謝江，柳曉丹，饒小龍，朱琳

（湖北省華潤武鋼總醫(yī)院 肝膽外科，湖北武漢430080）

膽石癥是普通外科手術(shù)中的常見疾病，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)生較為常見，約占10%～20%[1-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，其主要手術(shù)方式包括：腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+膽管一期縫合術(shù)（LC+LCBDE+PDC）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ERCP+EST+LC）[4-5]。盡管這兩種療法都能成功治愈膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，但這兩種療法各有優(yōu)缺點(diǎn)，首選治療方案的選擇上仍存在著爭議。在此基礎(chǔ)上，本研究采用了回顧性臨床研究，探討兩種微創(chuàng)手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2021年3月醫(yī)院肝膽外科采取微創(chuàng)手術(shù)治療的85 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)手術(shù)方式分為LC+LCBDE+PDC 組（43 例）及ERCP+EST+LC 組（42 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《外科學(xué)》第7 版中的標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)患者手術(shù)前經(jīng)CT、超聲等檢查確診病情；(3)患者年齡42～75 歲；(4)術(shù)前評估，患者膽總管直徑≥0.8 cm，膽總管結(jié)石的最大直徑<2.0 cm；（5）結(jié)石數(shù)量不超過5 個；（6）手術(shù)前循環(huán)功能檢測能夠耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝臟、膽囊或膽道系統(tǒng)腫瘤；(2)胃腸道梗阻、穿孔、潰瘍、出血；(3)急性胰腺炎；(4)化膿性膽管炎；（5）患者存在肝硬化、活動性病毒性肝炎等疾?。唬?）凝血功能異常。

本研究在實施前將研究方案報本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會研究決定病發(fā)文后實施（文號：倫（研）批[2015]31 號）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

(1)入院后進(jìn)行常規(guī)生化檢查，血液常規(guī)檢查，凝血功能檢查，術(shù)前八項檢查，心電圖檢查，胸部X 線檢查及其他實驗室檢查；(2)如果服用阿司匹林，氯吡格雷和其他抗血小板聚集藥，應(yīng)停藥1 周；(3)術(shù)前控制炎癥、血糖、血壓，評估心肺功能；(4)術(shù)前向患者說明手術(shù)風(fēng)險及相關(guān)注意事項；（5）手術(shù)前禁食禁水6 h，進(jìn)行碘普羅胺過敏試驗，手術(shù)前30 min，肌肉注射哌替啶，間苯三酚和其他麻醉前鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物；手術(shù)前10 min，給予利多卡因咽喉部局麻。

1.3 手術(shù)方法

(1)LC+LCBDE+PDC：全身麻醉后進(jìn)行氣管插管，取頭高腳低位，建立氣腹，將Trocar 置于臍下，劍突下以及右前腋窩肋緣以下，解剖膽囊三角，夾閉離斷膽囊管和膽囊動脈，取出膽囊；用電鉤分離膽總管前壁的漿膜層，以電凝鉤在膽總管前壁縱行切開約1.0～1.5 cm，抽吸膽汁，用無創(chuàng)鑷子或抽吸頭擠壓膽總管和十二指腸的下部，取出部分結(jié)石，在劍突下Trocar 中插入電子膽道鏡，探查肝內(nèi)膽管和膽總管，檢查結(jié)石、膽道炎癥和狹窄情況，應(yīng)用結(jié)石清除籃清除殘留的結(jié)石倒刺縫線連續(xù)或間斷縫合膽總管。文氏孔放置引流管1 根[7]。(2)ERCP+EST+LC：靜脈麻醉后，將患者側(cè)臥，經(jīng)口送入十二指腸鏡至十二指腸的降部，尋找并觀察十二指腸的乳頭及周圍情況，注入造影劑以使膽管可視化，明確膽管結(jié)石的位置、大小和分布情況，將十二指腸乳頭切開一個小切口，并用結(jié)石清除網(wǎng)，結(jié)石清除球囊等去除膽總管結(jié)石，并通過成像再次探查膽管，確認(rèn)沒有殘余結(jié)石，并通過內(nèi)窺鏡檢查放置經(jīng)鼻膽管。根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行LC 檢查，術(shù)后拔除鼻膽管[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組患者的一般資料、術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（手術(shù)時間、手術(shù)出血量、結(jié)石殘留、LC 手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后拔除引流管時間、術(shù)后下地時間、住院時間）、肝功能[（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）]、炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素10（IL-10）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）]的差異。

