蔡翊，陳梅福，成偉，李國光，謝陽云

（湖南省人民醫(yī)院胰脾外科/湖南師范大學(xué)胰腺疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所，湖南長(zhǎng)沙410005）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常見的急腹癥之一，病情重、并發(fā)癥多、病死率較高，占急性胰腺炎（AP）發(fā)病率的10%～20%[1]。隨著疾病的發(fā)展，10%～70%的SAP 中晚期患者可合并胰周感染性壞死（infected peripancreatic necrosis，IPN）[2]。近年來，以經(jīng)皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）為基礎(chǔ)的外科“升階梯”治療已成為治療IPN 的主流策略[3-7]，我科通過運(yùn)用外科升階梯治療SAP 合并IPN 取得了良好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2017年1月—2019年6月收治的34 例SAP 并IPN 的臨床資料，其中男21 例，女13 例；年齡31～79 歲，平均年齡51 歲。體查：34 例均有上腹部壓痛體征，10 例有腰背部抬舉痛及Grey-Tuner征；34 例患者術(shù)前血清淀粉酶14～2 024.4 U/L，平均246 U/L，TBIL 4.7～154.4 μmol/L 平均23 μmol/L，DBIL 2.1～101.3 μmol/L，平均為11.6 μmol/L；甘油三脂0.58～5.54 mmol/L，平均1.88 mmol/L；APACHE II評(píng)分均在8 分以上。入組標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)上腹部疼痛癥狀；B 超、CT 或MRI 提示胰周滲出并確診為SAP 并IPN 形成（圖1），所有入組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組指南[8-10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)保守治療可長(zhǎng)時(shí)間緩解癥狀。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的患者知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

圖1 SAP并IPN的影像學(xué)表現(xiàn) A：矢狀位；B：冠狀位

1.2 方法

積極控制原發(fā)病，仔細(xì)閱讀CT 片明確膿腫位置，所有患者均在有效抗生素治療效果不佳后，經(jīng)B 超引導(dǎo)下進(jìn)行1 次或多次膿腫穿刺置管引流（圖2A），經(jīng)引流管進(jìn)行膿腔沖洗，1 000～3 000 mL/d，根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)出的結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性抗生素的使用，5～7 d 復(fù)查1 次CT。28 例復(fù)查CT 提示IPN 殘留，伴腹痛、發(fā)熱等癥狀，復(fù)查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高，分別行小切口聯(lián)合腎鏡IPN 清除或開腹擴(kuò)大切口清除膿腫，術(shù)畢胰周放置多根腹腔引流管引流。

小切口聯(lián)合腎鏡IPN 清除：B 超定位下結(jié)合術(shù)前閱片結(jié)果在擬定切開處切開約4～6 cm 大小切口（圖2B）。通常沿膿腫引流管做切口，能有效減少器官的負(fù)損傷。進(jìn)腹后找到膿腫，硬質(zhì)腎鏡引導(dǎo)下卵圓鉗鉗夾壞死組織（圖2C）。用動(dòng)力沖水系統(tǒng)反復(fù)沖洗膿腔后吸盡膿液，膿腔內(nèi)放置多側(cè)孔腹腔引流管。

開腹膿腫清除術(shù)：經(jīng)PCD、小切口聯(lián)合腎鏡清膿效果不佳，仍反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹腹痛等炎癥癥狀者采用開腹手術(shù)清除膿液（圖2D）。切口的擬定需根據(jù)膿腔的分布決定。切開入腹后先用稀釋絡(luò)合碘鹽水反復(fù)沖洗腹腔，找到膿腔后分別打開，盡量多取壞死及膿性物。注意打開膿腔時(shí)候需用紗墊將未感染處隔離開，減少腹腔內(nèi)感染。膿腔引流管的放置盡量顧及到所有膿腔，最好在膿腔的高位及低位分別放置，有利于術(shù)后的沖洗及引流。

圖2 治療過程中相關(guān)圖片 A：B超定位下胰腺膿腫穿刺引流；B：小切口膿腫切開引流；C：腎鏡下清膿；D：開腹胰周膿腫清除術(shù)

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后患者體溫、脈搏等生命體征的波動(dòng)及平復(fù)時(shí)間，引流管引流量及性狀，復(fù)查CT 查看膿腫恢復(fù)情況，酌情升級(jí)治療。

2 結(jié) 果

34 例患者均恢復(fù)順利，術(shù)后體溫、脈搏1～3 d恢復(fù)正常，引流管經(jīng)生理鹽水反復(fù)沖洗（1 000～3 000 mL/d）后膿腔引流液性狀由褐色膿性液體轉(zhuǎn)變?yōu)闇\咖啡色液體或清亮白色液體；術(shù)后復(fù)查CT，膿腔均明顯縮小（圖3A）。術(shù)后隨訪5～30 個(gè)月，34 例患者均復(fù)查CT，提示膿腫均縮小或消失，引流管逐步拔除（圖3B）。

圖3 治療后復(fù)查CT A：術(shù)后CT；B：隨訪CT

3 討 論

AP 是一種常見的急腹癥，約15%發(fā)生胰腺實(shí)質(zhì)和（或）胰周組織壞死（即壞死性胰腺炎）。壞死性胰腺炎患者病死率約為15%，其中約1/3 會(huì)發(fā)生感染，合并感染者病死率上升至30%[11]。

病程早期，胰腺壞死引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而誘發(fā)器官功能衰竭；病程后期，胰腺及胰周壞死組織繼發(fā)感染導(dǎo)致膿毒癥、出血、消化道瘺等并發(fā)癥，是患者死亡的主要原因[12]。隨著疾病的發(fā)展，10%～70%的SAP 中晚期患者可合并IPN，易引起多器官功能障礙綜合征和膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高達(dá)39%[13-15]。因此最大限度地清除感染壞死灶，充分引流壞死物質(zhì)并盡可能地保留功能正常胰腺組織是治療SAP 合并IPN 的原則[16]。

隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，越來越多的SAP 患者得以渡過多器官功能不全（MODS）期，從而進(jìn)入感染期。因此，IPN 已成為SAP 患者的主要死因之一[17]。本組34 例均嚴(yán)格按照胰腺炎“創(chuàng)傷遞進(jìn)”“升階梯”的治療原則[18]治療，取得了良好的效果。患者分別采用PCD、小切口聯(lián)合腎鏡IPN 清除、開腹IPN 清除等方式。術(shù)后定期復(fù)查CT，膿腔均明顯縮小或消失，所帶腹腔引流管均逐根拔除。

外科升階梯治療SAP 合并IPN 的指征主要包括：(1)PCD 后膿毒癥持續(xù)或反復(fù)，雖經(jīng)積極的沖洗引流、換管及擴(kuò)管等措施仍難以控制時(shí)；(2)PCD 后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸瘺、大出血等，首選微創(chuàng)入路腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)，必要時(shí)可以升階梯至開放胰腺壞死組織清除術(shù)[19]。

本組34 例均使用抗生素對(duì)癥治療效果不佳后，經(jīng)1 次或多次IPN 穿刺引流，引流液送細(xì)菌培養(yǎng)并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果予針對(duì)性抗生素治療；1 000～3 000 mL生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔及IPN，5～7 d 復(fù)查1 次CT，7 例患者生命體征平穩(wěn)后帶管出院回家休養(yǎng)，并醫(yī)囑保持膿腔引流管通暢及繼續(xù)持續(xù)沖洗。3～5 個(gè)月復(fù)查，腹腔引流管無明顯褐色或淡黃色膿液流出，CT 提示未見明顯膿腔后逐根拔管。28 例經(jīng)IPN 穿刺引流后膿液明顯減少，但仍有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38～39 ℃之間，依照抗菌譜予針對(duì)性抗生素治療緩解不明顯，復(fù)查CT 示原置管處膿液明顯減少，但仍有壞死物質(zhì)殘留并導(dǎo)致膿液蓄積，引起感染發(fā)熱癥狀。決定予患者行小切口+腎鏡探查，清除IPN 及胰周膿液。術(shù)中證實(shí)術(shù)前診斷，在腎鏡引導(dǎo)下將胰周壞死組織清除，并放置多根膿腔腹腔引流管，術(shù)后持續(xù)膿腔沖洗+引流。術(shù)后復(fù)查消化道碘油造影，無消化道瘺。雖然SAP 并IPN 傳統(tǒng)外科手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)34%～95%，病死率達(dá)11%～39%[14,21]，但經(jīng)穿刺置管、內(nèi)鏡等治療后效果仍不佳的患者有明確的開放手術(shù)指征。本組11 例經(jīng)PCD、小切口聯(lián)合腎鏡IPN 清除清除效果不佳，患者仍有發(fā)熱等炎性癥狀，復(fù)查CT 仍有膿腫及壞死物殘留，遂予患者行開腹手術(shù)治療，清除IPN。術(shù)中于膿腔內(nèi)放置多根含側(cè)孔引流管，生理鹽水1 000～3 000 mL/d 經(jīng)引流管反復(fù)沖洗，術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后1～3 d 肛門排氣后進(jìn)食流質(zhì)，5～7 d復(fù)查1 次CT，膿液明顯減少或消失。術(shù)后隨訪5～30 個(gè)月，1～3 個(gè)月復(fù)查1 次CT，提示膿腫均縮小或消失，引流管逐根拔除，患者均未出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱、嘔吐等不適。

筆者運(yùn)用外科升階梯治療SAP 并IPN 體會(huì)：(1)根據(jù)CT 等影像學(xué)資料明確SAP 的診斷及確定IPN 的位置、分布。(2)明確病因，考慮治療是否能和并發(fā)癥一并處理。(3)B 超定位下PCD，需要在膿腔的高位及低位分別置管，且需放置套管及管徑內(nèi)徑較大的，保證沖洗、防止管腔被堵塞的同時(shí)可讓膿液及壞死物質(zhì)排出通暢。(4)置管引流的同時(shí)需進(jìn)行鹽水的沖洗，促進(jìn)創(chuàng)面干潔，減少膿液的吸收。（5）小切口結(jié)合腎鏡清膿的優(yōu)點(diǎn)在于切口小，對(duì)患者刺激小術(shù)后恢復(fù)較快。但術(shù)前需仔細(xì)閱片確定膿腫位置并于皮膚上擬做切口，術(shù)中注意操作輕柔，切勿使用暴力或撕扯，以免出現(xiàn)大出血及器官損傷。如遇術(shù)中大出血或消化道瘺，及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，迅速擴(kuò)大手術(shù)切口及視野，直視下止血及清膿。（6）術(shù)前術(shù)后常規(guī)服用造影劑，對(duì)比消化道是否通暢及是否有瘺的形成，膿腔消失后能否早期拔管或因引流管壓迫消化道而需早期拔管。⑺開腹手術(shù)對(duì)于治療SAP 并IPN 的患者仍有一定療效，特別是對(duì)于PCD 及小切口聯(lián)合腎鏡下IPN 清除效果不佳時(shí)或IPN 范圍較大分散時(shí)。

綜上所述，升階梯治療在治療SAP 合并IPN 上效果明顯，但針對(duì)不同患者仍需采取個(gè)體化措施，及選擇適當(dāng)?shù)母深A(yù)時(shí)機(jī)，以求達(dá)到最好的效果。