陳仕星，鄧晶瑩，蘇達(dá)康，何婷婷

陽江市人民醫(yī)院燒傷整形外科，廣東 陽江 529500

慢性創(chuàng)面的病程較長，局部疼痛明顯，易并發(fā)感染。目前臨床治療慢性創(chuàng)面以外科清創(chuàng)、封閉負(fù)壓引流、無菌紗布覆蓋等為主，但總體創(chuàng)面愈合率較低[1]。近年來干細(xì)胞療法為慢性創(chuàng)面的治療提供了新方向。脂肪來源干細(xì)胞具有成體干細(xì)胞分化能力，可通過調(diào)節(jié)生長因子、細(xì)胞因子表達(dá)促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)能夠減輕局部組織的炎癥因子反應(yīng)[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)在慢性創(chuàng)面形成中有重要作用，MMPs能夠促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的降解，激活血管內(nèi)皮生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子的表達(dá)，從而參與創(chuàng)面愈合和組織重塑，但MMPs大量表達(dá)能夠引起細(xì)胞外基質(zhì)缺失，降低生長因子和細(xì)胞因子水平，影響創(chuàng)面愈合[3]。本研究主要分析脂肪來源干細(xì)胞治療慢性創(chuàng)面患者的療效及對患者M(jìn)MP-2、MMP-9 表達(dá)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019 年3 月至2020 年9 月陽江市人民醫(yī)院燒傷整形外科收治的82 例慢性創(chuàng)面患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病慢性潰瘍所致的30 d未愈合創(chuàng)面，既往均進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)、換藥治療；②單發(fā)創(chuàng)面，創(chuàng)面深度位于皮下軟組織層，無骨、肌腱、肌肉病變，面積可測量。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面伴深部感染，足部血供不良者；②血液系統(tǒng)疾病者；③糖尿病未得到控制者；④嚴(yán)重肝腎功能障礙，惡性腫瘤者；⑤嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。按照隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對照組，每組41 例。研究組中男性22 例，女性19例；年齡48～74歲，平均(62.75±3.56)歲；創(chuàng)面持續(xù)時(shí)間1～2個月，平均(1.35±0.23)個月；創(chuàng)面大小5～12 cm2，平均(7.47±0.67) cm；創(chuàng)面部位：右下肢19 例，左下肢22 例；空腹血糖(5.76±0.42) mmol/L。對照組中男性18例，女性23例；年齡49～75歲，平均(63.19±3.43)歲；創(chuàng)面持續(xù)時(shí)間1～2個月，平均(1.38±0.21)個月；創(chuàng)面大小5～12 cm2，平均(7.53±0.63) cm；創(chuàng)面部位：右下肢16例，左下肢25例；空腹血糖(5.81±0.39) mmol/L。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法對照組患者予以常規(guī)綜合療法，常規(guī)清理創(chuàng)面，去除老化肉芽組織及壞死分泌物，用過氧化氫、碘伏進(jìn)行消毒，用生理鹽水沖洗傷口，取無菌紗布將創(chuàng)面和周圍皮膚擦干，并覆蓋無菌紗布。用封閉式負(fù)壓覆蓋創(chuàng)面，接通負(fù)壓引流裝置，負(fù)壓設(shè)置為59.85 kPa，持續(xù)吸引。一次負(fù)壓吸引時(shí)間應(yīng)小于7 d，7 d 后按照創(chuàng)面情況再次進(jìn)行負(fù)壓引流。研究組患者在常規(guī)綜合療法基礎(chǔ)上局部注射脂肪來源干細(xì)胞，創(chuàng)面處理后進(jìn)行脂肪來源干細(xì)胞治療。制備脂肪來源干細(xì)胞，配置腫脹液，在慢性創(chuàng)面患者大腿內(nèi)側(cè)予以局部浸潤麻醉，用注射針在大腿內(nèi)側(cè)多層次注射腫脹液，接通負(fù)壓，用3 mm多側(cè)孔吸脂管吸脂。待吸收的脂肪組織自然沉淀后，在離心機(jī)中進(jìn)行離心處理，提取純脂肪層，機(jī)械化乳糜脂肪，過濾殘留結(jié)締組織，保留油層下凝膠狀物。在局部注射0.25 mL/cm2脂肪來源干細(xì)胞，用27G針頭于創(chuàng)緣皮膚進(jìn)針，將80%的脂肪來源干細(xì)胞于創(chuàng)面一周予以多點(diǎn)注射，余下20%在覆于創(chuàng)面，覆蓋濕凡士林紗布進(jìn)，創(chuàng)面予以多層無菌紗布覆蓋。3 d 后進(jìn)行換藥，查看脂肪干細(xì)胞基質(zhì)膠情況，創(chuàng)面干燥者取生理鹽水濕潤創(chuàng)面并取凡士林紗布進(jìn)行覆蓋，間隔3 d進(jìn)行換藥。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法(1)兩組患者的臨床治療效果。于治療結(jié)束后14 d 時(shí)評價(jià)臨床療效，14 d內(nèi)創(chuàng)面基本愈合，創(chuàng)面皮膚覆蓋良好評價(jià)為顯效；14 d內(nèi)創(chuàng)面分泌物明顯減少，可見新肉芽組織形成評價(jià)為有效；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)為無效。顯效率及有效率評價(jià)為總有效率[4]。(2)兩組患者治療結(jié)束后的創(chuàng)面愈合情況。治療結(jié)束后7 d、14 d 時(shí)評價(jià)創(chuàng)面愈合率，相機(jī)垂直距離創(chuàng)面20 cm 左右進(jìn)行對焦拍照，用電子測定系統(tǒng)自動分析創(chuàng)面大小，并統(tǒng)計(jì)剩余創(chuàng)面面積。治療前創(chuàng)面面積與余下創(chuàng)面面積差值/治療前創(chuàng)面面積×100% 為創(chuàng)面愈合率[4]。(3) 兩組患者治療前后的MMP-2、MMP-9濃度。于治療前及治療結(jié)束后7 d用生理鹽水濕潤創(chuàng)面，取無菌濾紙片放置在創(chuàng)面中心處，待濾紙片充分吸收滲液后，將濾紙片放于EP管內(nèi)，并放入0.1 mol/L三羥甲基氨基甲烷鹽酸緩沖液，分離并提取上清液。用酶聯(lián)免疫法檢測MMP-2、MMP-9濃度。(4)兩組患者治療前后的創(chuàng)面量化積分、視覺模擬評分(VAS)。于治療前及治療結(jié)束后7 d 評價(jià)創(chuàng)面量化評分，包含滲液量、滲液氣味、滲液色澤、滲液形狀、膿腐組織5個方面，按照輕重程度分別賦值1、2、3、4 分，總分5～20 分，分?jǐn)?shù)越高提示創(chuàng)面癥狀越明顯[4]。于治療前及治療結(jié)束后7 d評價(jià)VAS，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛越明顯[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較研究組患者的治療總有效率為92.68%，明顯高于對照組的73.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.51，P=0.02<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床治療效果比較(例)

