尹彥翔 徐瑩 陳必勤

摘要：龍祖宏教授運用痰濕致病學說治療肺系疾病的臨床經(jīng)驗總結(jié)。龍祖宏教授推崇“脾胃為后天之本”、“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”等觀點，認為脾虛生痰，痰濕蘊肺易致肺疾，臨床上常以宣肺止咳、健脾化痰之法治療肺系疾病，往往有其獨道的治療效果。

關(guān)鍵詞：肺系疾病;龍祖宏;名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R256.1?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）09-0001-04

龍祖宏教授是第三批全國名老中醫(yī)藥學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，云南省首批名老中醫(yī)藥師帶徒指導老師，云南省榮譽名譽中醫(yī)。從醫(yī)五十余載，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛，博覽群書，博采眾長，中西并存，謹守“中庸”，形成了“攻補兼施”、“補益不礙邪，祛邪不傷正”及“先后天并重”等一體的學術(shù)思想。他不僅對脾胃、肝膽等消化系統(tǒng)疾病有著較深的學術(shù)造詣，也對肺系疾病如慢性阻塞性肺疾病、急慢性咽喉炎、社區(qū)獲得性肺炎等有著獨到的見解。現(xiàn)將龍祖宏教授運用痰濕致病學說，脾虛生痰，痰濕蘊肺易致病，臨床上以宣肺止咳、健脾化痰之法治療肺系疾病及其獨特的組方用藥特點和驗方介紹如下。

1 病因病機

1.1 肺系疾病之病因 古人認為肺系疾病的發(fā)病原因主要有外感和內(nèi)傷兩大方面，如《醫(yī)學心悟》言：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火，六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志飲食炙爆之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”[1]。也有觀點認為咳嗽的病因主要以風寒為主，即“十咳九寒”，此外還有風痰夾濕、肺脾氣虛等因素也可致病[2]。但龍祖宏教授吸取各家之說，通過多年的臨床實踐，認為肺系疾病的病因可從兩方面論述：（1）病程短、病急者主要是因感六淫邪氣發(fā)病，治療上多以解表宣肺為主。（2）病程長、病緩者主要是因臟腑功能失調(diào)、內(nèi)邪干肺導致伏邪于內(nèi)，外感六淫邪氣后引動體內(nèi)伏邪而致病，治療上應(yīng)宣肺化痰、內(nèi)外同治。

1.2 肺系疾病之病機 傳統(tǒng)中醫(yī)認為肺系疾病主要的病機為邪犯于肺，肺氣失宣，實者由于痰邪阻肺，肺失宣肅，升降不利;虛者由于肺臟氣陰不足，肺不主氣而升降無權(quán)。如感冒是因六淫外侵、肺衛(wèi)受邪;咳嗽是因內(nèi)外之邪干肺，肺氣上逆;肺熱生瘡則為癰;癆蟲蝕肺則病癆;痰邪阻肺、肺失宣降則為喘、為哮;久病傷肺，肺氣不能收斂肅降發(fā)為肺脹等[3]。龍祖宏教授在長期的臨床實踐中認識和重視到風、寒、濕、燥邪在肺系諸病中是重要的病因，他認為：（1）急性肺系疾病多以風寒、風邪夾濕致病較為常見，風寒襲表，肺氣失宣，津液凝滯于肺內(nèi)，導致肺氣被郁，氣機升降失調(diào);風邪善行，濕邪黏滯，風邪夾濕，困于中焦，聚生痰濁，脾為金母，母病及子故而發(fā)病。（2）慢性肺系疾病主要以外感引動內(nèi)傷伏邪而致病，使肺主氣功能失常，肅降無權(quán)，肺氣上逆，主要證型有痰濕蘊肺、痰熱郁肺、肝火犯肺、肺陰虧耗等，其中以痰濕蘊肺型肺疾較多。（3）咳嗽發(fā)病，風寒濕邪傷及肺脾才是致病之根本，脾虛易生痰濁，上干于肺，久則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”。

