呂俊英，吳玉潔，夏芳琴，阮淑琴，魯萍

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州 325015

壓力性損傷（pressure injury,PI），是位于皮膚和（或）皮下軟組織的局部損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛[1]。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit,NICU）中的患兒由于角質(zhì)層薄、病情危重常應(yīng)用機(jī)械通氣等原因易發(fā)生PI，導(dǎo)致疼痛、感染、住院時(shí)間延長等后果[2]。指南[3]推薦應(yīng)用結(jié)構(gòu)化皮膚風(fēng)險(xiǎn)評估量表幫助護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危因素，采取措施預(yù)防PI發(fā)生。目前，國內(nèi)有關(guān)新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評估的量表研究較少[4-5]，其中新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評估量表 （neonatal skin risk assessment scale,NSRAS）：NSRAS在國際上應(yīng)用最為廣泛[6-7]，但其部分條目（如輻射臺上是否使用透明塑料薄膜）不適用于國內(nèi)情況。新生兒/嬰兒Braden Q量表（N/I Braden Q量 表）[8]是針對新生兒、嬰幼兒的量表，相關(guān)文獻(xiàn)表明其漢化應(yīng)用具有較好的信效度。目前對新生兒PI風(fēng)險(xiǎn)評估工具尚未形成統(tǒng)一共識，同時(shí)也未見兩種量表應(yīng)用比較的報(bào)道。本研究擬通過比較兩種量表對新生兒PI形成的預(yù)測能力，為護(hù)士選擇合適的風(fēng)險(xiǎn)評估工具提供科學(xué)參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，選取2019年4月至2019年10月入住溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院NICU的106例新生兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)患兒年齡≤28 d；住院時(shí)長＞24 h；入院時(shí)首次評估確認(rèn)無帶入PI；家長知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有疾病會影響皮膚評估的患兒（如大皰表皮松解癥、燒傷、急慢性皮膚病變患兒等）。本研究已通過倫理委員會審查，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究工具：資料調(diào)查表：①患兒資料：包括姓名、床號、性別、出生胎齡、出生體質(zhì)量、住院時(shí)長、疾病轉(zhuǎn)歸；②量表評分：收集三個(gè)時(shí)機(jī)的評分，包括入院時(shí)評分、（發(fā)生PI者）發(fā)生PI前24 h評分/（未發(fā)生PI者）住院中期評分、住院期間NSRAS最高評分/住院期間N/I Braden Q量表最低評分；③PI發(fā)生情況：包括PI發(fā)生時(shí)間、部位、數(shù)量、分期。NSRAS：于1997年首次出版[9]后在國際上得到廣泛應(yīng)用，后由復(fù)旦大學(xué)張玉俠教授團(tuán)隊(duì)漢化引入并出版[10]；該量表共6個(gè)條目，總分24分，評分≥13分表示有高度發(fā)生PI的風(fēng)險(xiǎn)；原英文版量表的應(yīng)用研究表明[9]，僅“胎齡”“活動(dòng)”及“營養(yǎng)”3個(gè)條目評分為5分時(shí)，其敏感度和特異度分別為83%和81%。N/I Braden Q量表：由美國學(xué)者改編而來，于2003年首次應(yīng)用于美國大范圍的流行病學(xué)調(diào)查研究[8]，后由國內(nèi)學(xué)者漢化后進(jìn)行初步檢驗(yàn)應(yīng)用[11]；該量表包括8個(gè)條目，總分32分，評分＜20分提示有皮膚破損的危險(xiǎn)；研究顯示[11]漢化版量表的診斷界值為20分，其靈敏度、特異度及曲線下面積（area under the curve,AUC）分別為75.0%、74.2%和 0.815。

1.2.2 資料收集方法：由科室工作5 年以上的護(hù)士組成調(diào)查小組，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)考核后負(fù)責(zé)資料收集。小組成員采用兩種量表對患兒進(jìn)行評分，同時(shí)參照2016版美國國家壓瘡咨詢委員會指南[1]判斷是否發(fā)生PI及PI分期，每日一次直至PI發(fā)生或患兒轉(zhuǎn)科/出院。由研究者本人通過現(xiàn)場觀察、查閱病歷記錄完成調(diào)查表填寫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用R 3.5.3和SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。用均數(shù)、四分位數(shù)、百分比等指標(biāo)進(jìn)行描述性分析，使用Cronbach’s α系數(shù)評價(jià)量表的內(nèi)部一致性信度，使用靈敏度、特異度及受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve,ROC曲線）評價(jià)量表的預(yù)測效果。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入106例患兒，其中男60例、女46例，出生胎齡30+5（29+2，32+5）周，出生體質(zhì)量1 440（1 165，1 800）g，住院時(shí)間38.5（27.6，52.0）d；治愈好轉(zhuǎn)98例，死亡/轉(zhuǎn)診8例。入院當(dāng)天、PI發(fā)生前24 h/住院中期、住院期間NSRAS最高評分分別為10～20分、8～18分、10～20分；入院當(dāng)天、PI發(fā)生前24 h/住院中期、住院期間N/I Braden Q量表最低評分分別為16～26分、14～26分、12～24分。

2.2 患兒PI發(fā)生特征 106例患兒中有13例患兒發(fā)生PI，發(fā)生率為12.3%。PI分布部位包括頭后枕部3例、鼻部8例（鼻中隔黏膜3例、鼻小柱2例、鼻翼3例）、下唇1例、骶尾部1例；其中后枕部1例、下唇1例為2度損傷，其余均為1度損傷。

2.3 兩個(gè)量表的內(nèi)部一致性比較 NSRAS三次評分Cronbach’s α系數(shù)分別為0.539、0.557、0.579。N/I Braden Q量表三次評分Cronbach’s α系數(shù)分別為0.559、0.568、0.679。

