格桑曲珍 美朗曲措 葛倩文

（1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

0 引言

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是常見(jiàn)的感染性疾病之一，在呼吸內(nèi)科住院患者中占比最高，它是老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病[1]。目前臨床上通常用肺炎嚴(yán)重度指數(shù)（PSI）及CURB-65來(lái)判斷CAP患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)，CURB-65 項(xiàng)目少，患者入院后易獲取，易操作，但其敏感度低，易漏診；PSI 則其項(xiàng)目繁多，較復(fù)雜，難以快速完成，一定程度上限制了其臨床上實(shí)施；故在臨床上快速獲取某種簡(jiǎn)便、易獲取的指標(biāo)來(lái)代替評(píng)估影響CAP患者住院天數(shù)的因素顯得很有必要，其中以CRP、D-二聚體等被研究較多，提示這些炎癥指標(biāo)與疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后有相關(guān)性[5]，從而早期對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行快速診斷、治療，從而盡快緩解患者的病痛、避免病情轉(zhuǎn)為危重、減少患者住院天數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：選取2019年8月至2020年8月在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診的輕中度CAP 住院患者190 例，CAP 符合2019 年美國(guó)IDSA/ATS 成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲，孕婦，入院時(shí)可疑急性血栓患者，長(zhǎng)期或近期已使用華法林、低分子肝素或利伐沙班等影響凝血功能藥物者；重度CAP 患者。本研究為回顧性研究，患者所有信息信息為保密，所檢測(cè)的指標(biāo)均獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 數(shù)據(jù)采集及病例分組

本次研究我們回顧性分析我院就診的CAP 患者的臨床資料，初步探討CRP、D-二聚體與其住院天數(shù)之間的相關(guān)性；記錄患者性別、年齡、合并癥、入院24h內(nèi)生命體征、臨床化檢指標(biāo)、血漿D-二聚體(D-Dimer，正常參考值＜0.5mg/L)、C 一反應(yīng)蛋白(CRP，正常參考值＜8mg/L)、白細(xì)胞（WBC，正常參考范圍4.0～10.0×109/L）、痰病原學(xué)結(jié)果；將病例分為研究組（住院天數(shù)＞7天）和對(duì)照組（住院天數(shù)7天）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，滿(mǎn)足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M(QR)]表示，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney 檢驗(yàn)；住院天數(shù)與CRP、D 一二聚體的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

共納入190 例患者，男性106 例，女性84 例；平均年齡(59.35±16.84)歲；其中97.6%的主要癥狀為咳嗽咳痰，13.8%癥狀有胸痛，13.0%癥狀有雙下肢水腫；基礎(chǔ)疾?。?1.5%有其他呼吸系統(tǒng)疾病，25.7%有心臟病病史，13%有低蛋白血癥，22.6%有甲狀腺功能異常，7.8%有高原性紅細(xì)胞增多癥，6.3%有糖尿病史。痰培養(yǎng)主要為流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌。

2.2 不同住院天數(shù)間臨床資料比較

研究組共114例，其中男性64例，女性50例；對(duì)照組共76 例，其中男性42 例，女性34 例；以上病原體主要在研究組患者中培養(yǎng)出，而在對(duì)照組中僅有少部分患者培養(yǎng)出肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。研究組的CRP、D-二聚體、白細(xì)胞值明顯高于對(duì)照組（p＜0.05）；性別、年齡間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 CAP患者不同住院天數(shù)間基本臨床資料比較

2.3 不同年齡組間臨床資料比較

以年齡65 歲為分界線(xiàn)，分為兩組：年齡≥65 歲的老年人群為一組（共91 例），年齡＜65 歲的為一組（共99 例）；年齡歲組D-二聚體值1.23（1.65）mg/L；年齡＜65 歲組D-二聚體值0.62（1.54）mg/L；年齡歲組的D-二聚體值明顯高于年齡＜65歲組（p＜0.05）。