1.3 從痰濕論治肺疾 龍祖宏教授經(jīng)多年的觀察，發(fā)現(xiàn)昆明的氣候特征和飲食習慣使得這個地區(qū)的人們都偏于痰濕體質(zhì)，每遇風、寒、濕、燥等外邪侵襲衛(wèi)表而致肺失宣降即可發(fā)為痰濕蘊肺之疾病。昆明地處云貴高原，屬亞熱帶-高原山地季風氣候，因準靜止鋒而導致冷空氣活動頻繁，易感寒濕邪氣，寒邪束表，濕邪困脾;又因風高、干濕分明，易受風邪侵襲，春冬有肺燥之勢，夏秋濕邪纏綿。再者，昆明飲食習慣以甜、酸、辣為主，所以易內(nèi)生痰濕、肝旺脾虛、傷陰肺燥[4]。少數(shù)民族地區(qū)喜飲酒，也易生痰，如《儒門事親》有言“因好飲而得食痰”、“因食肥甘厚味”而易內(nèi)生痰濕等，故在臨床上可以接觸到許多痰濕蘊肺咳嗽的患者，為臨床診治提供了較多的病例。綜上，風邪襲肺、寒邪束表，濕邪困脾，燥傷肺陰，進而肺氣失宣，氣郁津凝，化生為痰，呈現(xiàn)出痰濕蘊肺之征象，故治療上應(yīng)該以疏風散寒、宣肺止咳、養(yǎng)陰潤肺、健脾化痰為法，選用諸如麻杏二陳湯之類進行治療，如此才能祛邪外出，從而使機體恢復正常。

2 治療咳嗽，匠心獨運

2.1 獨特的治療之法 關(guān)于咳嗽的治療，歷代醫(yī)家皆有不同的看法，如明朝張介賓的《景岳全書》提出外感咳嗽宜“辛溫”發(fā)散為主，內(nèi)傷咳嗽宜“甘平養(yǎng)陰”為主的治療原則[5]。清朝喻昌的《醫(yī)門法律》創(chuàng)立溫潤、涼潤治咳之法，針對新久咳嗽的治療提出“凡邪盛咳頻，斷不可用劫澀藥。咳久勢衰，其勢不銳，方可澀之”等治咳之禁[6]。龍祖宏教授認為咳嗽主要由風、寒、濕、燥邪致病，不同證型所選之方皆有千秋，如風寒襲肺選三拗湯合止嗽散加減;風熱犯肺選桑菊飲加減;風燥傷肺選桑杏湯加減;痰濕蘊肺選麻杏二陳湯合健脾化痰丸加減;痰熱郁肺選清金化痰湯加減;肝火犯肺選龍膽瀉肝湯合瀉白散加減;肺陰虧耗選沙參麥冬湯加減。根據(jù)昆明地區(qū)的地理環(huán)境、氣候及飲食特點，病因主要以風、寒、濕為主，肺脾氣虛，釀生痰濕，發(fā)為咳嗽，故龍祖宏教授臨床上常用麻杏二陳湯、健脾化痰丸、調(diào)胃湯、射干麻黃湯等進行臨證組合加減、對癥治療，其中尤以麻杏二陳湯為典型代表。

2.2 麻杏二陳湯組方特點 麻杏二陳湯原方見于成都中醫(yī)藥大學陳潮祖教授的《中醫(yī)治法與方劑》，龍祖宏教授引用此方治療痰濕阻肺型社區(qū)獲得性肺炎頗有經(jīng)驗，根據(jù)臨癥變化再行具體加減，往往療效甚佳。具體用藥如下：炙麻黃、苦杏仁、陳皮、法半夏、茯苓、甘草。方中麻黃善于發(fā)汗散寒、宣肺平喘，又可疏利三焦之水;杏仁性辛而溫，能夠降氣定喘、宣肺止咳，麻黃與之相配伍可以增強宣降肺氣之功效;陳皮調(diào)節(jié)中焦氣機，可去中焦之濕邪，半夏燥濕化痰、和胃降逆，二者配伍可增強燥濕化痰之力，體現(xiàn)出治痰先理氣，氣順則痰消之意;茯苓健脾滲濕，脾健以消生痰之源;甘草可補中緩急，調(diào)和諸藥。上藥共用可調(diào)理氣機、健脾暢中化濕，共奏宣肺解表，疏風散寒，除濕祛痰之功效，令風寒之邪外散，肺氣得以開宣，脾胃調(diào)和健運，津氣無所阻，痰嗽自可愈。

2.3 擅用藥對，別出心裁 龍祖宏教授治療肺系諸疾，常常加入藥對，形成其獨特的藥對組方經(jīng)驗，往往取得事半功倍之效。（1）麻黃配白術(shù)：麻黃辛溫，可發(fā)汗解表，宣肺平喘，祛風散寒;白術(shù)苦甘性緩，功擅健脾益氣、燥濕利水，二者相輔為用，麻黃可引白術(shù)走表行濕，有“濕亦非暴汗可散，使其微汗”之意，使之不會形成汗出寒去而濕滯不解的情況[7]。（2）桔梗配杏仁：二者皆辛散苦降，長于宣通肺氣，杏仁以降為主，潤燥下氣;桔梗以升為主，升清降濁，二藥協(xié)同為用，宣肺降氣，可增強祛痰止咳之功[8]。（3）半夏配枇杷葉：二者皆入肺胃經(jīng)，有宣肅肺氣、和胃降逆之功效，一寒一溫，一潤一燥，半夏與枇杷葉配伍燥濕而不傷陰，枇杷葉與半夏配伍潤肺而無留痰之弊。（4）蟬蛻配鳳凰衣：二者皆有利咽開音之效，蟬蛻性味甘涼，擅于疏散風熱;鳳凰衣甘平，長于養(yǎng)陰清肺，二藥同用，上達肺經(jīng)，可疏解風熱之邪，使肺氣宣發(fā)，開喉利咽，治療金實不鳴、失音皆頗有成效。

