毛林奇 江云

2016年，美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）將壓瘡更名為壓力性損傷。指發(fā)生在皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處[1]。手術(shù)體位引起的壓力性損傷一直是手術(shù)室護(hù)理中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率是衡量手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。研究表明，在70 mmHg的壓力下，局部組織持續(xù)受壓2 h以上即能造成不可逆的損害[2]。對(duì)于俯臥位手術(shù)而言，俯臥位時(shí)間代表了受壓部位所受壓力持續(xù)時(shí)間[3]。頸椎后路手術(shù)通常采用俯臥位，患者胸肋部皮膚組織受手術(shù)的方式，時(shí)間，術(shù)者的操作，手術(shù)器械等各種外在因素的影響，長(zhǎng)時(shí)間固定受壓，容易造成局部血液循環(huán)受阻，組織持續(xù)缺血缺氧，容易引起不同程度的壓力性損傷[4]。由于頸椎后路手術(shù)的患者是壓力性損傷發(fā)生的高危人群[2]，普通傳統(tǒng)的上肢約束方式，約束時(shí)不僅容易造成約束帶的松脫，而且會(huì)增強(qiáng)局部組織的壓力和摩擦力[5]。傳統(tǒng)的固定法對(duì)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)要求較高，不合理的安置部位、不恰當(dāng)?shù)乃删o程度不僅影響體位固定的效果，還容易造成患者皮膚的損傷。約束時(shí)雙上肢力量無法達(dá)到平衡，容易使已約束好的體位發(fā)生變動(dòng)，延長(zhǎng)約束所需時(shí)間；特別是特殊體型的患者，無法調(diào)節(jié)的約束帶缺乏更好地約束和舒適性[6]。為了更好的減輕因上肢約束帶對(duì)皮膚造成的損傷，加強(qiáng)患者的舒適性，安置的時(shí)效性，適用的靈活性，通過自制上肢約束帶的設(shè)計(jì)，探討在頸椎后路手術(shù)中對(duì)胸肋部皮膚壓力性損傷的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取了2019年2月—2020年5月行頸椎后路手術(shù)的80例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸肋部皮膚完好；（2）雙側(cè)肢體活動(dòng)無障礙；（3）患者知情同意并自愿參與研究。對(duì)照組和試驗(yàn)組按隨機(jī)1：1配比，每組40例。兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

（1）對(duì)照組：采用普通傳統(tǒng)的約束方式進(jìn)行雙上肢約束（見圖1），將20 cm×50 cm的包布沿寬邊對(duì)折，將肘關(guān)節(jié)置于布巾正中，前后布巾對(duì)齊，置于胸肋部與體位墊間。（2）試驗(yàn)組：采用自制的雙上肢約束帶進(jìn)行約束（見圖2、圖3），俯臥后，患者的雙上肢直接包裹于約束帶兩側(cè)的兩片式袖狀包布中，包布中空，內(nèi)置海綿軟墊，可根據(jù)患者臂圍大小，任意調(diào)整雙側(cè)上臂的維度，約束帶的松緊度進(jìn)行雙上肢的約束。

圖1 普通上肢約束帶約束方式

圖2 自制上肢約束帶設(shè)計(jì)圖

圖3 自制上肢約束帶約束方式

1.3 觀察指標(biāo)

胸肋部受壓皮膚損傷的情況，約束帶造成皮膚凹痕的深度情況以及約束帶造成皮膚凹痕消退的時(shí)間。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)NPUAP 2007年壓瘡分期[1]，觀察胸肋部受壓皮膚顏色：術(shù)后翻身，即刻由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士三方共同評(píng)定。分為正常；輕度發(fā)紅；明顯發(fā)紅；青紫或硬結(jié)；水泡或破潰。

（2）約束帶造成的皮膚凹痕深度：術(shù)后翻身，即刻由外科醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士選擇胸肋部皮膚凹痕最深處分別使用電子袖珍深度尺進(jìn)行測(cè)量評(píng)定。分為壓痕深度≤1 mm；壓痕深度在1＜X≤2 mm；壓痕深度在2＜X≤3 mm；壓痕深度在3＜X≤4 m m以及壓痕深度＞4 m m的皮膚壓痕。

（3）約束帶造成皮膚凹痕消退的時(shí)間：通過觀察翻身后≤15 min、15~30min（不包含15 min）、30~45min（不包含30 min）、45~60min（不包含45 min）和＞60 min，5個(gè)時(shí)間段受壓部位約束帶引起的凹痕恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)（不校正），等級(jí)資料對(duì)比采取秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后胸肋部皮損情況比較

試驗(yàn)組膚色輕度發(fā)紅的患者高于對(duì)照組，明顯發(fā)紅的患者低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組無青紫或硬結(jié)，水泡或破潰表現(xiàn)的壓力性損傷。見表2。試驗(yàn)組患者術(shù)后胸肋部受壓皮膚膚色正常的患者增長(zhǎng)了 23%，輕度發(fā)紅的情況降低了 35%。

表2 兩組患者術(shù)后約束帶引起皮膚凹痕深度比較（例）

2.2 兩組患者約束帶引起皮膚凹痕深度比較

試驗(yàn)組受壓皮膚≤2 mm深度的凹痕患者高于對(duì)照組，＞3 mm深度的凹痕患者低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者約束帶引起皮膚凹痕深度比較（例）

