸胎瘤；②未成熟性畸胎瘤；③單胚層或高度特異性畸胎瘤。成熟型囊性畸胎瘤常為良性腫瘤，因其有惡變可能，通常需手術(shù)治療。本例KS患者因腹膜后畸胎瘤行手術(shù)治療，術(shù)前化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)FSH、LH升高，不排除與畸胎瘤異常分泌有關(guān)，術(shù)后多次復(fù)查無下降趨勢，后完善相關(guān)檢查如性激素、HCG興奮試驗(yàn)、陰囊B超及染色體核型等明確KS診斷。

KS是一組以性腺功能減退、男子乳腺發(fā)育、無精子癥為特征的染色體異常綜合征，最典型的核型為47，XXY。臨床較為罕見，發(fā)病率為0.15%～0.22%[1]。KS的發(fā)病機(jī)制是精子或卵子在減數(shù)分裂時(shí)不分離或者早期胚胎細(xì)胞或受精卵在有絲分裂時(shí)染色體不分離，從而導(dǎo)致額外多出的X染色體。

KS診斷依據(jù)：①睪丸小，無精子或少精子，血清睪酮降低或?yàn)檎５椭担虎诖傩韵偌に厣?；③GnRH興奮試驗(yàn)示LH和FSH呈過強(qiáng)反應(yīng)，HCG興奮試驗(yàn)血清T的反應(yīng)降低；④染色體核型為47，XXY或其他變異型。特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism,IHH）也有睪丸小，睪酮明顯降低，需與KS鑒別，但I(xiàn)HH患者FSH、LH降低，GnRH興奮試驗(yàn)示LH、FSH反應(yīng)降低，染色體核型正常，本例FSH、LH明顯升高，同時(shí)染色體核型為47，XXY，KS診斷明確。同時(shí)需與精索靜脈曲張、睪丸炎、功能性促性腺激素瘤、性早熟等引起高促性腺激素血癥相鑒別。KS患者臨床表現(xiàn)各異，通常四肢相對較長，與缺乏性激素作用，骨骺不閉合有關(guān)，也有文獻(xiàn)報(bào)道KS合并短身材者[2]，可能與生長激素缺乏有關(guān)。部分KS患者伴有語言能力和學(xué)習(xí)能力障礙。施麗丹等[3]報(bào)道KS患者也可伴有神經(jīng)認(rèn)知受損及精神心理問題。KS患者罹患自身免疫性疾病和惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也較高，可能性激素會影響自身免疫性疾病的發(fā)生，雌激素加速自身免疫進(jìn)程，雄激素則起保護(hù)作用。XU等[4]報(bào)道一例KS合并再生障礙性貧血，認(rèn)為低雄激素水平是KS患者發(fā)生再生障礙性貧血的原因，但具體的病理機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。KS患者早期因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，一般診斷年齡偏晚，約35歲左右，青春期前很少被診斷[5]。本例KS患者以腹膜后畸胎瘤為首診，就診年齡15歲，診斷年齡相對較早，估計(jì)如果未發(fā)現(xiàn)畸胎瘤，診斷年齡要明顯推遲。YONG等[6]報(bào)道過1例5個(gè)月大腹部腫塊男孩發(fā)現(xiàn)有腹膜后畸胎瘤，外周血淋巴細(xì)胞的細(xì)胞遺傳學(xué)研究表明，其核型與KS一致。WQ等[7]報(bào)道1例KS患者合并狼瘡腦病，同時(shí)伴有十余年穩(wěn)定的腹膜后畸胎瘤，不同之處是本例患者不伴有免疫系統(tǒng)方面的疾病，腫瘤病理提示良性畸胎瘤，但不排除惡變可能，同時(shí)不排除其他部位存在未發(fā)現(xiàn)的畸胎瘤和以后發(fā)生自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，囑患者長期終生隨訪。BONOUVRIE 等[8]的一項(xiàng)關(guān)于KS和（或）性腺外生殖細(xì)胞腫瘤（extragonadal germ cells tumors,eGCT）的病例報(bào)告研究，結(jié)果顯示：共發(fā)現(xiàn)141例KS患者合并eGCT。與成人eGCT相比，兒童的多位于縱隔或中樞神經(jīng)系統(tǒng)，組織學(xué)亞型分布為：畸胎瘤（24%）、混合型非精原細(xì)胞瘤（18%）、生殖細(xì)胞瘤（14%），研究顯示在年輕的eGCT患者中，似乎有篩查KS的指征，有進(jìn)一步遺傳分析的必要性。

目前治療KS尚缺乏有效的方法，只能以雄激素替代維持第二性征，非嵌合型極少有精子，不能生育，部分嵌合型可有活性精子孕育后代。而陳厚 仰[9]報(bào)道1例非嵌合型KS患者有精子且已生育，此種情況較罕見，具體的機(jī)制不明。同時(shí)需關(guān)注KS患者的精神心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，預(yù)防代謝方面的并發(fā)癥如糖尿病、骨質(zhì)疏松等，合并畸胎瘤者建議手術(shù)切除。

綜上，KS起病隱匿，病程緩慢，早期不易被診治，臨床上多以青春期不發(fā)育和婚后不育為首診，以畸胎瘤為首發(fā)表現(xiàn)臨床較為罕見，而畸胎瘤在KS發(fā)病過程中究竟扮演了什么的角色，畸胎瘤是KS患者臨床表現(xiàn)之一還是實(shí)屬巧合現(xiàn)象，它們發(fā)病是否有著共同的病理生理機(jī)制仍需大樣本臨床病例的研究。臨床醫(yī)師在診療過程中應(yīng)提高對本病的警惕 性，尤其是FSH、LH升高者，有必要進(jìn)行核型異常的篩查，盡早診斷及治療。