趙艷，王宏鑫，郭麗娜，閆海洋，胡金朋，王振國(guó)

1.天津市和平區(qū)南營(yíng)門街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300041；

2.武警特色醫(yī)學(xué)中心急診科，天津 300162；

3.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽胰外科，天津 300211

肝硬化是肝臟相關(guān)疾病和死亡的主要原因，各種慢性的疾病均可導(dǎo)致肝臟損害和肝細(xì)胞變性壞死[1]。由于機(jī)體的自我修復(fù)，正常的肝小葉結(jié)構(gòu)被增生性纖維組織和再生的結(jié)節(jié)狀假小葉所替代，這個(gè)過程不可逆，經(jīng)過一系列的病理生理變化導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生[2]。高爾基體蛋白73 (GP73)是一種高爾基體特異性膜蛋白，由正常肝臟中的膽管上皮細(xì)胞表達(dá)，在肝炎、肝硬化和肝癌中增加，并且還與肝纖維的發(fā)生相關(guān)[3]。肝星狀細(xì)胞激活提供胞外基質(zhì)中膠原蛋白的主要來源，并加速肝纖維化[4]。骨橋蛋白(OPN)是介導(dǎo)肝星狀細(xì)胞活化的因子之一[5]。在生理狀態(tài)下，OPN在腎和骨中表達(dá)，而在病理?xiàng)l件下，OPN 表達(dá)可以被歸因于不同器官的炎癥、肝纖維化和致癌作用[6]。本研究通過探討GP73和OPN 對(duì)肝硬化Child-Pugh 分級(jí)診斷的意義，旨在為臨床治療及護(hù)理策略提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017 年5 月至2020 年5 月武警特色醫(yī)學(xué)中心接收的72 例肝癌肝硬化患者納入研究(肝硬化組)，所有患者均經(jīng)腹部超聲、肝臟CT 或MRI等影像學(xué)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②初診肝癌肝硬化，符合2019 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)提出的《肝硬化診治指南》；③臨床資料完整；④依從性良好，能配合治療者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18 歲或>65 歲；②合并其他器官嚴(yán)重疾病患者。對(duì)照組為本院近期40 例健康體檢者，腹部超聲檢查正常，沒有肝臟疾病的臨床或生化證據(jù)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法所有受試者禁食、禁飲12 h 后采集空腹靜脈血。血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)應(yīng)用URIT-5250全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定；凝血酶原時(shí)間(PT)應(yīng)用MDC3500全自動(dòng)凝血儀及原裝試劑測(cè)定；血清白蛋白(ALB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 和總膽紅素(TBIL)應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀器(貝克曼庫(kù)爾特AU5800)測(cè)定；甲胎蛋白(AFP)、GP73 和OPN (Abcam 公司)按照試劑說明書采用ELISA法檢測(cè)。

1.3 Child-Pugh分級(jí)按評(píng)分值分級(jí)：A級(jí)5～6分，B級(jí)7～9分，C級(jí)≥10分，見表1。

表1 Child-Pugh 分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料行正態(tài)分布檢驗(yàn)后均符合或類似正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。GP73、OPN 和各指標(biāo)的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)法分析。采用受試者工作特征曲線(ROC)分析法分析GP73、OPN 診斷肝癌肝硬化的靈敏度和特異性。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的臨床特征比較兩組受檢者的性別和年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肝硬化組患者的ALT、AST、PT 、TBIL、AFP 、GP73、OPN水平明顯高于對(duì)照組，而Hb、WBC、PLT、ALB水平明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組受檢者的臨床特征比較(±s)

表2 兩組受檢者的臨床特征比較(±s)

觀察項(xiàng)目年齡(歲)男/女(例)ALT (U/L)AST (U/L)Hb (g/L)WBC (×1012/L)PLT (×109/L)PT (s)ALB (g/L)TBIL (μmol/L)AFP (μg/mL)OPN (ng/mL)GP73 (ng/mL)肝硬化組(n=72)57.2±11.3 41/31 68.36 ± 17.1 57.26 ± 14.2 12.4 ± 1.7 5.3 ± 1.3 127.4 ± 32.8 16.85±3.64 34.24±9.65 63.97±15.65 13.71±3.43 128.85± 31.93 89.39±21.91對(duì)照組(n=40)54.2±12.3 23/17 22.9 ± 6.0 13.5 ± 4.2 14.1 ± 1.3 6.9 ± 1.2 310.3 ± 45.1 12.12±1.24 49.65±10.05 12.37±3.15 6.75±1.73 70.45± 19.02 26.43±6.81 t/χ2值1.304 0.003 16.24 19.00 5.491 6.421 24.65 7.952 7.979 7.125 12.00 10.56 17.67 P值>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 血清OPN、GP73 與肝功能重要指標(biāo)的相關(guān)性血清OPN與AFP 、TBIL、PT以及Child-Pugh分級(jí)均呈正相關(guān)(P<0.05)，與ALB 呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；血清GP73 與AFP 、TBIL、PT 以及Child-Pugh 分級(jí)均呈正相關(guān)(P<0.05)，與ALB呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 OPN、GP73與肝功能重要指標(biāo)的關(guān)系

2.3 血清AFP、OPN 和GP73 表達(dá)水平與腫瘤大小的關(guān)系按照腫瘤大小分組，直徑≥3 cm 組39 例，直徑<3 cm 組33 例。與直徑<3 cm 組相比，AFP、OPN與GP73 血清表達(dá)水平明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 血清腫瘤標(biāo)志物與腫瘤大小的關(guān)系

