高堃，童智慧，李維勤

（南京醫(yī)科大學(xué)金陵醫(yī)學(xué)院/東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥胰腺炎治療中心，江蘇南京210002）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的急危重癥之一，并發(fā)癥多，病死率高。隨著治療理念的更新以及器官功能支持技術(shù)的進(jìn)步，早期器官功能障礙的治療已有明顯改善， 但后期胰腺壞死組織感染（infected pancreatic necrosis，IPN）仍是SAP治療的瓶頸問題。在過去的半個(gè)世紀(jì)里，IPN 的治療模式經(jīng)歷了重大轉(zhuǎn)變，內(nèi)鏡和介入等微創(chuàng)干預(yù)技術(shù)的興起，使得開腹手術(shù)不再是治療IPN 的金標(biāo)準(zhǔn)。2010年，荷蘭胰腺炎研究小組具有開創(chuàng)性、里程碑意義的PANTER 研究，將多種引流技術(shù)進(jìn)行組合，并提出“step-up”升階梯治療模式[1]。經(jīng)過多年的推廣和實(shí)踐，“step-up”模式成功地降低了SAP 并發(fā)癥的發(fā)生率，改善了預(yù)后，“延遲（delay），引流（drain），清創(chuàng)（debride） ”的“3D”理念，已成為當(dāng)前IPN 治療的指導(dǎo)思想[2]。

我們?cè)谔岢皊tep-up”治療模式的同時(shí)，不應(yīng)偏廢，更不能否定開腹手術(shù)在IPN 治療中的重要作用。雖然微創(chuàng)引流已成為首選，但開腹手術(shù)仍然是“step-up”治療模式的重要組成部分，甚至可以說是IPN 治療的壓艙石。如何合理把握開腹手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)，在IPN 的“戰(zhàn)役”中打好開腹手術(shù)這項(xiàng)“終極武器”，使患者最大化的臨床獲益，仍然是SAP 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)面臨的關(guān)鍵問題。筆者將結(jié)合東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥胰腺炎中心的診療經(jīng)驗(yàn)，以及當(dāng)前國內(nèi)外的最新研究進(jìn)展，就新的治療模式下IPN 開腹手術(shù)指征和時(shí)機(jī)進(jìn)行闡述，與各位同道交流探討。

1 指南與實(shí)踐

“step-up”模式下，開腹手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)較以往有很大區(qū)別，但縱觀文獻(xiàn)，很難找到準(zhǔn)確、客觀的答案，甚至PANTER 研究也僅僅是在研究方案中提到，由一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team，MDT）來共同評(píng)估外科干預(yù)的適應(yīng)證與可行性[3]。近10年來IPN 相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道中，國外學(xué)者更多探討IPN 是否是SAP 患者穿刺引流的唯一指征（TIMING trial）、診斷IPN 后是立即穿刺引流還是延遲穿刺引流（POINTER trial）、外科“step-up”治療模式和內(nèi)鏡“step-up” 治療模式孰優(yōu)孰劣（TENSION trial、MISER trial）等問題，對(duì)開腹手術(shù)的指征、時(shí)機(jī)以及方法均一筆帶過，這也導(dǎo)致指南中針對(duì)該問題缺乏強(qiáng)有力的循證依據(jù)[4-7]。筆者總結(jié)了近3年國內(nèi)外指南或共識(shí)中對(duì)IPN 開腹手術(shù)指征和時(shí)機(jī)的相關(guān)描述（表1），其中微創(chuàng)治療失敗是被廣泛接受的意見，但失敗的定義、界限等仍然模糊，在臨床尚缺乏指導(dǎo)價(jià)值。

表1 當(dāng)前的指南/共識(shí)針對(duì)IPN開腹手術(shù)指征和時(shí)機(jī)的描述Table 1 Descriptions of the indications and timing of open surgery for IPN in vurrent guidelines/consensus

