陳漢章

（福建省龍海市第一醫(yī)院，福建 龍海 363100）

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是常見心血管疾病，心肌缺血（myocardial ischemia，MI）是CHD最常見并發(fā)癥，且是誘發(fā)CHD的主要危險因素，嚴(yán)重威脅患者健康，及早診斷并進(jìn)行干預(yù)是改善CHD-MI患者預(yù)后的重要措施。冠狀動脈造影是CHD-MI診斷金標(biāo)準(zhǔn)方案，但經(jīng)濟(jì)成本高、具有輻射危害、有創(chuàng)檢查使其難以全面推廣。CT血管成像（CTA）是檢查冠狀動脈病變血管的常用方式，對分析病變程度有明顯作用。3導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖（DCG-3）是新型心電圖檢查方式，成本低，簡單實用。本研究選取我院CHD-MI患者為研究對象，以冠狀動脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CTA聯(lián)合DCG-3檢查的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年4月至2020年9月疑似CHD-MI患者110例，其中男67例，女43例；年齡46-71歲，平均（58.37±3.95）歲；合并糖尿病35例，合并高血壓46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心前區(qū)不適、惡心嘔吐、乏力、胸痛癥狀；（2）冠狀動脈造影顯示動脈粥樣硬化；（3）存在高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等CHD高危因素，初診為CHD；（4）臨床資料完善；（5）入院后均行CTA、DCG-3、冠狀動脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心功能不全、不穩(wěn)定型心絞痛；（2）合并呼吸衰竭、哮喘；（3）合并惡性腫瘤、認(rèn)知功能異常、肝腎功能異常。

1.2 方 法

1.2.1 檢查方法 （1）CTA檢查：儀器選擇西門子64排螺旋CT機(jī)，患者心率低于70次/min時進(jìn)行掃描，設(shè)置參數(shù)為電流800mAs、電壓120kV、層厚0.625mm、螺距0.3、轉(zhuǎn)數(shù)0.5s/圈，注射70mL碘造影注射劑，速率5mL/s。（2）DCG-3檢查：儀器選擇美國GE動態(tài)心電圖，檢查前禁食禁飲，避免劇烈運動，記錄V1、V3、V5檢查結(jié)果。（3）冠狀動脈造影檢查：儀器選擇西門子DSA設(shè)備，采用Judkins法做選擇性左右冠脈造影術(shù)，用多平面投影冠脈注藥，造影過程中做連續(xù)心電和壓力監(jiān)測，AG狹窄程度判斷采用直徑法。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）CTA檢查：舒張期CT值與周圍正常心肌增強(qiáng)密度CT值無差異，收縮期CT值明顯偏高則提示為心肌缺血。（2）DCG-3檢查：標(biāo)準(zhǔn)選擇等電位線基線，若出現(xiàn)ST段持續(xù)下移超過1min、壓低超過0.1mV、心肌缺血連續(xù)發(fā)作2次且間隔時間在1ms中任意一項，即表示存在心肌缺血。（3）CTA聯(lián)合DCG-3檢查：CTA、DCG-3檢查任意一項為陽性，則聯(lián)合檢查為陽性。（4）冠狀動脈造影檢查：可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所采取的措施。同時，進(jìn)行左心室造影，可以對心功能進(jìn)行評價。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計CTA、DCG-3單獨及聯(lián)合檢查結(jié)果與冠狀動脈造影檢查結(jié)果。（2）分析CTA、DCG-3單獨及聯(lián)合檢查結(jié)果診斷效能，包括診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、漏診率、誤診率。（3）統(tǒng)計CTA、DCG-3單獨及聯(lián)合檢查對不同冠狀動脈狹窄程度檢出情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

通過SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢查結(jié)果

冠狀動脈造影檢查結(jié)果顯示，110例疑似CHD-MI患者中MI陽性76例，陰性34例；CTA檢查檢出陽性66例，陰性44例；DCG-3檢查檢出陽性63例，陰性47例；聯(lián)合診斷檢出陽性77例，陰性33例。見表1。

表1 CTA、DCG-3單獨及聯(lián)合檢查結(jié)果與冠狀動脈造影檢查結(jié)果

2.2 CTA、DCG-3單獨及聯(lián)合檢查結(jié)果診斷效能

CTA、DCG-3聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率、靈敏度高于單獨診斷，漏診率低于單獨診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 CTA、DCG-3單獨及聯(lián)合檢查結(jié)果診斷效能[n(%),n=110]

2.3 CTA、DCG-3單獨及聯(lián)合檢查對不同冠狀動脈狹窄程度檢出情況

CTA、DCG-3聯(lián)合診斷不同冠狀動脈狹窄程度符合率75.00%（57/76）高于CTA檢查46.05%（35/76）、DCG-3檢查35.53%（27/76），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=25.452，P=0.000）。見表3。