2.4 住院天數(shù)與D一二聚體、CRP的相關(guān)性

住院天數(shù)和CRP 之間存在正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.32，即隨著CRP 值增高，住院天數(shù)相應(yīng)延長(zhǎng)（p＜0.05）；住院天數(shù)和D-二聚體之間存在正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.323，即隨著D-二聚體值增高，住院天數(shù)相應(yīng)延長(zhǎng)（p＜0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 CAP患者住院天數(shù)與D-二聚體和CRP間的線(xiàn)性相關(guān)分析

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，西藏高原地區(qū)低氧、低壓、寒冷、干燥的環(huán)境下更容易發(fā)生呼吸道感染，延長(zhǎng)CAP 患者的病程；故對(duì)于西藏地區(qū)CAP 患者我們應(yīng)給予更多的關(guān)注，早期診斷及治療，防止病情加重[4]。

CRP（C-reactive protein）是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可反映早期炎癥及組織損傷的程度，機(jī)體感染控制后其水平隨之下降，同樣是評(píng)價(jià)治療效果的敏感指標(biāo)之一。我們的研究結(jié)果提示研究組的CRP值明顯高于對(duì)照組；CAP患者的住院天數(shù)與CRP水平呈正相關(guān)。但是CRP是一個(gè)非特異性炎癥指標(biāo)，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合評(píng)估。

D-二聚體是一種纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，其水平升高提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)、纖溶系統(tǒng)被激活。肺部感染時(shí)可引起D-二聚體水平升高，其表達(dá)水平可與低度可疑肺栓塞患者相當(dāng)[5]，有研究顯示CAP 患者中80.6%的合并有D-二聚體值異常，且與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)有研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體和CRP 值隨CAP 疾病嚴(yán)重程度而逐漸增高[6]；從我們的研究可看出研究組的D-二聚體值明顯高于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)隨著D-二聚體值的增高，住院時(shí)間也相應(yīng)隨之延長(zhǎng)。以往研究示D-二聚體隨年齡呈上升趨勢(shì)，從我們的研究也得出，年齡歲組的D-二聚體值明顯高于年齡＜65 歲組者；年齡與D-二聚體之間存在正相關(guān)。

我們的研究發(fā)現(xiàn)22.6%的CAP 患者有甲狀腺功能異常；尚有研究指出，老年CAP 患者多合并有甲狀腺功能異常，且當(dāng)重度CAP患者合并有甲狀腺功能異常時(shí)預(yù)后明顯下降［7］；付文江等的研究指出甲狀腺激素水平與CAP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后明顯相關(guān)，認(rèn)為當(dāng)CAP 患者病情輕時(shí)對(duì)甲狀腺激素水平異常者可不予以處理，待病情好轉(zhuǎn)后激素可逐漸恢復(fù)；當(dāng)CAP 病情危重時(shí)則適當(dāng)補(bǔ)充甲狀腺激素可改善預(yù)后［8］。尚有研究指出在PSI 和CURB-65 中加入低T3 綜合征顯著增加了預(yù)測(cè)CAP 患者ICU 住院和30 天死亡率的ROC曲線(xiàn)下面積，低T3 綜合征是CAP 患者30 天死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本次研究發(fā)現(xiàn)22.6%的CAP 患者有甲狀腺功能異常,但本研究未收集甲狀腺激素水平的具體指，且缺乏大樣本量的研究，故對(duì)CAP 與甲狀腺激素水平的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

本次研究的局限性在于未結(jié)合PCT 指標(biāo)評(píng)估CAP 住院天數(shù)，PCT 是由甲狀腺C 細(xì)胞分泌的降鈣素的前體物質(zhì)，當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，PCT 血清濃度明顯增高，同CRP、D-二聚體價(jià)格相比較，PCT 價(jià)格相對(duì)昂貴；同時(shí)樣本量小也是本次研究的局限之一。

4 結(jié)論

CRP 和血漿D-二聚體跟CAP 患者住院天數(shù)存在相關(guān)性，對(duì)疾病的預(yù)后有一定的評(píng)估價(jià)值。