1.5 檢測方法

術(shù)后抽取患者5 mL 空腹靜脈血，3 000r/min離心5 min，取上清液，檢測血清ALT、AST、TBIL、DBIL 水平。TBIL、DBIL 通過釩酸鹽法測定，試劑盒由北京久強(qiáng)生物技術(shù)有限公司提供，正常參考值為3.0～20.0 μmol/ L；AST 和ALT 采用連續(xù)監(jiān)測的方法，由寧波普瑞生物技術(shù)有限公司提供。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（CRP、IL-6、IL-10、TNF-α、Cor、E）檢測采用商品化試劑盒（R&D USA）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究ALT、AST、TBIL、DBIL 等計量指標(biāo)經(jīng)正態(tài)分布檢驗，均符合近似正態(tài)分布或正態(tài)分布，采用（±s）表示，采用SPPS 軟件中的t檢驗；χ2檢驗分析計量資料；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基線資料比較

兩組患者的年齡、BMI、膽總管直徑、最大結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)目等指標(biāo)比較，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時間、LC 手術(shù)時間、結(jié)石殘留、中轉(zhuǎn)開腹率比較，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；LC+LCBDE+PDC 患者的手術(shù)出血量、術(shù)后拔除引流管時間、術(shù)后下地時間、住院時間均低于ERCP+EST+LC 且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者的手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前、術(shù)后，兩組患者的ALT、AST、TBIL、DBIL 水平組間比較，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后兩組患者的ALT、AST、TBIL、DBIL 水平較本組術(shù)前均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者的手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（± s）

表3 兩組患者的手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（± s）

注：1)與同組術(shù)前相比，P<0.05

指標(biāo)ALT（U/L）術(shù)前術(shù)后48 h AST（U/L）術(shù)前術(shù)后48 h TBIL（μmol/L）術(shù)前術(shù)后48 h DBIL（μmol/L）術(shù)前術(shù)后48 h LC+LCBDE+PDC（n=43）114.9±23.0 89.6±14.21)130.6±27.5 93.6±15.81)44.6±8.5 27.0±7.31)28.0±6.4 21.5±4.71)ERCP+EST+LC（n=42）118.1±25.6 93.2±15.51)134.1±25.8 96.8±17.21)42.8±8.2 29.2±7.61)26.7±6.8 20.3±5.01)t-0.607-1.117-0.605-0.894 0.993-1.361 0.908 1.140 P 0.546 0.267 0.547 0.374 0.323 0.177 0.367 0.257

2.4 兩組患者的炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者的CRP、IL-6、IL-10、TNF-α、Cor、E水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，LC+LCBDE+PDC 組患者的CRP、IL-6、TNF-α、Cor 水平均低于ERCP+EST+LC 組，差異具均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者的炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較（± s）

表4 兩組患者的炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較（± s）

注：1)與同組術(shù)前相比，P<0.05

指標(biāo)IL-6（pg/mL）術(shù)前術(shù)后48 h IL-10（pg/mL）術(shù)前術(shù)后48 h TNF-α（pg/mL）術(shù)前術(shù)后48 h Cor（ng/L）術(shù)前術(shù)后48 h E（ng/L）術(shù)前術(shù)后48 h CRP（mg/L）術(shù)前術(shù)后48 h LC+LCBDE+PDC（n=43）14.39±3.38 22.80±4.771)17.55±3.30 13.84±3.411)18.52±4.76 38.14±9.221)98.51±15.20 124.55±18.601)96.41±10.44 120.52±15.831)4.81±1.20 19.63±3.361)ERCP+EST+LC（n=42）15.12±3.66 25.24±4.621)18.32±4.14 13.28±2.951)17.30±4.11 43.37±9.831)95.25±17.84 138.12±20.841)93.75±12.63 124.75±18.411)5.20±1.43 22.10±3.851)t-0.956-2.395-0.949 0.809 1.263-2.531 0.908-3.169 1.059-1.137-1.363-3.154 P 0.342 0.019 0.345 0.421 0.210 0.013 0.367 0.002 0.292 0.259 0.176 0.002

2.5 兩組患者的并發(fā)癥率比較

LC+LCBDE+PDC 組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.56%，ERCP+EST+LC 組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%， 兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