2.2 兩組患者的創(chuàng)面愈合率比較研究組患者治療結(jié)束后7 d、14 d 的創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的創(chuàng)面愈合率比較(±s，%)

表2 兩組患者的創(chuàng)面愈合率比較(±s，%)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)41 41治療結(jié)束后7 d 9.86±1.12 6.53±0.85 15.17<0.05治療結(jié)束后14 d 57.12±6.81 43.98±5.44 9.65<0.05

2.3 兩組患者治療前后的MMP-2、MMP-9 水平比較治療前，兩組患者的MMP-2、MMP-9水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束后7 d 時(shí)，兩組患者的MMP-2、MMP-9 水平均降低，且研究組MMP-2、MMP-9水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的MMP-2、MMP-9水平比較(±s，μg/L)

表3 兩組患者治療前后的MMP-2、MMP-9水平比較(±s，μg/L)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別研究組對照組t值P值例數(shù)41 41治療前3.41±0.46 3.57±0.41 1.66 0.10治療前6.27±0.75 5.95±±0.81 1.86 0.07治療結(jié)束后7 d 1.43±0.18a 1.89±0.23a 10.09<0.05治療結(jié)束后7 d 3.28±0.42a 4.06±0.55a 7.22<0.05 MMP-2 MMP-9

2.4 兩組患者治療前后的創(chuàng)面量化積分和VAS評分比較治療前，兩組患者的創(chuàng)面量化積分、VAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束后7 d，兩組患者的創(chuàng)面量化積分、VAS 評分均降低，研究組創(chuàng)面量化積分、VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的創(chuàng)面量化積分和VAS評分比較(±s，分)

表4 兩組患者治療前后的創(chuàng)面量化積分和VAS評分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別研究組對照組t值P值例數(shù)41 41治療前17.47±2.36 18.21±2.17 1.48 0.14治療前5.16±0.68 5.42±0.62 1.81 0.07治療結(jié)束后7 d 5.59±0.65a 6.94±0.83a 8.20<0.05治療結(jié)束后7 d 1.12±0.14a 1.83±0.25a 15.87<0.05創(chuàng)面量化積分 VAS評分

2.5 典型病例患者，男性，60 歲，糖尿病多年，血糖控制平穩(wěn)，早餐前空腹血糖6.0 mmol/L。外傷致右足跟潰爛20 d。?？撇轶w可見右足跟3 cm×4 cm潰瘍。創(chuàng)面基底潰爛，可見陳舊肉芽組織，伴滲液。診斷為糖尿病足，右足跟慢性軟組織潰爛。采用創(chuàng)面清創(chuàng)脂肪膠質(zhì)治療，見圖1。