雖然指南中依然強(qiáng)調(diào)了開腹手術(shù)的地位和作用，但關(guān)于其指征和時(shí)機(jī)的研究鮮有開展，究其原因，筆者認(rèn)為，一方面，“step-up”治療模式畢竟才提出11年，國內(nèi)外目前都還處于邊探索邊推廣的階段，實(shí)踐和研究的重點(diǎn)都是圍繞如何做好前面幾步微創(chuàng)引流，以盡量減少開腹手術(shù)；另一方面，尤其是在國內(nèi)，目前能完整開展“step-up”治療模式的中心并不多，很多醫(yī)院還處于探索的階段，在微創(chuàng)引流技術(shù)還遠(yuǎn)未達(dá)到“同質(zhì)化”的背景下，IPN 治療過程中對(duì)開腹手術(shù)做出“同質(zhì)化”要求的時(shí)機(jī)尚不成熟。已有的一些研究[11-13]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD）時(shí)的疾病嚴(yán)重程度、胰腺壞死的影像學(xué)特征（包括面積、密度、CTSI 評(píng)分等）以及PCD 后器官功能改善情況、壞死減少范圍等與微創(chuàng)治療能否成功密切相關(guān)。筆者所在的東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥胰腺炎治療中心，是國內(nèi)最早開展“step-up”治療模式的三級(jí)轉(zhuǎn)診中心之一，并創(chuàng)造性地提出“四步法”階梯式引流策略（PCD-雙套管負(fù)壓沖洗-內(nèi)鏡-手術(shù)），近年來年均收治200 余例IPN 患者，顯著降低了IPN 的病死率。經(jīng)過20 余年的實(shí)踐，本中心對(duì)“step-up”模式下的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征進(jìn)行了相關(guān)探索與總結(jié)（表2），既考慮了局部清創(chuàng)的難易程度和實(shí)際效果，又兼顧了感染控制不佳帶來的全身器官功能惡化，由于不同中心的條件差異，內(nèi)鏡清創(chuàng)方式各有特色，例如本中心主要采用經(jīng)皮竇道軟鏡和經(jīng)皮腎鏡的技術(shù)，因此在制定該指征時(shí)，更多參考了本中心的經(jīng)驗(yàn)，如何提出一個(gè)公認(rèn)的開腹手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是未來極具價(jià)值和挑戰(zhàn)的研究方向。

表2 本中心IPN開腹手術(shù)指征Table 2 Indications for IPN open surgery used in the authors'center

經(jīng)過前些年的實(shí)踐，本中心發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)率較“step-up”模式應(yīng)用之前明顯下降，IPN 患者總的病死率雖然下降，但中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者的病死率反而有所升高[14]。一方面，本中心收治的患者病情越來越重，重癥和危重癥AP 患者的比例逐年升高；另一方面，在本中心制定的手術(shù)指征下，最終需要開腹手術(shù)的患者，要么是經(jīng)過一段時(shí)間微創(chuàng)引流效果不佳的患者，要么是出現(xiàn)了危及生命的并發(fā)癥需要緊急手術(shù)的患者。前一類患者中，如一直沒有合并器官功能衰竭（organ failure，OF），在經(jīng)過一段時(shí)間的微創(chuàng)引流后尚能耐受開腹手術(shù)的打擊；但若診斷IPN 時(shí)即合并有OF，或者是在微創(chuàng)引流過程中出現(xiàn)新發(fā)OF，經(jīng)一段時(shí)間的微創(chuàng)引流后，患者的器官功能、營養(yǎng)狀況等全身狀況呈惡化趨勢(shì)，在脆弱的生理狀態(tài)下對(duì)手術(shù)打擊的耐受性甚至不及診斷IPN 初始時(shí)的全身狀況，開腹手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率上升在所難免。而對(duì)于微創(chuàng)引流過程中出現(xiàn)了大出血、消化道瘺等危及生命的并發(fā)癥，此時(shí)再去做挽救性手術(shù)，已是強(qiáng)弩之末。因此，是否所有的IPN 患者一定要機(jī)械的按“step-up”治療模式逐級(jí)遞增？前幾年的實(shí)踐證明，答案是否定的。

