林雪瓊 陳曉青 曹芳

先天性心臟病是嬰幼兒常見(jiàn)的心臟病，其中60%嬰幼兒在小于1歲時(shí)就已經(jīng)死亡。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是一種廣泛用于腎衰竭患者腎臟替代治療的手段，操作簡(jiǎn)便、安全，腹膜透析是小兒腎臟替代治療不可缺少的方式之一[1-2]。小兒先天性心臟病由于術(shù)中體外循環(huán)使有效循環(huán)灌注不足，術(shù)后低心排量易導(dǎo)致急性腎損傷，這是兒童常見(jiàn)的先天性心臟病直視手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高[3]，降低患兒圍手術(shù)期病死率的關(guān)鍵是早期防治急性腎損傷。腎臟替代療法可以提供一種救命的支持性治療，對(duì)于嚴(yán)重急性腎損傷的兒童治療安全性良好[4-5]。隨著腹膜透析技術(shù)的不斷發(fā)展，腹膜透析技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要血液透析所需的血管通路，嬰幼兒的血管通路建立比較困難，因此，腹膜透析是終末期腎臟病兒童首選的腎臟替代治療方式。文章對(duì)2014年6月—2020年6月在醫(yī)院體外循環(huán)下在先天性心臟病術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷行急診腹膜透析的60例患兒進(jìn)行正確護(hù)理干預(yù)，總結(jié)急診腹膜透析在搶救先天性心臟病患兒術(shù)后并發(fā)腎損傷的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年6月—2020年6月中在醫(yī)院行心內(nèi)糾治術(shù)的60例患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡0～10歲；（2）在醫(yī)院行心臟糾治手術(shù)且術(shù)后收治ICU的患兒；（3）術(shù)后并發(fā)急性腎損傷的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后無(wú)并發(fā)腎損傷的患兒；（2）既往有腹部手術(shù)史的患兒。60例患兒中12例法洛四聯(lián)癥、28例室間隔缺損，20例房間隔缺損，均為先天性心臟病術(shù)后合并急性腎損傷進(jìn)行急診腹膜透析治療，其中男36例，女24例，年齡2～8歲。平均（5.1±1.8）歲。所有先心術(shù)后急性腎損傷患兒合法監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署腹膜透析操作知情同意書，告知內(nèi)容如腹膜透析目的，操作方法及可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 腹膜透析置管方法 60例心臟糾治手術(shù)患兒均于床旁在局部麻醉下由腎內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)左臍與髂前上嵴連線中內(nèi)1/3點(diǎn)作皮膚縱切口，進(jìn)入腹腔后將腹膜透析管頭端順恥骨聯(lián)合置入小骨盆內(nèi)的子宮直腸陷凹（又稱道格拉斯窩），未做隧道出口[1]。腹膜透析導(dǎo)管出口處在側(cè)面尿布區(qū)外。所用透析管和透析液由用美國(guó)百特公司生產(chǎn)的成人型Tenckhoff雙cuff腹膜透析管，使用1.5%和（或）2.5%的葡萄糖乳酸鹽腹膜透析液（每袋為2 L包裝，均為雙聯(lián)系統(tǒng)）。

1.2.2 腹膜透析方法 均采用人工腹膜透析，透析液經(jīng)恒溫箱加溫至37.0 ℃～37.5 ℃，每次透析量為10～20 mL/kg，利用微量泵勻速泵入腹腔，保留40～60 min后緩慢均勻引流放出，透析液進(jìn)出腹腔的速度應(yīng)控制在35～40 mL/min，以免引流過(guò)快給患兒造成腹痛、腹脹等不適[6]。患兒尿量增加后，根據(jù)尿量、血檢報(bào)告等情況逐漸延長(zhǎng)透析間隔時(shí)間及增加透析液量，隨后待患兒尿量、電解質(zhì)、腎功能恢復(fù)正常時(shí)即可停止腹膜透析替代治療。

1.3 觀察指標(biāo)

分3次收集患兒腎功能、血鉀觀察指標(biāo)，第1次為先天性心臟病術(shù)后合并急性腎損傷時(shí)，第2次為行床邊腹膜透析替代治療后，第3次為患兒出院后隨訪2～6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)本次研究中所出現(xiàn)的所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患兒均在腹膜透析時(shí)不同程度的改善了循環(huán)功能，平穩(wěn)地渡過(guò)急性腎衰竭少尿期后逐步恢復(fù)正常腎功能，無(wú)出現(xiàn)腹膜透析治療常見(jiàn)并發(fā)癥，如：腹膜炎、出口處出血、引流不暢等，隨訪2～6個(gè)月腎功能正常，見(jiàn)表1。

表1 治療前后患兒腎功能、血鉀比較 （±s） （n=60）

表1 治療前后患兒腎功能、血鉀比較 （±s） （n=60）

注：*為治療前與6個(gè)月隨訪比較

時(shí)間 BUN（mmol/L） Scr（μmol/L） 血鉀（mmol/L）治療前 26.1±4.2 425.3±120.8 5.7±0.4治療后 7.1±2.1 78.5±18.4 4.2±0.5 t值 31.342 21.984 18.146 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 6個(gè)月隨訪 4.1±1.4 54.3±11.6 3.9±0.3 t*值 38.492 23.680 27.885 P*值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 患兒行腹膜透析治療的原因分析

