廖漢琪

現(xiàn)目前，各式各樣的惡性腫瘤已經(jīng)嚴(yán)重危及到人類的健康與生存，如何控制病情惡化，為患者生存提高保障是疾病治療的主要目標(biāo)[1]。胃癌，即當(dāng)前惡性腫瘤疾病的主要構(gòu)成部分，通常起源自胃黏膜細(xì)胞。流行病學(xué)指出該疾病發(fā)病概率在我國惡性腫瘤疾病發(fā)生率方面已經(jīng)居于榜首，且在現(xiàn)代快節(jié)奏生活方式、沉重的學(xué)習(xí)工作壓力等影響下，疾病數(shù)量還在繼續(xù)增長(zhǎng)[2]。全胃切除是一種根治性手術(shù)方式，其實(shí)施后能夠?qū)⑽覆恐車馨徒Y(jié)完整切除，幫助消化道重建[3-4]。但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性，術(shù)后恢復(fù)效果普遍不佳。對(duì)此，本文提出在手術(shù)中充分借助腹腔鏡技術(shù)，并通過對(duì)若干手術(shù)患者的分析指出，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用對(duì)減輕手術(shù)傷害，促進(jìn)恢復(fù)具有重要的輔助效果，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究在獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后召開，共從2019年11月—2020年11月期間擇取病例64例，疾病類型為胃癌，均接受全胃切除術(shù)治療，隨機(jī)分組，其中32例采取開腹全胃切除術(shù)，設(shè)對(duì)照組，包括18例男性和14例女性；年齡55～78歲，平均（64.75±4.12）歲；腫瘤位置分布，24例上1/3，8例下1/3；腫瘤直徑（2.89±1.37）cm；腫瘤分期，29例Ⅰ期、2例Ⅱ期、1例Ⅲ期；淋巴轉(zhuǎn)移，28例N0、2例N1、1例N2、1例N3。另外32例采取腹腔鏡全胃切除術(shù)，設(shè)觀察組，包括17例男性和15例女性；年齡55～77歲，平均（64.59±4.36）歲；腫瘤位置分布，23例上1/3，9例下1/3；腫瘤直徑（2.75±1.26）cm；腫瘤分期，30例Ⅰ期、1例Ⅱ期、1例Ⅲ期；淋巴轉(zhuǎn)移，29例N0、1例N1、1例N2、1例N3。兩組患者資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以《胃癌治療指南》[5]中胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為胃癌并符合全胃切除術(shù)相關(guān)指征；（2）術(shù)前已獲悉研究所開展兩種手術(shù)方案的優(yōu)點(diǎn)與缺陷，自愿參與并對(duì)分組無異議。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎等重要臟器合并損傷者；（2）精神異常者；（3）對(duì)手術(shù)配合性差者。

1.4 方法

對(duì)照組：開腹全胃切除術(shù)，患者保持平臥體位接受全麻及手術(shù)，麻醉見效后，選擇患者上腹部分，取中間點(diǎn)位置以手術(shù)刀制作切口，對(duì)全胃行常規(guī)切除處理，術(shù)畢于腹腔留置引流管。

