寧尚福，楊勇，凌振雄，林才華

吳川市人民醫(yī)院腫瘤科，廣東 湛江 524500

骨轉(zhuǎn)移為惡性腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥，骨轉(zhuǎn)移易引發(fā)高鈣、疼痛、病理性骨折等骨相關(guān)事件，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。流行資料報(bào)道，多數(shù)肺癌、乳腺癌及前列腺癌患者可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[2]。目前骨轉(zhuǎn)移的治療缺乏根治性手段，抗骨轉(zhuǎn)移治療僅可延緩骨轉(zhuǎn)移的進(jìn)展，骨轉(zhuǎn)移的早期診療對(duì)惡性腫瘤患者預(yù)后改善有重要作用。骨活檢是診斷骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，但其創(chuàng)傷較大，難以用于骨轉(zhuǎn)移治療期間的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。最新研究發(fā)現(xiàn)[3]，多種實(shí)驗(yàn)指標(biāo)和惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移有良好相關(guān)性。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)能夠?yàn)槟[瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)提供有利條件，能夠反映腫瘤惡性程度，臨床研究報(bào)道，VEGF 在多種惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者中呈過(guò)表達(dá)[4]。Toll 樣受體4 (TLR4)是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的重要因子。有研究認(rèn)為，TLR4的表達(dá)和惡性腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移能力有直接關(guān)系[5]。循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)對(duì)于惡性腫瘤預(yù)后評(píng)價(jià)有重要作用。既往研究表明，外周血CTCs 濃度越高提示患者預(yù)后越差[6]。本研究旨在探討血清VEGF、TLR4水平及CTCs在肺癌、乳腺癌和前列腺癌骨轉(zhuǎn)移中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析吳川市人民醫(yī)院2019年1～12月收治的100例初診肺癌、乳腺癌及前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者(骨轉(zhuǎn)移組)的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①均符合肺癌、乳腺癌及前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)穿刺活檢病理確診及手術(shù)切除術(shù)病理檢查確診；②近期ECT骨掃描和MRI均明確診斷骨轉(zhuǎn)移；③預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月；④均有骨痛癥狀；⑤均予以相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，并接受骨轉(zhuǎn)移治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有陳舊性骨折、骨退行性病變、骨慢性感染和其他腫瘤者；②肝功能損傷者；③既往因骨轉(zhuǎn)移接受過(guò)相關(guān)治療者；④其他腫瘤轉(zhuǎn)移者；⑤重度惡液質(zhì)狀態(tài)的癌癥患者。100 例患者中男性57 例，女性43 例；年齡25～72歲，平均(53.97±5.42)歲；肺癌47例，乳腺癌23例，前列腺癌30例；骨轉(zhuǎn)移灶<3處32例，≥3處68例；骨轉(zhuǎn)移療效判定無(wú)效21 例，有效79 例。選擇同期我院收治的94例初診肺癌、乳腺癌及前列腺癌無(wú)骨轉(zhuǎn)移患者納入對(duì)照組，其一般狀況評(píng)分、臨床分期、病理類型、前期治療方式與骨轉(zhuǎn)移組肺癌、乳腺癌及前列腺癌病例分布一致。94 例患者中男性51 例，女性43 例；年齡26～70 歲，平均(52.86±5.61)歲；肺癌47 例，乳腺癌20例，前列腺癌27例。兩組患者的基礎(chǔ)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 觀察指標(biāo)(1) 比較兩組患者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽(yáng)性率。收集所有患者清晨空腹外周靜脈血，用酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定血漿中VEGF 水平。采用Western blot法檢測(cè)患者血漿中TLR4 mRNA表達(dá)情況。 采用Cellsearch 檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定外周血CTCs，將7.5 mL 外周血中CTCs 檢出個(gè)數(shù)≥5 個(gè)納為陽(yáng)性。(2)比較不同骨轉(zhuǎn)移病灶者的VEGF、TLR4水平和CTCs 陽(yáng)性率。骨轉(zhuǎn)移組患者均接受12 個(gè)月隨訪，將隨訪期間發(fā)生骨轉(zhuǎn)移疼痛加重或重新出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移灶增加、病理性骨折、脊髓壓迫均納入發(fā)生骨相關(guān)事件。(3)比較不同骨轉(zhuǎn)移療效者的VEGF、TLR4水平和CTCs 陽(yáng)性率。骨轉(zhuǎn)移療效評(píng)價(jià)：治療后經(jīng)X線及掃描等檢查，原病變?nèi)肯?，且至?周判定為完全緩解；溶骨性病灶部分縮小或鈣化，或者成骨性病灶密度減低判定為部分緩解；病變無(wú)明顯改變判定為穩(wěn)定；原有病灶擴(kuò)大或發(fā)生新病灶判定為進(jìn)展[7]。完全緩解、部分緩解判定及穩(wěn)定均判定為有效，進(jìn)展判定為無(wú)效。(4)比較骨轉(zhuǎn)移有無(wú)骨相關(guān)事件發(fā)生者的VEGF、TLR4水平和CTCs陽(yáng)性率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽(yáng)性率比較骨轉(zhuǎn)移組患者的VEGF、TLR4 水平和CTCs陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的VEGF、TLR4水平和CTCs陽(yáng)性率比較[±s，例(%)）