嬰幼兒由于腎臟血管阻力高、皮質(zhì)血流量較少、尿濃縮及稀釋功能低下，當(dāng)手術(shù)行低溫體外循環(huán)手術(shù)后，患兒急性腎衰竭發(fā)生率約為5%，臨床上死亡率高[5]。重癥先天性心臟病患兒術(shù)前可能伴重癥肺炎、腎功能不全、心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓等，由于手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行體外循環(huán)、低灌注、且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，因此更加重了各臟器功能衰竭，術(shù)后容易出現(xiàn)急性腎衰竭、水電解質(zhì)紊亂及全身水腫等并發(fā)癥?；純盒杭痹\血液透析其血管通路較成人難建立，由于嬰幼兒?jiǎn)挝惑w質(zhì)量的腹膜面積相對(duì)較大，使用腹膜透析同樣可以取得一樣的治療效果，兒童單位體質(zhì)量的腹膜面積為成人的2倍，且腹膜透析對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、不需要全身抗凝、超濾水分效果好以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心功能不全的患兒，腹膜透析時(shí)患兒低血壓、心律失常等心血管并發(fā)癥發(fā)生率低，腹膜透析可以降低血液透析置管導(dǎo)致的細(xì)菌感染和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[7]。床邊腹膜透析置管有技術(shù)優(yōu)勢(shì)，在環(huán)境清潔的床旁就可進(jìn)行，無(wú)需特殊的麻醉方法，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，出血風(fēng)險(xiǎn)低[8]。通過(guò)腹膜透析替代腎臟功能治療，腹膜透析可幫助患兒排出體內(nèi)多余水分與身體代謝廢物，降低乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，也可糾正患者的電解質(zhì)紊亂，從而減輕心臟容量負(fù)荷，并較好的促進(jìn)心功能恢復(fù)[9]。

3.2 正確的透析治療及護(hù)理有利于恢復(fù)腎功能

正確的透析治療及護(hù)理可以幫助患兒恢復(fù)腎功能，文中患兒均恢復(fù)了腎功能，血肌酐及尿素氮均恢復(fù)正常，這與楊杰等[5]研究相符。小兒急診腹膜透析時(shí)還應(yīng)注意：（1）患兒術(shù)后創(chuàng)面易出血，操作時(shí)應(yīng)盡量避免牽拉管路，造成皮膚出口處損傷。由于置管當(dāng)天便已開(kāi)始透析，因此防止透析液外周滲漏便成為透析護(hù)理監(jiān)控的重點(diǎn)，腹膜透析換液治療時(shí)需要采取小劑量透析，使用微量泵進(jìn)行小劑量透析或者自動(dòng)化腹膜透析機(jī)透析，自動(dòng)化腹膜透析與持續(xù)不臥床腹膜透析相結(jié)合的透析模式是最理想的[10]。同時(shí)，小劑量透析的特點(diǎn)使其腹腔壓力小，也會(huì)對(duì)腹部傷口恢復(fù)影響小，比較好的降低了腹膜透析不良反應(yīng)[8]。（2）腹膜透析換液嚴(yán)格無(wú)菌操作，注重操作細(xì)節(jié)：外接短管、雙聯(lián)系統(tǒng)、碘伏帽分離和連接時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作；雙聯(lián)系統(tǒng)、碘伏帽必須為一次性使用。在操作時(shí)看護(hù)好患兒，避免因患兒躁動(dòng)觸及操作區(qū)域造成污染，或造成管路的牽拉導(dǎo)致出口處感染的發(fā)生。小兒對(duì)感染防御能力差，且無(wú)皮下隧道，如腎損傷緩解，即可考慮拔管或停止透析， 以減少腹膜炎發(fā)生[1]。所有患兒均未出現(xiàn)腹腔感染。（3）精確記錄腹膜透析超濾量，準(zhǔn)備新生兒電子體質(zhì)量秤用于準(zhǔn)確秤重透析液引流量。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，補(bǔ)充適量液體，保持液體出入平衡，每日測(cè)體質(zhì)量，以了解水分潴留情況，嚴(yán)格控制補(bǔ)液的量和速度。透析操作過(guò)程中需密切觀察腹膜透析液引流、灌入是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、引流量是否正常。透析引流液有任何顏色、性質(zhì)的改變都應(yīng)及時(shí)留取透析液標(biāo)本，送腹膜透析引流液做常規(guī)檢查及細(xì)菌敏感性培養(yǎng)，以便及早發(fā)現(xiàn)腹膜炎。透析液引流不宜過(guò)快，以防大網(wǎng)膜被引流進(jìn)透析管內(nèi)，切不可使用注射器回抽，以免大網(wǎng)膜等組織吸入透析管，導(dǎo)致腹膜透析導(dǎo)管被腹膜堵塞，及引起患兒的疼痛。（4）透析時(shí)適當(dāng)調(diào)整患兒體位，上身左右交替?zhèn)扰P或按揉腹部，使透析液充分與腹膜接觸進(jìn)行分子間交換，提高透析充分性。（5）腹膜透析置管術(shù)后應(yīng)觀察出口處有無(wú)發(fā)紅、肉芽組織形成、結(jié)痂等；沿皮下隧道方向由內(nèi)向外擠壓，觀察出口處有無(wú)分泌物滲出及分泌物的性狀。無(wú)論是可疑的出口處感染，或是出口處急、慢性感染，均應(yīng)立即留取隧道口分泌物進(jìn)行培養(yǎng)及行藥敏試驗(yàn)。并根據(jù)評(píng)估腹膜透析管出口處情況給予換藥處理，一般情況出口處換藥為每周2～3次，如合并感染應(yīng)1～2 d換藥一次，敷料污染、潮濕應(yīng)立即更換。（6）良好的透析環(huán)境也是一個(gè)不容忽視的重要因素，操作環(huán)境保持清潔安靜、光線充足，避免對(duì)流風(fēng)，每日使用紫外線消毒環(huán)境1～2次，每次40 min（30 W紫外線燈管可消毒15 cm2的房間），注意保護(hù)患兒的皮膚黏膜[1]。（7）在腹膜透析過(guò)程中年齡越小的患兒從腹膜透析液中丟失的蛋白量會(huì)越多，而小兒生長(zhǎng)發(fā)育需要的蛋白質(zhì)攝入需求也高，因根據(jù)患兒的病情補(bǔ)充高質(zhì)量蛋白質(zhì)[11]，采用個(gè)體化，多元化飲食，蛋白質(zhì)攝入量為1.5～2.0 g/（kg·d），其中70%為優(yōu)質(zhì)蛋白[12]，應(yīng)選高生物價(jià)的食品如牛奶、雞肉、鴿子肉等，禁食植物蛋白食品，如豆類。透析期間及時(shí)監(jiān)測(cè)血清蛋白含量，必要時(shí)依據(jù)病情補(bǔ)充清蛋白，預(yù)防低蛋白血癥。（8）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)：患兒前血鉀含量一般偏高，但是隨著腹膜透析治療的進(jìn)行，一定要定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，適當(dāng)補(bǔ)鉀，避免低血鉀的發(fā)生，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

