楊天寶 王武 謝金標

（福建省莆田學院附屬醫(yī)院胸心外科，福建 莆田 351100）

目前，胸心外科臨床見習帶教大多采用課堂講授和臨床帶教為主的教學方法，但胸心外科畢竟是以實踐為主的重要學科，不僅涉及理論知識，同時要求學生掌握溝通能力及臨床操作能力。臨床見習過程是見習生將醫(yī)學理論知識聯(lián)系實踐，從單純的課堂學習過渡到臨床工作的重要階段[1]。開展適應現(xiàn)代胸心外科發(fā)展的教學模式，不僅使見習生能掌握臨床理論知識，建立臨床邏輯思維，同時初步培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，是臨床見習教師應當思考的問題。本研究在胸心外科見習教學中采用情景式教學模式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2020 年11 月至2021 年1 月在胸心外科見習的莆田學院臨床醫(yī)學本科生80 人納入研究。進入胸心外科見習時隨機分為兩組，其中教改組40 人給予情景式教學法，對照組40 人采用傳統(tǒng)的臨床帶教為主的教學方法，兩組由同一位具備教學經(jīng)驗的我院胸心外科副主任醫(yī)師授課。兩組學員在性別、年齡、基礎課程學習成績方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組教學的整體課時均為16 學時，分為胸部外傷、肺疾病、食管疾病、心臟疾病四部分，每部分4 學時。對照組結合教學大綱的要求采用傳統(tǒng)的教學方式，每部分先進行一學時的課堂授課，再到床邊見習兩學時，最后一學時進行臨床示教，帶教老師床旁示范對病人進行病史采集、查體，分析病例。教改組在第一學時進行課堂授課，授課內(nèi)容與對照組一致，第二、三學時給予標準化病人教學，即由學生與標準化病人進行情景演示，完成病史采集、查體，分析病例，第四學時進行臨床示教，帶教老師床旁示范對病人進行病史采集、查體，分析病例。教改組教學過程如下：1、依據(jù)教學大綱要求，結合基礎知識及臨床典型病例，體現(xiàn)重點、難點知識，由我科副主任醫(yī)師整理資料，制作標準化病案；2、由住院醫(yī)師擔任帶教，充當標準化病案情景的標準化病人（Simple standardized patient，SSP），SSP 應熟悉并掌握疾病的完整病史及臨床資料，了解癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程。3、模擬訓練：將臨床知識和人文知識貫穿其中，著重于標準化病人與見習同學的交流、溝通，以提高標準化病人的質量。4、實際應用：將病例情景再現(xiàn)，由實習生擔任臨床醫(yī)生，對標準化病人進行問診、查體，實施各項處置。5、教師點評，主要針對情景演示中學員對SSP 的問診、查體以及處置、溝通方面問題進行，同時講授交流、溝通技巧和正確的處置方法。課后每位學生書寫一份病歷，由帶教老師統(tǒng)一修改。

1.3 評價方法

對兩組學生按同一標準進行百分制考核評分，包括：病歷書寫、臨床理論知識、實踐技能操作、病例分析，并進行問卷調(diào)查。問卷調(diào)查，采用10分制，包括：學習興趣培養(yǎng)、對基礎知識的掌握程度、臨床實踐問題處理能力、與家屬及患者溝通能力、組間成員的協(xié)作能力。

1.4 統(tǒng)計處理

統(tǒng)計學分析使用SPSS 19.0 軟件，對于病歷、相關知識考核數(shù)據(jù)和問卷得分結果采用均數(shù)±標準差()表示，兩組數(shù)據(jù)進行t檢驗，P＜0.05為具有統(tǒng)計學顯著差異。