LC+LCBDE+PDC 和ERCP+EST+LC都是膽囊結(jié)石合并膽囊結(jié)石的治療方法。手術(shù)后不留置T 形管，不僅避免了T 形管引起的生活不適，而且避免了膽汁損失引起的電解質(zhì)紊亂，改善患者生活質(zhì)量[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后LC+LCBDE+PDC 組患者的手術(shù)出血量、術(shù)后拔除引流管時間、術(shù)后下地時間、住院時間均明顯低于ERCP+EST+LC 組（P<0.05）。與ERCP+EST+LC組相比，LC+LCBDE+PDC 更符合加速康復(fù)手術(shù)的概念，更適合在基層醫(yī)院進(jìn)行。分析原因是該術(shù)式可以避免切開膽管壁并保留了膽管壁的完整性，避免膽管變形和狹窄的發(fā)生，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，特別適用于無法忍受長時間的全身麻醉手術(shù)的老年或高危患者。術(shù)后兩組患者的ALT、AST、TBIL、DBIL水平較本組術(shù)前均顯著降低（P<0.05），兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明兩種手術(shù)后患者肝功能均得到改善，分析是兩種手術(shù)均達(dá)到微創(chuàng)的要求，對機(jī)體損傷較小，肝功能恢復(fù)較快，但兩組變化差異不明顯，可能與樣本量較小有關(guān)。由于手術(shù)、術(shù)后疼痛以及引流管使用引起的心理反應(yīng)均會引起不同程度應(yīng)激反應(yīng)反應(yīng)，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。CRP 是一種經(jīng)典的急性期反應(yīng)蛋白，可以反映炎癥和壓力水平[12]；IL-6 和TNF-α 是非特異性促炎介質(zhì)，在創(chuàng)傷、炎癥和感染過程中會顯著增加[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后LC+LCBDE+PDC患者的CRP、IL-6、TNF-α、Cor 水平明顯低于ERCP+EST+LC，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。該結(jié)果表明，LC+LCBDE+PDC 方法可有效減少術(shù)后炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，但是其進(jìn)一步的機(jī)制仍需進(jìn)一步探索。本研究中LC+LCBDE+PDC 組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于ERCP+EST+LC 組（P<0.05）。認(rèn)為ERCP 后立即進(jìn)行EST 會損傷Oddi 括約肌功能，引起十二指腸乳頭水腫，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率較高。同時，ERCP 的技術(shù)要求也較高，Oddi 括約肌切口的大小和結(jié)石切除方法也可能引起相應(yīng)的并發(fā)癥，Oddi 括約肌切口是術(shù)后長期反流性膽管炎發(fā)生的隱患。LC+LCBDE+PDC 的操作相對簡單，膽道鏡可以觀察膽管黏膜的狀況，保護(hù)Oddi括約肌的功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。與ERCP+EST+LC 相比，它更符合加速康復(fù)手術(shù)的概念。

LC+LCBDE+PDC 的優(yōu)勢[14-15]在于，該手術(shù)可以一次去除膽囊并去除膽總管中的結(jié)石，從而減少了膽囊中的結(jié)石掉入膽總管的機(jī)會，具有處理多發(fā)、較大膽管結(jié)石的能力；如果存在嚴(yán)重的膽道損傷、膽管炎、Oddi 括約肌功能障礙或疑似殘留結(jié)石，則可以放置T 形管用于術(shù)后減壓、引流和通過T 形管鼻竇再次取出結(jié)石。與傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)相比，該手術(shù)在減少創(chuàng)傷，減少對腹腔的影響以及更快地恢復(fù)患者消化道功能方面具有更大的優(yōu)勢。

LC+EST+ERCP 的優(yōu)勢在于[16-17]，通過切開十二指腸乳頭括約肌，可以通過球囊擴(kuò)張和結(jié)石清除籃平滑地清除大多數(shù)膽總管結(jié)石。對于直徑小于10 mm 的膽總管結(jié)石，結(jié)石清除效果更好。ERCP/EST 術(shù)后留置鼻膽管引流而不用術(shù)后留置T 管，鼻膽管可在手術(shù)后4～6 d 摘除，有效地避免了由T 管留置引起的一系列并發(fā)癥。對于膽道手術(shù)后殘留結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)的患者，ERCP 具有更多優(yōu)勢，可以多次治療。對于重癥急性膽管炎患者，可放置鼻膽管引流膽汁，可迅速降低膽道壓力，有效減輕患者的膽道感染，減少患者對內(nèi)毒素的吸收，并為再次ERCP 結(jié)石清除或手術(shù)治療創(chuàng)造條件。

本研究在已有研究[18-21]的基礎(chǔ)上對目前臨床膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療的兩種微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行回顧性分析比較，并且聯(lián)合術(shù)后肝功能指標(biāo)和炎癥因子水平的變化，有一定的臨床意義。然而，兩組患者的隨訪時間較短，并且不能很好地評估兩組的長期療效和并發(fā)癥，病例數(shù)據(jù)相對較小，需要擴(kuò)大樣本量以進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，LC+LCBDE+PDC 與LC+EST+ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果均較好，前者具有手術(shù)出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度輕，并發(fā)癥少等優(yōu)勢。