3.3 密切觀察病情選擇個(gè)體化治療

每日抽查血生化、電解質(zhì)2～3次，以判斷腎功能的變化，決定每日透析的量和次數(shù)，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，觀察透析效果。同時(shí)嚴(yán)格容量管理并加強(qiáng)其他綜合治療，如進(jìn)行強(qiáng)心治療，可以使用強(qiáng)心藥來(lái)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[6]。急診腹膜透析對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，對(duì)于先天性心臟病術(shù)后急性腎損傷患兒是一種有效的治療選擇，能及時(shí)有效地糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，增加腎血流量，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，仍是兒童最常選擇的腎臟替代治療的方式，腹膜透析作為緊急透析方式是安全、可行、有效的[7]。在術(shù)后急性腎損傷還沒(méi)有影響到心肺功能及血循環(huán)時(shí)即進(jìn)行腹膜透析，腹膜透析時(shí)機(jī)選擇宜早不宜遲，當(dāng)血鉀上升，水負(fù)荷增加時(shí)隨即開(kāi)始腹膜透析治療，更有利于維持患兒內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定和保護(hù)心功能，減輕肺組織間水腫，此時(shí)不應(yīng)考慮血尿素氮、肌酐值水平是否達(dá)到透析指標(biāo)。朱曉麗等[13]研究表明患兒早期開(kāi)始腹膜透析可提高生存率，同時(shí)呼吸機(jī)輔助時(shí)間縮短及縮短ICU住院時(shí)間。進(jìn)行合理、正確的腹膜透析護(hù)理，對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒順利恢復(fù)腎功能及減少并發(fā)癥的發(fā)生極其重要。

3.4 做好患兒家屬出院健康教育指導(dǎo)

（1）囑托患兒家屬定期門診復(fù)診，定時(shí)復(fù)查腎功能、監(jiān)測(cè)尿量的變化加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，同時(shí)采取有效的預(yù)防措施，這是預(yù)防急性腎損傷發(fā)生的最有效的方法。（2）當(dāng)患兒出現(xiàn)少尿、浮腫等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)至醫(yī)院就診。（3）患兒發(fā)生感冒、發(fā)熱等疾病時(shí)，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院就診，切忌亂投醫(yī)，也不要自行服藥，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療。（4）在服用某種藥物后出現(xiàn)尿量明顯減少，或全身皮疹、發(fā)熱、皮膚發(fā)癢、尿色發(fā)紅等表現(xiàn)時(shí)，要立即停用該藥，并及時(shí)就診。

綜上所述，急診腹膜透析在搶救先心患兒術(shù)后腎損傷中應(yīng)用時(shí)進(jìn)行正確護(hù)理干預(yù)，該項(xiàng)治療是安全有效的，有利于腎功能恢復(fù)。