2.3 兩組患者術(shù)后約束帶凹痕消退時(shí)間比較

數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組約束帶凹痕在30 min內(nèi)消退的患者高于對(duì)照組，凹痕消退時(shí)間＞30 min的患者，對(duì)照組高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。30 min 內(nèi)約束帶凹痕消退的患者數(shù)量下降了 45%。

表4 兩組患者約束帶凹痕消退時(shí)間比較（例）

3 討論

壓力性損傷是臨床護(hù)理的三大并發(fā)癥之一。因手術(shù)體位引起的壓力性損傷占手術(shù)室安全隱患的第4位[7]?！妒中g(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南（2019）版》首次將“住院手術(shù)患者術(shù)中皮膚壓力性損傷發(fā)生率”作為手術(shù)室質(zhì)量控制指標(biāo)之一[8]。

在頸椎后路手術(shù)中，患者通常采用俯臥位，胸肋部長(zhǎng)時(shí)間受壓，是壓力性損傷的好發(fā)部位[9]，在手術(shù)過程中，隨著手術(shù)體位的改變，受手術(shù)時(shí)間和術(shù)者外力（敲打、牽引）操作以及大重量手術(shù)器械所施加的壓力[10]，不同程度上加大了胸肋部皮膚與約束帶以及體位墊之間的摩擦，正常毛細(xì)血管壓力為I6～32 mmHg，當(dāng)受壓部位壓力持續(xù)高于毛細(xì)血管壓力時(shí)，容易導(dǎo)致毛細(xì)血管血流阻斷致使組織缺血、缺氧引起壓力性損傷。壓力性損傷發(fā)生和壓力強(qiáng)弱及受壓時(shí)間有關(guān)，壓力越強(qiáng)，受壓時(shí)間越長(zhǎng)，越容易導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生[11]。倘若患者過于消瘦或者肥胖，則更容易引起因手術(shù)體位安置不合理造成的壓力性損傷[12]。因此在頸椎后路手術(shù)中預(yù)防胸肋部皮膚壓力性損傷是十分必要的。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在使用自制的雙上肢約束帶進(jìn)行約束時(shí)，患者術(shù)后翻身，胸肋部受壓皮膚輕度發(fā)紅的情況降低了35%，膚色正常的患者增長(zhǎng)了23%，無Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的壓力性損傷表現(xiàn)。與此同時(shí)，自制的上肢約束帶，通過約束方式的改變，術(shù)后患者胸肋部的皮膚無約束帶受壓痕跡的患者達(dá)到10%，約束帶凹痕深度＜2 mm的患者減少了20%，約束帶凹痕深度＞3 mm的患者減少了35%。在大多數(shù)患者中，使用自制的上肢約束帶約束后，在30 min內(nèi)，約束帶使用痕跡消退的患者數(shù)量降低了45%。普通傳統(tǒng)的上肢約束帶，布質(zhì)厚實(shí)且缺乏透氣性，采用防水面料，柔韌度不佳。尤其是約束帶的外周為了確?？梢灾貜?fù)使用，防止破損、撕裂等現(xiàn)象的發(fā)生，特別對(duì)外周進(jìn)行鎖邊的加固設(shè)計(jì)，導(dǎo)致約束帶局部堅(jiān)硬、不平整。約束患者后，由于約束帶的堆積是造成胸肋部受壓皮膚壓力性損傷表現(xiàn)最主要的原因之一。自制的上肢約束帶采用純棉的材質(zhì)制作，整體平整柔軟無褶皺，透氣性佳，采用多層次回形縫合設(shè)計(jì)。減小了普通傳統(tǒng)約束方式對(duì)皮膚組織的壓力、摩擦力；減輕了術(shù)中施加的剪力，降低了胸肋部皮膚的壓力性損傷。普通傳統(tǒng)的約束方式，約束帶包裹肘關(guān)節(jié)后置入胸肋部與體位墊間，約束帶大面積堆積在患者胸肋部，縮小了胸肋部與體位墊之間的受力面積，增加了胸肋部的壓力。自制約束帶約束雙上肢后，解除了約束帶堆積的現(xiàn)象，避免胸肋部受壓，增大了胸肋部與體位墊間的受力面積，分散了胸前的壓力和摩擦力，使壓力和摩擦力合理的分布在體位墊上，緩解了胸肋部壓力性損傷的狀況[13-14]。自制的約束帶根據(jù)患者的手術(shù)方案和個(gè)人體型、雙上肢圍度等情況，既可安置于患者的前胸，避免與體位墊直接的接觸，造成皮膚與體位墊之間不必要的粘連，又可安置于患者的背部，改變了單一的約束方式，約束方法簡(jiǎn)單便捷，無需隨體位調(diào)整重新進(jìn)行約束，對(duì)護(hù)理人員體位安置的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)要求低，解決了因雙側(cè)力量不平衡重新安置體位后反復(fù)檢查受壓皮膚情況的現(xiàn)象。大大縮短了體位安置的時(shí)間，節(jié)約了體位安置的人力資源分配。同時(shí)不影響術(shù)者的手術(shù)皮膚消毒范圍。由于約束帶的可調(diào)節(jié)設(shè)計(jì)，滿足了不同患者的約束要求，靈活性強(qiáng)，舒適度高。約束帶還增強(qiáng)了胸部與上臂間的壓力，避免了手術(shù)過程中因體位改變或移動(dòng)而導(dǎo)致的約束帶堆積、松脫和雙上肢下垂、扭曲、受壓，神經(jīng)受損等現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述，手術(shù)患者在頸椎后路手術(shù)中使用自制的上肢約束帶，可降低胸肋部皮膚的壓力性損傷。