2 IPN階梯式引流：流程再造

近年來，筆者所在團(tuán)隊(duì)提出了“cross-back”的治療策略（圖1），以作為對(duì)“step-up”治療模式的補(bǔ)充，即在IPN 的治療過程中，對(duì)于干性壞死為主、范圍大、位置深、器官功能恢復(fù)緩慢、預(yù)計(jì)引流效果欠佳的患者，可以優(yōu)先開腹手術(shù)，處理主要的壞死積聚，再靈活地應(yīng)用各種微創(chuàng)治療方法解決殘余膿腔，而不是等到出現(xiàn)并發(fā)癥或OF 加重再中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，最終是為了獲得最優(yōu)化的引流。

手術(shù)時(shí)機(jī)的提前，也對(duì)手術(shù)過程提出更高的要求，目標(biāo)只針對(duì)微創(chuàng)引流效果不佳的區(qū)域去做有限的清除。大部分外科同行會(huì)選擇腹正中切口引流胰腺壞死組織，該切口存在以下缺點(diǎn)：(1)不能充分暴露胰腺壞死組織；(2)容易將腹膜后感染帶至腹腔，造成醫(yī)源性的腹腔感染；(3)干擾腸道后，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢；(4)可能因?yàn)槟c管水腫、腹腔高壓等原因而不能關(guān)腹；（5）若因殘余感染、出血等原因再次開腹手術(shù)，重新進(jìn)腹的過程會(huì)增加小腸瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另外，也有部分外科同行會(huì)選擇雙側(cè)側(cè)腹壁小切口清除壞死組織。這類切口適用于比較局限的單側(cè)或雙側(cè)結(jié)腸后感染灶的引流，但若同時(shí)有胰腺實(shí)質(zhì)、胰頭部、脾門附近等部位的壞死組織，采用此類切口，容易暴露不徹底，引流不充分，而且一旦合并出血等并發(fā)癥，止血將非常困難。筆者所在團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是肋緣下小切口，依據(jù)壞死組織的范圍選擇單側(cè)或雙側(cè)。其優(yōu)勢(shì)是可以快速打開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入胰床，向左延伸可暴露脾門，向右延伸可暴露胰頭部、十二指腸外側(cè)的壞死組織，不需進(jìn)入腹腔，不會(huì)干擾小腸，術(shù)后腸功能恢復(fù)快；即使因?yàn)槌鲅仍蛐枰钊?，暫時(shí)腹腔開放，二次手術(shù)進(jìn)腹時(shí)也非常方便，不會(huì)帶來額外損傷。

在“損傷控制”理念的指導(dǎo)下，本中心已成功利用“cross-back”策略救治多例IPN 患者，雖然手術(shù)率有所上升，但手術(shù)的切口、范圍均較之前明顯變小，手術(shù)時(shí)長明顯縮短，手術(shù)患者的病死率呈下降態(tài)勢(shì)（2015—2019年，“step-up”模式，手術(shù)病死率46.0%（74/161）；2020年，“cross-back”模式，手術(shù)病死率25.7%（9/35），P<0.05，數(shù)據(jù)未發(fā)表）。這些都說明，SAP 患者，尤其是IPN 患者的病情過于復(fù)雜，個(gè)體差異很大，我們不能機(jī)械的照搬一種治療策略，而必須在掌握“十八般武器”的同時(shí)，靈活地運(yùn)用各種手段，才能在IPN 患者的治療過程中游刃有余，從而達(dá)到減輕患者痛苦、縮短治療時(shí)間、改善患者預(yù)后等諸多目標(biāo)。