觀察組：腹腔鏡全胃切除術(shù)，患者保持平臥體位接受全麻及手術(shù)，術(shù)中患者保持雙腿分開狀態(tài)，手術(shù)操作者位于其左側(cè)。選擇臍孔位置以12 mmHg壓力建立氣腹，然后選擇左側(cè)腋前線肋緣，在其下方制作主要操作孔，戳孔大小約10 mm，然后選擇臍左距離50 mm位置偏上處制作輔助操作孔，選擇右側(cè)鎖骨中線與臍平行偏上位置、右側(cè)腋前線肋緣下位置分別制作大小約12 mm、5 mm的操作孔。鏡頭探入腹腔后借助成像技術(shù)明確腫瘤位置。沿著橫結(jié)腸方向以超聲刀游離大網(wǎng)膜，向左到達(dá)結(jié)腸脾曲、向右到達(dá)結(jié)腸肝曲，切除胰腺被膜、橫結(jié)腸系膜前葉，在將胃網(wǎng)膜右血管根部裸化后離斷處理，清除第6/14組淋巴結(jié)；離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，清除第4組淋巴結(jié)，裸化無血管區(qū)至胃大彎側(cè)。解剖脾動(dòng)脈、胃左靜脈、動(dòng)脈干等顯露部分進(jìn)行解剖，并夾斷和離斷胃左動(dòng)靜脈根部，清除第7/9/11淋巴結(jié)。打開肝十二指腸韌帶背膜，暴露肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈，清除第5/8/12組淋巴結(jié)，離斷胃右動(dòng)脈根部后以腔鏡切割縫合器貼近肝臟，從其下方分離小網(wǎng)膜，裸化胃小彎、食管下段，清除第1/3組淋巴結(jié)。最后在上腹部取正中位置制作長(zhǎng)度50～70 mm切口切除全胃，并借助吻合器進(jìn)行食管空腸吻合術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）記錄并比較兩組患者臨床指標(biāo)水平，包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間等。（2）記錄并比較兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況。（3）借助數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)共計(jì)10分，分?jǐn)?shù)越高則代表疼痛越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者臨床指標(biāo)水平

與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)切口較短，手術(shù)、胃腸道功能恢復(fù)及住院等時(shí)間指標(biāo)較短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組患者臨床指標(biāo)水平（±s）

表1 比較兩組患者臨床指標(biāo)水平（±s）

組別 例數(shù) 切口長(zhǎng)度（cm） 手術(shù)時(shí)間（min） 首次肛門排氣時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 32 3.08±0.33 34.21±9.78 1.49±0.89 12.11±4.29對(duì)照組 32 6.18±0.84 176.85±12.98 3.39±0.98 21.48±6.73 t值 - 19.431 49.649 8.119 6.641 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥率

與對(duì)照組相比，觀察組并發(fā)癥概率較小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥率 [例（%）]

2.3 比較兩組NRS評(píng)分

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后第1、2 d的NRS評(píng)分均顯著偏低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 比較兩組NRS評(píng)分（分，±s）

表3 比較兩組NRS評(píng)分（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后第1 d 術(shù)后第2 d觀察組 32 4.08±0.19 2.89±0.11對(duì)照組 32 5.01±0.29 3.89±0.21 t值 - 15.174 23.862 P值 - 0.000 0.000

3 討論

根據(jù)流行病學(xué)資料可知，目前胃癌疾病患者中男性所占比例更高，且這一數(shù)據(jù)比例特點(diǎn)于胃癌致死率上同樣表現(xiàn)突出，患者年齡跨幅較大，但≥50歲的病例數(shù)明顯更多，但這一趨勢(shì)正在悄悄發(fā)生變化，年輕確診患者在臨床所占比例正在逐漸增加，年輕化趨勢(shì)是當(dāng)前胃癌疾病的一個(gè)重要發(fā)展特點(diǎn)[6-7]。在癥狀表現(xiàn)方面，胃癌形成初期，患者很少出現(xiàn)特異性身體不適表現(xiàn)，小部分可能存在類似潰瘍性疾病的癥狀，如惡心、嘔吐等消化道異常表現(xiàn)，對(duì)于此現(xiàn)象，患者普遍存在忽視態(tài)度，而當(dāng)腫瘤蔓延擴(kuò)大之后，其對(duì)胃功能的影響力也會(huì)更大，癥狀也會(huì)更突出，但研究表明，這一階段患者的特異性表現(xiàn)仍舊較少[8-9]。而當(dāng)疾病進(jìn)展到晚期后，患者多存在營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、惡病質(zhì)等嚴(yán)重問題，生存難以保障[10]。對(duì)于胃癌這一嚴(yán)重疾病，現(xiàn)階段有可能將其根除的唯一手段即外科手術(shù)，而一般在疾病早期，因?yàn)榘┳兂潭容^輕，患者以部分切除術(shù)為首選，而在疾病發(fā)展到進(jìn)展期，并且還沒有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，及早通過手術(shù)予以切除非常關(guān)鍵。在胃癌手術(shù)中，病灶解剖層面多，且需要清除大范圍的淋巴，若選用傳統(tǒng)開腹術(shù)式，不僅操作時(shí)間長(zhǎng)，而且容易造成大量出血，術(shù)后患者往往會(huì)受到多種并發(fā)癥的困擾，嚴(yán)重影響康復(fù)效果。若在手術(shù)中充分借助腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，可以幫助醫(yī)生在術(shù)中更準(zhǔn)確，更清晰的觀察到胃部各解剖層面、病灶具體位置，周圍血管分布位置等，為醫(yī)生病灶切除、淋巴結(jié)清掃等操作提供重要幫助。一方面可以促進(jìn)手術(shù)操作整個(gè)流程順利、有序的進(jìn)行，節(jié)約操作時(shí)間；另一方面，清晰的視野也避免了手術(shù)操作中對(duì)病灶周圍血管組織及腹膜等的意外傷害，有助于減少術(shù)中損傷，促進(jìn)預(yù)后。