表1 兩組患者的VEGF、TLR4水平和CTCs陽(yáng)性率比較[±s，例(%)）

組別骨轉(zhuǎn)移組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)100 94 VEGF (pg/mL)341.85±40.68 236.97±28.75 20.619 0.001 TLR4 14.19±1.37 10.15±1.12 22.405 0.001 CTCs陽(yáng)性率67(67.00)14(14.89)54.094 0.001

2.2 不同骨轉(zhuǎn)移病灶者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽(yáng)性率比較骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≥3 處組患者的VEGF、TLR4、CTCs 陽(yáng)性率高于骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目<3 處，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同骨轉(zhuǎn)移病灶者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽(yáng)性率比較[±s，例(%)]

表2 不同骨轉(zhuǎn)移病灶者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽(yáng)性率比較[±s，例(%)]

組別骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≥3處骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目<3處t/χ2值P值例數(shù)68 32 VEGF (pg/mL)355.09±43.29 313.72±35.13 4.720 0.001 TLR4 15.03±1.48 12.41±1.14 8.847 0.001 CTCs陽(yáng)性率56 (82.35)11 (34.38)22.654 0.001

2.3 不同骨轉(zhuǎn)移療效者的VEGF、TLR4 水平和CTCs陽(yáng)性率比較治療有效組患者的VEGF、TLR4、CTCs 陽(yáng)性率低于無(wú)效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同骨轉(zhuǎn)移療效者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽(yáng)性率比較[±s，例(%)]

表3 不同骨轉(zhuǎn)移療效者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽(yáng)性率比較[±s，例(%)]

組別無(wú)效組有效組t/χ2值P值例數(shù)21 79 VEGF (pg/mL)371.14±44.27 334.06±39.73 3.711 0.001 TLR4 16.28±1.53 13.63±1.33 7.860 0.001 CTCs陽(yáng)性率18 (85.71)49 (62.03)4.211 0.040

2.4 骨轉(zhuǎn)移有無(wú)骨相關(guān)事件發(fā)生者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽(yáng)性率比較有骨相關(guān)事件發(fā)生組患者的VEGF、TLR4、CTCs陽(yáng)性率高于無(wú)骨相關(guān)事件發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 骨轉(zhuǎn)移有無(wú)骨相關(guān)事件發(fā)生者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽(yáng)性率比較[±s，例(%)]

表4 骨轉(zhuǎn)移有無(wú)骨相關(guān)事件發(fā)生者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽(yáng)性率比較[±s，例(%)]

組別有骨相關(guān)事件發(fā)生組無(wú)骨相關(guān)事件發(fā)生組t/χ2值P值例數(shù)39 61 VEGF (pg/mL)363.03±42.26 328.31±39.67 4.162 0.001 TLR4 15.79±1.41 13.17±1.34 9.344 0.001 CTCs陽(yáng)性率31 (79.49)36 (59.02)4.509 0.034

3 討論

肺癌、乳腺癌及前列腺癌為臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，此類腫瘤骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，骨轉(zhuǎn)移不僅影響原發(fā)疾病的治療，且骨質(zhì)破壞所致的病理性骨折、疼痛等也大大降低了患者生活質(zhì)量。但部分骨轉(zhuǎn)移患者早期缺乏相關(guān)癥狀，盡早診治對(duì)患者生存質(zhì)量改善有重要作用。盡管正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像對(duì)骨轉(zhuǎn)移檢測(cè)的特異度及靈敏度高，但其費(fèi)用高昂，且有一定放射性損傷[8]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[9]。