圖1 本中心針對(duì)器官功能損傷嚴(yán)重或壞死面積大、位置深、PCD 無法迅速獲得臨床療效的特殊IPN 患者提出的“crossback”策略 VARD：視頻輔助下腹膜后清創(chuàng)術(shù)；MARPN：微創(chuàng)腹膜后入路胰腺壞死清除術(shù)；LN：經(jīng)腹腔鏡壞死清除術(shù)；ON：開腹手術(shù)Figure 1 The “cross-back” approach proposed by the authors' center for the special IPN patients with organ function se‐verely impaired or extensive necrosis, lesions in deep location and clinical efficacy cannot be quickly achieved by PCD VARD: video-assisted retroperitoneal debridement; MARPN: minimal access retroperitoneal pancreatic necrosec‐tomy;LN:laparoscopic necrosectomy;ON:open necrosectomy

“cross-back”策略與國內(nèi)其他專家提出的“step-jump”、“skip-up”、“one-step”等不謀而合[15-17]。亦有學(xué)者依據(jù)胰腺壞死的解剖學(xué)位置，豐富了IPN 的分型：除I 型中央型（壞死多位于小網(wǎng)膜囊）、II 型外周型（壞死局限于兩側(cè)腎-結(jié)腸區(qū)域） 和III 型混合型以外，還增加了IV 型孤立型IPN，此型壞死主要位于腹膜后腔室，毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可侵犯胰腺溝突部、十二指腸、膽總管，以及腸系膜血管、門靜脈、腹主動(dòng)脈等多條重要血管，由于感染灶位置較深，與腹膜后其他間隙缺少流通，不具備開展內(nèi)鏡或外科升階梯治療的解剖學(xué)條件，往往需要跨越式治療，優(yōu)先選擇開腹手術(shù)，以避免后期出血、消化道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

如前所述，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院目前對(duì)于“stepup”治療模式還處于探索的階段，大家掌握的“武器”不一樣，即使是同一件“武器”大家掌握的程度也不盡相同，這些都說明我們?cè)谥委烮PN 患者的時(shí)候，一方面要根據(jù)患者的病情，另一方面還要根據(jù)自身醫(yī)院、科室和本人的情況，必須要把兩者緊密結(jié)合起來，才能達(dá)到“最有利于患者”的治療原則。當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院采取MDT 模式治療SAP，各科室均擁有不同的優(yōu)勢(shì)技術(shù)專長，如器官功能衰竭歸屬于重癥醫(yī)學(xué)科、感染歸屬于胰腺外科或消化內(nèi)科、大出血?jiǎng)t需要介入治療科等，不同科室間要加強(qiáng)協(xié)作和規(guī)范，在會(huì)診、轉(zhuǎn)診時(shí)做到無縫銜接、勇于擔(dān)當(dāng)，讓MDT 落在實(shí)處，這樣才能充分發(fā)揮MDT 的優(yōu)勢(shì)。相比于普通外科的其他疾病，SAP 屬于少見病，IPN 更是少見，因此對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生而言，“門檻”較高，很多外科同行處理經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，加之病情復(fù)雜危重，除非非常緊急，千萬不能抱著嘗試的心態(tài)去做第一次手術(shù)，因?yàn)榧词故且粋€(gè)切口沒有選擇好，就很可能會(huì)給后期的治療帶來非常多的限制、給患者造成新的并發(fā)癥，盡早轉(zhuǎn)診到專業(yè)的重癥胰腺炎診治中心可能是更優(yōu)的選擇。

3 總 結(jié)

我們必須充分認(rèn)識(shí)到，每1 例SAP 患者，尤其是IPN 患者的治療都是一場(chǎng)“戰(zhàn)役”，在積極控制感染的過程中，既要堅(jiān)持“step-up”的主流策略，又不能否定中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)引流的必要性，在合適的時(shí)機(jī)流程再造，利用好開腹手術(shù)這項(xiàng)“終極武器”，避免升階梯模式的固定思維和“唯微創(chuàng)有利”的極端思想。當(dāng)然，以“cross-back”為代表的新流程能否切實(shí)改善特定患者的臨床結(jié)局，仍需要多中心、前瞻性研究來證實(shí)。