2.4 用藥獨特，頗有心得 龍祖宏教授喜用仙鶴草治療咳嗽，仙鶴草入肺、脾、肝經(jīng)，可補肺脾之虛，有斂肺鎮(zhèn)咳之功，且無化熱化燥之弊[9]?！侗静菥V目拾遺》謂之“可下氣，散中滿，也可治肺癰”?！栋俨葭R》中言其“下氣和血，理百病，散痞滿”[10]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)仙鶴草具有化痰止咳、松弛平滑肌和抗菌抗炎作用，不僅可以改善咽炎引起的咳嗽，還可改善肺炎引起的咳嗽[11]。因此方中加入仙鶴草斂肺止咳、下氣化痰增強療效。此外龍祖宏教授也擅在方中加入健脾化痰丸治療痰濕蘊肺型咳嗽，他認為脾為生痰之源，脾失健運，則濕滯成痰，痰阻氣機，導致氣機升降失調(diào)，故咳嗽。健脾化痰丸出自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》：“治脾胃虛弱，不能運化飲食，以至生痰。生白術(shù)（二兩）生雞內(nèi)金（二兩，去凈瓦石糟粕）?！仔g(shù)為健補脾胃之主藥，然土性壅滯，故白術(shù)多服久服，亦有壅滯之弊;有雞內(nèi)金之善消瘀積者以佐之，則補益與宣通并用。俾中焦氣化，壯旺流通，精液四布，清升濁降，痰之根柢蠲除矣。……且久服之，并可消融腹中一切積聚”[12]。采用健脾化痰丸杜生痰源、顧護脾胃，可增強驗方化痰止咳之功效。

3 典型病案

3.1 病案1 李某，男，68歲，2018年11月19日初診。訴“咳嗽、咽癢、胸悶半月余”?；颊呒韧小奥宰枞苑渭膊　?年有余，半月前因天氣變化不慎受涼，其后出現(xiàn)咽癢、咳嗽，遇風、遇冷加重。自行口服頭孢克洛1周后癥狀改善不明顯，咳嗽呈劇咳不止，乃至咽癢即咳，咳聲重濁，半個月不間斷。近來夜間咳嗽加重，因咳而難以入眠?？滔掳Y見：咽癢，咳嗽，咳聲重濁，痰多色白，晨起為甚，畏風，胸悶脘痞，納少乏力等。舌淡暗，苔白膩，脈細滑。辨證：肺氣不宣，升降失司，痰濕蘊肺。治法：宣肺降氣，疏風散寒，止咳化痰。處方：麻杏二陳湯加味。方藥如下：炙麻黃10 g，苦杏仁10 g，陳皮6 g，法半夏15 g，茯苓20 g，仙鶴草30 g，雞內(nèi)金20 g，白術(shù)20 g，桔梗10 g，炙紫菀12 g，防風15 g，刺蒺藜10 g，玄參15 g，甘草10 g。上藥4劑，水煎服，1日1劑。11月20日復診，患者訴服藥2劑后，咳嗽即減大半，咽癢、畏風等癥狀已1周未作，僅輕微咳嗽，痰少易咯，余無不適。繼予上方加減鞏固治療后愈。

按：本案患者年老體衰，且有“慢性阻塞性肺疾病”病史8年，素日肺脾虛弱，病邪伏于體內(nèi)。此次咳嗽半月，以咽癢、痰多、胸悶為主要表現(xiàn)。肺以宣發(fā)與肅降為職司，一宣一降，乃有呼吸，若肺氣宣降失司，氣津停聚，痰濕之邪蘊肺，則咳嗽痰多。該患者因感受風寒外邪，引動伏邪而發(fā)病，又因長期生活于昆明，受氣候、飲食等因素影響，往往痰濕蘊肺之時亦夾雜肺燥，故用藥上宜麻杏二陳湯加入仙鶴草、白術(shù)、雞內(nèi)金、炙紫菀、桔梗、防風、刺蒺藜、玄參等藥。麻黃宣肺，杏仁主降;二陳湯燥濕化痰、理氣和中;桔梗開宣主升，仙鶴草補虛下氣化痰、炙紫菀潤肺下氣主降，上藥合用，依于升降;白術(shù)、雞內(nèi)金健脾化痰，補益與宣通并用;又因咽癢、畏風，故以防風、刺蒺藜同用可增強疏風解表之功;玄參滋養(yǎng)肺陰;甘草調(diào)和諸藥。上藥配伍，可宣肅肺氣，順應(yīng)肺氣升降之生理功能，效如桴鼓。