目前，臨床多以全胃切除的方式根治胃癌，但研究提出，手術(shù)中對(duì)胃部周圍淋巴結(jié)的清除以及對(duì)胃部切除的不完全，均有較高的可能性會(huì)發(fā)生疾病轉(zhuǎn)移和疾病復(fù)發(fā)情況，如何解決該問題是現(xiàn)目前臨床研究的重點(diǎn)項(xiàng)目之一[11-12]。研究指出，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用優(yōu)勢(shì)顯著，包括：（1）于患者腹部作為手術(shù)入路的切口小，意味著切口疼痛程度更小，切口恢復(fù)更快；（2）切口愈合遺留瘢痕小，符合美觀需求；（3）手術(shù)過程對(duì)腹內(nèi)其他臟器產(chǎn)生的干擾與傷害小，有效避免了對(duì)腹內(nèi)重要神經(jīng)、組織及血管等的傷害；（4）患者疼痛程度較輕，能夠更快速下床活動(dòng)，接受康復(fù)訓(xùn)練，有效減少血栓、感染等術(shù)后常見并發(fā)癥問題[13]。

目前，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)趨于成熟，在全胃切除術(shù)中得到越來越多的重視，而根據(jù)資料指出，胃癌初期是開展腹腔鏡全胃切除術(shù)最安全、最有效的時(shí)機(jī)，在腹腔鏡下，手術(shù)醫(yī)生通過超聲刀能夠?qū)⒀芙M織等快速有效的切除，有著用時(shí)少、傷害小的優(yōu)勢(shì)。

本文分析結(jié)果中，與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)切口較短，手術(shù)、胃腸道功能恢復(fù)及住院等時(shí)間指標(biāo)較短，并發(fā)癥概率較小，術(shù)后第1、2 d的NRS評(píng)分較低，說明腹腔鏡對(duì)全胃切除術(shù)的輔助，可在患者康復(fù)上起到促進(jìn)作用。根據(jù)金志明[14]指出，全胃切除術(shù)，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)，可以有效縮短患者術(shù)后下床活動(dòng)，進(jìn)食，恢復(fù)排氣，住院等方面的用時(shí)，同時(shí)，在患者接受手術(shù)治療兩年后，腹腔鏡手術(shù)組不僅生存率高而且復(fù)發(fā)率低，說明腹腔鏡全胃切除術(shù)在遠(yuǎn)期療效方面的優(yōu)勢(shì)也高于開腹手術(shù)組。因此我們認(rèn)為全胃切除治療胃癌中，應(yīng)該重視對(duì)腹腔鏡技術(shù)的利用。

總而言之，針對(duì)胃癌疾病所開展的全胃切除術(shù)，充分利用腹腔鏡技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療目標(biāo)，不僅能夠可靠、安全的完成全胃切除操作，且減少了手術(shù)傷害及手術(shù)時(shí)間，為術(shù)后康復(fù)提供了有利條件，有助于患者取得快速康復(fù)，值得借鑒。