2.4 血清AFP、OPN 和GP73 診斷肝癌肝硬化的效能AFP 的ROC 曲線下面積為0.802 (95% CI：0.715～0.889)，當(dāng)界值確定為10.0 μg/L 時(shí)，AFP 診斷肝癌肝硬化的靈敏度為73.6%，特異性為85.0%；OPN 的ROC 曲線下面積為0.832 (95%CI：0.757～0.907)，當(dāng)診斷界值確定為108.0 μg/L 時(shí)，OPN 診斷肝癌肝硬化的靈敏度為73.6%，特異性為87.5%；GP73 的ROC 曲線下面積為0.870 (95%CI：0.798～0.943)，當(dāng)診斷界值確定為54.0 μg/L 時(shí)，GP73 診斷肝癌肝硬化的靈敏度為79.2%，特異性為85.0%，見圖2A。AFP 和OPN聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線下面積為0.901 (95%CI：0.844～0.959)，聯(lián)合診斷的靈敏度為89.7%，特異性為74.5%；AFP 和GF73 聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線下面積為0.941 (95%CI：0.899～0.984)，聯(lián)合診斷的靈敏度為91.7%，特異性為75.0%；OPN 和GF73 聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線下面積為0.950 (95% CI：0.913～0.988)，聯(lián)合診斷的靈敏度為92.9%，特異性為77.5%；AFP 、OPN 和AFP 聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線下面積為0.952 (95%CI：0.915～0.989)，聯(lián)合診斷的靈敏度為97.3%，特異性為71.5%，見圖2B。

圖2 血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)肝癌肝硬化診斷的ROC曲線

3 討論

在過去幾年中許多蛋白被視為替代AFP 診斷肝癌的潛在生物標(biāo)志物，單獨(dú)使用或與AFP 結(jié)合使用以提高其診斷的準(zhǔn)確性。其中一些標(biāo)志物越來越多地用于患者的常規(guī)檢查，例如凝集素結(jié)合甲胎蛋白(AFP-L3)和脫-γ-羧基凝血酶原(DCP)。同時(shí)，還有其他幾個(gè)新標(biāo)記仍在研究中，包括Dickkopf-1 (DKK1)、OPN、GP73、Glypican-3 (GPC3)，以及不同的microRNAs (miRs)[6-7]。本研究的目的是評(píng)估血清GP73、OPN蛋白水平用于肝癌肝硬化診斷的可能性，并比較它們單獨(dú)使用或與AFP聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化組患者的GP73、OPN 水平與對(duì)照組相比顯著升高，GP73、OPN 與肝癌肝硬化指標(biāo)(AFP、TBIL、PT和ALB )具有相關(guān)性。通過ROC曲線分析GP73、OPN 對(duì)肝癌肝硬化的診斷，發(fā)現(xiàn)其靈敏度、特異性與AFP 基本一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)GP73、OPN與AFP 的聯(lián)合診斷顯著提高了肝癌肝硬化診斷的靈敏度、特異性、AUC曲線下面積和95% CI。因此，GP73、OPN 可能是除AFP 外的良好診斷標(biāo)志物，這一發(fā)現(xiàn)與VONGSUVANH等[8]的報(bào)道一致。

GP73在膽管上皮細(xì)胞和肝細(xì)胞中均有表達(dá)，其升高水平與肝損傷、肝纖維化程度有關(guān)[9]。本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清GP73 水平在肝硬化組顯著升高，與先前的研究一致[10]。有研究表明，GP73在預(yù)測(cè)肝癌肝硬化方面與AFP 相比表現(xiàn)出更好的敏感性和特異性，還有研究表明GP73 與AFP 聯(lián)合使用，可以提高肝癌診斷的特異性和敏感性[11-12]。這些結(jié)果可能是支持GP73作為肝癌肝硬化診斷的血清生物標(biāo)志物的重要依據(jù)。

自從首次發(fā)現(xiàn)肝臟中OPN表達(dá)增加以來，OPN在肝纖維化和肝硬化進(jìn)程中的病理作用逐漸被越來越多的證據(jù)證實(shí)[13]。實(shí)驗(yàn)表明，作為胞外基質(zhì)蛋白網(wǎng)絡(luò)的因子之一，OPN不僅對(duì)肝纖維化的發(fā)生起到促進(jìn)作用，還與多種癌癥有關(guān)[14]。在一項(xiàng)亞洲人群的隊(duì)列研究中得出血清OPN的乙肝肝癌的檢出率高達(dá)93%[15]。因此，OPN 檢測(cè)對(duì)于肝炎和肝硬化患者篩查肝癌也十分重要。與本研究一致的是，WEI等[16]的研究表明，OPN診斷早期肝癌患者的有效率明顯高于AFP，同時(shí)檢測(cè)可進(jìn)一步提高診斷率。這些結(jié)果可能是支持OPN作為肝癌肝硬化診斷的血清生物標(biāo)志物的重要依據(jù)。

除此之外，本研究結(jié)果還表明OPN、GP73 與Child-pugh分級(jí)密切相關(guān)。肝癌患者的血清OPN、GP73水平明顯高于肝炎、肝硬化的患者，這不僅與Child-pugh分級(jí)相關(guān)，還與肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)相關(guān)[17]。AFP、OPN、GP73 對(duì)肝癌肝硬化的診斷價(jià)值相似，聯(lián)合診斷顯示出更高的敏感性和特異性，可以作為Child-pugh分級(jí)的參考指標(biāo)。然而，本研究只是初步探索，應(yīng)該在更大的研究中得到證實(shí)。

綜上所述，GP73、OPN 可作為新的肝癌肝硬化輔助診斷的血清學(xué)標(biāo)志物，單獨(dú)或與AFP聯(lián)用不僅有助于早期肝癌的檢出，還有利于肝癌肝硬化的分級(jí)，為臨床治療和分期護(hù)理策略提供參考。