圖1 外傷致右足跟潰爛治療前后圖

3 討論

慢性創(chuàng)面的愈合過程較復(fù)雜，難度較大，其治療在于控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。調(diào)查研究表明，目前慢性創(chuàng)面仍缺乏有效、安全的治療方法，臨床效果欠佳[6]。

近年來隨著組織工程學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)的改善，干細(xì)胞已成為目前治療慢性創(chuàng)面的新療法[7]。脂肪來源干細(xì)胞的取材及培養(yǎng)較方便，安全性高，其可分泌多種生長因子，利于肉芽組織中新生血管的形成，改善局部血流循環(huán)，起到組織再生、促進(jìn)血管修復(fù)和創(chuàng)面上皮化等作用。實(shí)驗(yàn)報(bào)道，脂肪來源干細(xì)胞可在局部創(chuàng)面分化真皮成纖維細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞，直接參與創(chuàng)面的修復(fù)[8]。另有研究發(fā)現(xiàn)，脂肪來源干細(xì)胞能夠促進(jìn)多種免疫調(diào)節(jié)因子的分泌，從而減輕創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，利于創(chuàng)面愈合[9]。同時(shí)脂肪來源干細(xì)胞具有抗菌作用，能夠促進(jìn)創(chuàng)面病原菌的清除。動物實(shí)驗(yàn)報(bào)道，脂肪來源干細(xì)胞治療結(jié)束后小鼠壓瘡創(chuàng)面顯著縮小[10]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，較單純予以成纖維細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞治療的慢性創(chuàng)面患者相比，聯(lián)合脂肪來源干細(xì)胞能夠縮短創(chuàng)面肉芽組織形成時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11]。本研究也證實(shí)脂肪來源干細(xì)胞治療結(jié)束后14 d 患者的治療總有效率和創(chuàng)面愈合率更高。創(chuàng)面量化積分能夠?qū)?chuàng)面愈合質(zhì)量進(jìn)行定量評價(jià)，本研究中脂肪來源干細(xì)胞治療結(jié)束后7 d的創(chuàng)面量化積分低于常規(guī)治療組，進(jìn)一步表明脂肪來源干細(xì)胞能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合。大多數(shù)慢性創(chuàng)面患者的局部疼痛較明顯，本研究中脂肪來源干細(xì)胞治療結(jié)束后7 d患者的VAS評分更低，提示脂肪來源干細(xì)胞在減輕患者局部疼痛方面更具優(yōu)勢。

創(chuàng)面愈合炎癥期炎癥細(xì)胞能夠清除壞死組織細(xì)胞，吞噬創(chuàng)面組織中病原菌，且可促進(jìn)趨化因子的釋放，提高局部抗感染能力。但有研究認(rèn)為，慢性創(chuàng)面的炎癥因子持續(xù)存在能夠刺激MMPs過度活化，大量降解生長因子和活性細(xì)胞外基質(zhì)，加劇局部炎癥反應(yīng)[12]。另有研究提出，新生膠原為肉芽組織形成的必要條件，MMPs 大量表達(dá)能夠促進(jìn)膠原降解，引起膠原蛋白變性，抑制創(chuàng)傷組織重塑，影響創(chuàng)面愈合[13]。劉青武等[14]研究也表明，細(xì)胞外基質(zhì)的過度降解為慢性創(chuàng)面難以愈合的重要影響因素。MMP-2、MMP-9是MMPs的重要明膠酶類，兩者均可降解變性膠原、明膠，局部感染、炎癥反應(yīng)時(shí)能夠促進(jìn)MMP-2、MMP-9表達(dá)，而MMP-2、MMP-9過表達(dá)又可進(jìn)一步加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)[15]。正常皮膚組織中幾乎不表達(dá)或少量表達(dá)MMP-2、MMP-9。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，壓瘡創(chuàng)面切口滲液中MMP-2、MMP-2 含量明性上升，導(dǎo)致組織溶解，影響創(chuàng)面愈合[16]。本研究結(jié)果顯示，治療前患者創(chuàng)面切口滲液中MMP-2、MMP-9 表達(dá)較高，治療結(jié)束后7 d MMP-2、MMP-9 濃度有所下降，且脂肪來源干細(xì)胞治療后降低更明顯，提示脂肪來源干細(xì)胞能夠下調(diào)MMP-2、MMP-9表達(dá)，從而促進(jìn)血管再生及肉芽組織形成，利于創(chuàng)面組織愈合。

綜上所述，脂肪來源干細(xì)胞治療慢性創(chuàng)面安全有效，能夠降低MMP-2、MMP-9 表達(dá)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。但本研究的樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，有待進(jìn)一步的長期研究分析。