腫瘤血管生成在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中有重要作用，VEGF為血管調(diào)控因子，其可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生有絲分裂，參與腫瘤血管生成，增加血管通透性。臨床研究證實(shí)，VEGF 過(guò)表達(dá)能夠增加實(shí)體腫瘤的瘤負(fù)荷，增強(qiáng)侵襲、轉(zhuǎn)移能力[10]。既往研究也表明，隨著惡性腫瘤患者病理分級(jí)及臨床分期的增加，其VEGF水平相應(yīng)上升[11]?，F(xiàn)有研究指出，VEGF和骨組織的生長(zhǎng)有一定關(guān)系，可通過(guò)旁分泌、自分泌形式，調(diào)控細(xì)胞增殖、遷移、分化等反應(yīng)，參與骨發(fā)育、修復(fù)和癌癥骨轉(zhuǎn)移[12]。本研究結(jié)果顯示，有骨轉(zhuǎn)移組VEGF水平顯著高于無(wú)骨轉(zhuǎn)移組，提示VEGF水平和惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移有一定關(guān)系。分析原因可能為VEGF高表達(dá)能夠參與病灶微血管形成，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移能力，促進(jìn)腫瘤病灶的遠(yuǎn)處播散，從而導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移數(shù)目>3處患者VEGF水平相對(duì)較高，治療后有效者VEGF水平明顯低于無(wú)效者，提示通過(guò)測(cè)定VEGF水平能夠一定程度的反映療效。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生骨相關(guān)事件者VEGF水平明顯高于未發(fā)生骨相關(guān)事件者，進(jìn)一步表明，VEGF對(duì)患者預(yù)后有一定預(yù)測(cè)作用。

一項(xiàng)研究證明，炎癥反應(yīng)能夠參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展[13]，TLR4 是炎癥反應(yīng)中的重要因子，其可在多種惡性腫瘤中高表達(dá)，和腫瘤增殖、侵襲等惡性生物學(xué)行為有關(guān)聯(lián)。TLR4可誘導(dǎo)血管生成因子抗凋亡蛋白的生成，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生存，并引起免疫抑制，提高腫瘤細(xì)胞的侵襲能力。臨床研究指出，TLR4 是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，TLR4 水平較高者更易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[14]。本研究觀察顯示，骨轉(zhuǎn)移患者TLR4 水平相對(duì)較高，隨著骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目的增加，患者TLR4水平相應(yīng)上升，表明TLR4 水平和惡性腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移有一定關(guān)系。經(jīng)治療發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移治療有效者TLR4 水平較低，且未發(fā)生骨相關(guān)事件者TLR4 水平更低，提示TLR4水平和骨轉(zhuǎn)移患者療效和預(yù)后有一定關(guān)系。

CTCs 是由腫瘤脫落進(jìn)入機(jī)體外周血的細(xì)胞，CTCs為惡性腫瘤擴(kuò)散的主要表現(xiàn)形式。CTCs和原發(fā)腫瘤細(xì)胞的遺傳特性或抗原相似，但其獲取方式較為簡(jiǎn)便，且創(chuàng)傷更小，可重復(fù)性高。有關(guān)研究顯示，CTCs具有侵襲性高、惡性程度高，可逃避機(jī)體的免疫監(jiān)視等特點(diǎn)。血液中檢出CTCs為實(shí)體瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的必需條件，CTCs 可降低細(xì)胞粘附力，減少上皮表達(dá)，導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，增加間質(zhì)表達(dá)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞遷移及浸潤(rùn)，從而參與惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶的形成[16]。張孝欽等[17]研究報(bào)道，CTCs可反映惡性腫瘤患者腫瘤轉(zhuǎn)移和病情改變特征，對(duì)惡性腫瘤的療效和復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)均有重要作用，可為疾病的診療提供參考依據(jù)。結(jié)合以上報(bào)道，提示CTCs 在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移中有一定作用。本研究中，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移組CTCs陽(yáng)性率相對(duì)較高，且骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目>3者CTCs陽(yáng)性率更高，提示CTCs對(duì)惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。另外本研究中，骨轉(zhuǎn)移治療有效者CTCs 陽(yáng)性率更低，且未發(fā)生骨相關(guān)事件者CTCs陽(yáng)性率也相對(duì)較低，說(shuō)明CTCs能夠一定程度的反映骨轉(zhuǎn)移患者效果和轉(zhuǎn)歸情況。

TLR4能夠促進(jìn)VEGF的分泌，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的侵襲能力。BANYS-PALUCHOWSKI 等[18]研究報(bào)道，VEGF的表達(dá)下調(diào)能夠抑制惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，減少CTCs計(jì)數(shù)。以上研究間接表明VEGF、TLR4 及CTCs 之間可能有一定相關(guān)性，但本研究尚未進(jìn)一步分析三者之間的關(guān)系，有待后續(xù)研究循證。

綜上所述，血管調(diào)控因子VEGF、TLR4及CTCs的檢測(cè)有利于肺癌、乳腺癌及前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者病情、療效和預(yù)后的判斷。