3.2 病案2 吳某，女，49歲，云南省昆明市人，2019年1月12日初診。訴“發(fā)熱、咳嗽1周余”?；颊呒韧小奥灾夤苎住辈∈?年余，1周前因去北京出差時感冒，未予重視，回昆后病情加重，發(fā)熱且咳嗽不止，到昆明市某綜合醫(yī)院診治，診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”，收住入院。住院治療1周后，發(fā)熱減退，但咳嗽仍十分嚴重，由于治療效果不佳，尋求中醫(yī)藥治療。自訴咳嗽不止，言語困難?？滔掳Y見：咳嗽頻作，痰少色白，時感乏力、畏風寒，不思飲食，大便稀。形體偏胖。舌淡，苔白厚膩，脈浮滑。辨證：外邪襲肺，風邪夾濕，肺氣不宣，痰濕蘊肺。治法：疏風解表，宣肺止咳，祛濕化痰。處方：麻杏二陳湯加味。方藥如下：炙麻黃10 g，苦杏仁10 g，陳皮6 g，法半夏15 g，茯苓20 g，仙鶴草30 g，雞內(nèi)金30 g，白術(shù)30 g，炙紫菀15 g，防風20 g，密蒙花20 g，天花粉15 g，炒厚樸10 g，甘草10 g。上藥5劑，水煎服，1日1劑。1月17日復診，患者訴服藥后，咳嗽已好大半，痰較前易咯出，飲食較前改善，余無不適。繼予上方鞏固治療后愈。

按：本案患者先因感受外邪，肺衛(wèi)失宣，未能及時祛邪外出，患者素體脾陽虛弱，加之風邪夾濕，濕邪郁閉上焦，肺氣不宣，痰濕郁阻，發(fā)為咳嗽。西醫(yī)治療后雖然已無發(fā)熱，但病未能愈，陽氣受損，加劇痰濕濁邪閉阻上焦，病邪由表入里，導致病情加重。治療上應(yīng)以疏風解表，宣肺止咳，祛濕化痰為主，故用麻杏二陳湯加入仙鶴草、雞內(nèi)金、白術(shù)、炙紫菀、防風、密蒙花、天花粉、炒厚樸等藥。方中麻黃與杏仁相配伍可以增強宣降肺氣之功效;二陳湯燥濕化痰、理氣和中，體現(xiàn)出治痰先理氣，氣順則痰消之意。加入雞內(nèi)金、白術(shù)健脾化痰;防風、密蒙花疏風解表，宣透肺竅;炙紫菀利肺止咳;天花粉養(yǎng)陰潤燥;炒厚樸燥濕化痰。故濕邪去、肺竅開，咳嗽自止，本病重在宣透祛濕而使肺脾自和，故療效甚佳。

4 小結(jié)

古往今來，對于麻杏二陳湯的運用數(shù)不勝數(shù)，但龍祖宏教授將麻杏二陳湯臨癥加減后運用于痰濕肺疾頗有心得，結(jié)合昆明本地的氣候、飲食等，總結(jié)出患者的體質(zhì)，辨證論治，對癥下藥，往往療效甚佳。龍祖宏教授運用麻杏二陳湯之時，考慮患者往往痰濕蘊肺，致宣降失常，氣機上逆而咳，故加入仙鶴草下氣化??? 痰，且仙鶴草味苦，可燥濕斂肺止咳，能緩解氣機上逆而咳之癥;加入健脾化痰丸，以杜生痰之源，使肺氣得以開宣，脾胃調(diào)和健運，津氣無所阻，痰嗽自可愈。龍祖宏教授獨具一格的治療特色與優(yōu)勢，可明顯減少和改善患者癥狀，促進患者康復，還可以改善和治療因西藥使用帶來的不適癥（多汗、乏力、納少、大便稀（菌群失調(diào)導致的胃腸功能紊亂）等）。故特將此臨床經(jīng)驗作以上總結(jié)并分享，以供諸多同仁學習和參考。

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（收稿日期：2021-05-11）