2 結果

在病案書寫以及臨床理論知識測試得分方面，兩組成績無顯著性差異(P＞0.05)，而在臨床病例分析及實踐技能操作方面，教改組成績優(yōu)于對照組 (P＜0.05)(表1)。根據(jù)問卷調(diào)查結果顯示，與對照組相比，學員認為情景式教學模式能活躍課堂氣氛，更有助于學習興趣的培養(yǎng)；教學效果方面，在情景式教學環(huán)境中能更深刻掌握基礎知識。同時通過與標準化病人的交流，能初步培養(yǎng)與家屬及患者的溝通能力；在與同組學員配合的過程中，也有益于小組成員間協(xié)作能力的發(fā)揮。

表1 兩組學生見習成績比較（，分）

表1 兩組學生見習成績比較（，分）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

表2 兩組同學對見習教學問卷調(diào)查結果（，分）

表2 兩組同學對見習教學問卷調(diào)查結果（，分）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

3 討論

胸心外科臨床病例病情較重、復雜多變，要求醫(yī)生不僅能做出診斷、治療，還需要在工作中與病人和家屬進行溝通。如果在見習階段只是通過課堂講授、臨床帶教方式獲取相關知識，會出現(xiàn)學習盲目、興趣缺乏，收獲甚微的情況。

情景式教學采用“以學生為主體，教師引導，呈現(xiàn)典型臨床病例情景，設定問題激發(fā)思維”的教學指導思想,結合胸心外科臨床典型病例，制作標準化病案，帶教老師充當標準化病人（SSP），學生與SSP 配合完成情景演示。見習同學對標準化病人進行問診、查體、收集資料，對病情初判；而此時“病人”又掌握著疾病的臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查結果，與哪些疾病進行鑒別診斷，更重要的是清楚疾病的診療原則和轉歸，他們可以對見習生提出基礎知識以及臨床實踐問題，這些是真實病人身上無法得到的[2]。從而使學生對臨床知識的掌握與病例分析相結合，提高解決臨床實際問題的能力，所以教改組在整體病例分析方面比傳統(tǒng)組更有優(yōu)勢。在情景式教學中，由教師擔任病人，更能配合學生進行查體，在訓練技能操作時可以及時發(fā)現(xiàn)學生存在的問題[3]，并糾正錯誤，給出明確的、更有針對性的學習實踐指導[4]，因而教改組的實踐技能操作強于傳統(tǒng)組。標準化病人的訓練有助于克服臨床見習過程中典型病例不足，患者不愿配合的缺點[5]；對于各種疾病，見習生面對的是同樣的病人和問題，提高了臨床教學的統(tǒng)一性和考核結果的可靠性。同時，SSP 的應用還可以有效規(guī)避臨床實踐教學中經(jīng)常會涉及到的道德倫理問題［6-7］。通過與標準化病人的模擬訓練，鼓勵學生和SSP 在實際案例情景演示時充分的討論和交流，學生進入與臨床工作實踐相似的模擬環(huán)境中，從而調(diào)動了見習興趣；在胸外科疾病的診治過程中，病人在入院時、病情變化、手術前、手術后出現(xiàn)并發(fā)癥時都需要及時動態(tài)地與病人及其家屬進行病情告知、溝通，在情景式教學中老師可以設置各種臨床常見的醫(yī)患之間需要溝通的場景、問題，以初步培養(yǎng)將來與患者及家屬的溝通技巧［8-9］。在情景式教學中，各種臨床實際問題的提出也有利于發(fā)揮小組成員間的互助合作，以及提高學員自身處理實踐問題的能力，為以后進入臨床實習做鋪墊[10]。

當然，情景式教學也存在一些缺點：標準化病人的培訓以及場景演出會使臨床醫(yī)師更加緊缺，醫(yī)生工作量加重，在以后的教學中我們會嘗試利用經(jīng)過規(guī)范化培訓的醫(yī)師擔任SSP，以解決人員不足的問題[11]；標準化病人并非真正的病人，故在演示具有相關陽性體征的患者時，雖然能配合完成問診，但在臨床知識的掌握方面并不優(yōu)于傳統(tǒng)的教學效果，所以在病歷書寫及臨床理論知識的掌握上并不能超越傳統(tǒng)的見習教學[12]。