表3 CTA、DCG-3單獨及聯(lián)合檢查對不同冠狀動脈狹窄程度檢出情況[n(%),n=110]

3 討 論

CHD-MI是臨床多發(fā)病，隨著老齡化進(jìn)程加快、飲食及生活習(xí)慣改變，其發(fā)病率仍有上升趨勢，嚴(yán)重威脅患者健康。通過臨床檢查盡早發(fā)現(xiàn)CHD患者M(jìn)I發(fā)生風(fēng)險及冠狀動脈病變狹窄程度，有助于針對性防治。冠狀動脈造影檢查是CHD-MI診斷金標(biāo)準(zhǔn)檢查方式，可直接顯示冠脈狹窄的程度及部位，分析冠狀動脈解剖特征，但其局限性在于有創(chuàng)操作，存在較大輻射，且價格昂貴，不適用于臨床廣泛篩查。因此，探究安全、經(jīng)濟(jì)、有效的檢查方式有重要意義。

DCG是檢查心血管疾病的常用方式，其對MI的診斷主要通過ST段變化進(jìn)行評估：心肌細(xì)胞出現(xiàn)損傷后，靜息期損傷細(xì)胞膜外部分正電荷進(jìn)入細(xì)胞膜，導(dǎo)致膜外電位降低，與正常細(xì)胞膜外電位形成明顯電位差，表現(xiàn)為ST段抬高、TP段降低[1]；損傷區(qū)心肌細(xì)胞無法正常除極，健康心肌細(xì)胞除極后損傷區(qū)存在部分細(xì)胞膜外正電荷，導(dǎo)致電流由損傷區(qū)流至健康心肌，即為收縮期損傷電流[2]。相關(guān)研究指出，DCG-3診斷MI的特異度約為60%-100%[3]。與常規(guī)心電圖相比，DCG-3具有動態(tài)監(jiān)測、全面顯示患者心肌缺血狀況的功能，通過心率變化趨勢圖、曲線圖分析心率變異情況，有助于提高檢出率，尤其對無癥狀心肌缺血患者有較好效果。同時DCG-3可進(jìn)行心電圖記錄、存儲，通過計算機(jī)回放準(zhǔn)確分析心肌缺血動態(tài)變化過程，準(zhǔn)確反映心肌缺血發(fā)作頻率及時間。本研究中DCG-3對CHD-MI診斷靈敏度為80.26%，特異度為94.12%，與上述研究結(jié)果一致。本研究中DCG檢查出現(xiàn)假陰性13例，是由于病變供血區(qū)域較小以致檢查時未誘發(fā)MI，造成漏診。

核素心肌灌注顯像是CHD診斷常用方式，反映的是心肌相對的血流灌注狀況，因此對于3支病變的患者，由于其整體心肌血流均衡下降的特性，心肌灌注斷層顯像可能會低估甚至漏診這種患者。為進(jìn)一步分析冠狀動脈管腔及斑塊相關(guān)信息，CTA檢查逐漸應(yīng)用于臨床。CTA檢查具有掃描時間短、分辨率高、價格低廉等優(yōu)勢，與冠狀動脈造影時間分辨率30-50ms相比，CTA時間分辨率可達(dá)87.5ms[4-6]。但CTA主要判定對象為冠狀動脈狹窄程度，對血管緊張度及微循環(huán)完整性、側(cè)支循環(huán)、斑塊等難以分析，一定程度上影響診斷準(zhǔn)確率。因此，臨床多選擇核素心肌灌注顯像與CTA聯(lián)合檢查，以提高臨床準(zhǔn)確率，但該方式需掃描3次或以上，受輻射危害較大。本研究選擇采用DCG-3與CTA進(jìn)行聯(lián)合檢查，結(jié)果顯示CTA、DCG-3聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率、靈敏度高于單獨診斷，漏診率低于單獨診斷（P＜0.05），表明CTA聯(lián)合DCG-3可明顯提高CHD-MI診斷準(zhǔn)確率、靈敏度，降低漏診率。DCG-3與CTA聯(lián)合檢查可協(xié)同互補(bǔ)，診斷效能確切，且可避免多次CTA檢查而增加輻射損傷，效果值得肯定[7]。另外，本研究中CTA聯(lián)合DCG-3檢查對冠狀動脈狹窄程度診斷符合率高于單獨檢查，說明CTA聯(lián)合DCG-3檢查有助于分析冠狀動脈狹窄程度。

綜上，CTA聯(lián)合DCG-3檢查應(yīng)用于CHD-MI診斷，可明顯提高準(zhǔn)確率、靈敏度，降低漏診率，對分析冠狀動脈狹窄程度有明顯作用，有助于指導(dǎo)臨床干預(yù)。