2.4 兩個(gè)量表的預(yù)測效度比較 以兩種量表三個(gè)時(shí)機(jī)的評分為自變量，以是否發(fā)生PI作為結(jié)局變量，得到診斷界值、靈敏度及特異度指標(biāo)，并繪制ROC曲線，見表1和圖1。

圖1 兩種量表三個(gè)時(shí)機(jī)ROC曲線比較

表1 兩種量表最佳診斷界值比較

3 討論

3.1 新生兒PI發(fā)生特征及原因 本研究106例NICU住院新生兒中有13例（占12.3%）發(fā)生PI，國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道新生兒PI的發(fā)生率為5.6～16.1%[11-13]，這可能與不同研究中納入對象基線特征、資料收集方法等不同有關(guān)。近年來，醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷（medical device related pressure injury,MDR-PI）是PI領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，本研究中8例（占61.5%）PI位于鼻部，是由通氣設(shè)備人機(jī)連接界面（鼻塞或鼻罩）對新生兒鼻部組織產(chǎn)生壓迫、摩擦、牽拉作用所致，其中鼻中隔黏膜、鼻小柱為損傷高發(fā)部位，這與相關(guān)研究[14]結(jié)果一致，提示我們臨床上選擇鼻塞時(shí)可優(yōu)先滿足鼻間距寬度，再匹配患兒鼻孔直徑選擇合適型號大小的界面。本研究中后枕部PI有3例，相關(guān)研究[15-16]也指出后枕部是新生兒的主要受壓點(diǎn)，新生兒體質(zhì)量僅占成年人5%，而其大腦體積可占到25%，因此枕部單位面積會承受更大的壓力。臨床上尤其對于應(yīng)用機(jī)械通氣的患兒，體位改變受到限制，應(yīng)以泡沐敷貼預(yù)防性保護(hù)后枕部。綜上，臨床護(hù)士應(yīng)在了解新生兒生理特點(diǎn)及PI發(fā)生機(jī)制基礎(chǔ)上，熟悉PI的高發(fā)部位，采取針對性措施進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防。

3.2 兩種量表的內(nèi)在信度一般 Cronbach’s α是目前最常用的信度系數(shù)指標(biāo)，用于檢測組成量表的題項(xiàng)是否測量同一個(gè)概念，即量表的內(nèi)在一致性程度如何。本研究中，兩種量表評分的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.539～0.579和0.559～0.679，均＜0.7。相關(guān)研究也報(bào)道了相似結(jié)果，HUFFINES等[9]在編制應(yīng)用NSRAS的文獻(xiàn)中指出該量表中“意識狀態(tài)”“移動(dòng)度”“潮濕”3個(gè)維度的內(nèi)在信度較低，在檢驗(yàn)量表預(yù)測效度時(shí)僅計(jì)算了余下3個(gè)條目。由此可見，兩種量表在提高信度方面尚有一定修訂空間?？赡茉蚴切律鷥喝后w的特殊性，使護(hù)士在評估“意識狀態(tài)”“移動(dòng)度”“活動(dòng)度”等條目內(nèi)容時(shí)常常難以進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分，評分時(shí)存在一定主觀偏倚，未來應(yīng)對相應(yīng)操作性定義進(jìn)行進(jìn)一步澄清，以期提高量表的可靠性。

3.2 N/I Braden Q量表預(yù)測效度比NSRAS好 預(yù)測效度是評價(jià)量表作為未來事件預(yù)測工具有效程度的指標(biāo)。表1顯示了兩種量表不同時(shí)機(jī)的最佳診斷界值及對應(yīng)的靈敏度、特異度、AUC。本研究中，兩種量表均在PI發(fā)生前24h/住院中期評分的診斷價(jià)值最高，NSRAS評分為10.5時(shí)，靈敏度、特異度及AUC分別為39.8%、7.7%和0.737；N/I Braden Q量表評分為20.5時(shí)，靈敏度、特異度及AUC分別為81.7%、23.1%和0.875。AUC是用來反映量表預(yù)測的整體準(zhǔn)確性，由研究結(jié)果可知，兩種量表的AUC分別為0.737和0.875，介于0.7～0.9，表示量表的整體診斷價(jià)值為中等水平。而N/I Braden Q量表的AUC較NSRAS高，提示N/I Braden Q量表的預(yù)測效度更好。可能原因?yàn)椋孩貼SRAS中“在輻射臺上是否使用透明塑料薄膜”條目明顯不適用于國內(nèi)醫(yī)療設(shè)備環(huán)境，難以進(jìn)行評估。②相比NSRAS，N/I Braden Q量表的評估內(nèi)容更強(qiáng)調(diào)了胎齡適應(yīng)性，如對“生理性驚跳”“袋鼠式護(hù)理”進(jìn)行評估；同時(shí)N/I Braden Q量表增加了客觀生化指標(biāo)，如以“血色素＜10 mg/dL” “毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞2 s”等來評估患兒組織灌注氧合狀況，可能更科學(xué)有效。

目前，國內(nèi)對于新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評估量表的應(yīng)用研究尚未形成統(tǒng)一共識。本研究比較NSRAS與 N/I Braden Q量表三種時(shí)機(jī)對應(yīng)評分對NICU新生兒PI發(fā)生的預(yù)測能力，結(jié)果顯示PI發(fā)生前24 h/住院中期量表評分的診斷價(jià)值最高，而兩種量表的內(nèi)在信度均一般，N/I Braden Q量表的預(yù)測能力稍高于NSRAS。N/I Braden Q量表更適用于新生兒群體，對患兒PI發(fā)生有一定預(yù)警作用，能為臨床新生兒PI評估預(yù)防提供一定借鑒參考。