陳林鋒 王理 汪榮 王海濱

大腦中動(dòng)脈的狹窄程度被認(rèn)為是發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測因子[1]。但是有研究發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈的狹窄程度在中度至重度的有癥狀組和無癥狀組患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。因此，對于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化不僅要評估血管狹窄程度還要對血管壁的特征進(jìn)行評估。目前，用于腦血管評估的常用技術(shù)主要包括數(shù)字減影血管造影（DSA）、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）和常規(guī)磁共振血管造影（MRA），但是DSA和CTA在伴隨輻射損傷的同時(shí)，并不能清楚準(zhǔn)確地顯示血管壁的特征。有研究表明，高分辨磁共振成像（HR-MRI）可以描繪大腦中動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊和梗死邊緣，沒有任何輻射損傷，且與常規(guī)MRI檢查相比，HR-MRI信噪比更高、掃描持續(xù)時(shí)間更短[3-4]。HR-MRI被認(rèn)為是描述大腦中動(dòng)脈血管壁特征以及評估狹窄程度的潛在有效工具[5]。因此，本研究采用3.0T HR-MRI評估缺血性腦卒中患者大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的重塑模式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2017年5月至2019年5月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院放射科3.0T HR-MRI檢查發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中大腦中動(dòng)脈狹窄患者53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRA上單次大腦中動(dòng)脈M1段狹窄＞30%；（2）同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度＜50%；（3）圖片質(zhì)量可用于診斷和分析；（4）無房顫、動(dòng)脈栓塞和危及生命的重要臟器疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有卒中病史；（2）發(fā)病到入院時(shí)間超過24 h；（3）有嚴(yán)重的神經(jīng)損傷；（4）非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病變；（5）影像數(shù)據(jù)存在運(yùn)動(dòng)偽像。根據(jù)患者有無臨床癥狀（包括頭暈、譫妄、四肢無力等）分為有癥狀組25例和無癥狀組28例。兩組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

表1 兩組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

1.2 方法 收集患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分以及血常規(guī)、血糖、TC、LDL、HDL、TG 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.2.1 影像學(xué)檢查 患者入院3 d內(nèi)完成軸向平掃T1WI、T2WI以及時(shí)間飛躍 MRA（time-of-flight MRA，TOFMRA）。所有患者均使用具有8通道接收器陣列頭部線圈的3.0T HR-MRI掃描儀（Ingenia，Philips Medical Systems，Netherlands）進(jìn)行大腦中動(dòng)脈狹窄的HR-MRI掃描。運(yùn)用TOF-MRA進(jìn)行重建和定位大腦中動(dòng)脈的狹窄位置。HR-MRI掃描包括垂直于大腦中動(dòng)脈M1段的黑水T1WI、T2WI和質(zhì)子密度加權(quán)像（PDWI）。具體參數(shù)：（1）TOF-MRA：重復(fù)時(shí)間（TR）22 ms，回波時(shí)間（TE）3.45 ms，激勵(lì)次數(shù)（NEX）1，視場（FOV）200 mm×84 mm，矩陣大小332 mm×227 mm，層間隙 0.6 mm，層數(shù) 140；（2）T1WI：TR 1 000 ms，TE 9 ms，NEX 2，F(xiàn)OV 80 mm×80 mm，矩陣大小180 mm×144 mm，層厚2.0 mm，層間隙0 mm，層數(shù) 6；（3）T2WI：TR 3000 ms，TE 80 ms，NEX 1，F(xiàn)OV 80 mm×80 mm，矩陣大小180 mm×144 mm，層厚 2.0 mm，層間隙0 mm，層數(shù) 6；（4）PDWI：TR 2000 ms，TE 9 ms，NEX 2，F(xiàn)OV 80 mm×80 mm，矩陣大小 180 mm×144 mm，層厚2.0 mm，層間隙0 mm，層數(shù)6。

1.2.2 圖像分析 所有參數(shù)測量均在Philips Intellispace Portal工作站上進(jìn)行。將PDWI的短軸向圖像放大到300%，分別測量最狹窄部位和參照部位大腦中動(dòng)脈的血管面積和管腔面積（參照部位是指最接近大腦中動(dòng)脈狹窄處的近端管腔、遠(yuǎn)端管腔），并計(jì)算下述指標(biāo)，公式如下：

狹窄程度=[1-管腔面積（狹窄）/管腔面積（參照）]×100%；

血管壁面積=血管面積-管腔面積，斑塊面積=壁面積（狹窄）-壁面積（參照）；

重塑指數(shù)=血管面積（狹窄）/血管面積（參照）；重塑指數(shù)≥1.05為正性重塑。

2 結(jié)果

有癥狀組患者正性重塑的比例、重塑指數(shù)、NIHSS評分和大腦中動(dòng)脈狹窄程度均高于無癥狀組（均P＜0.01）。兩組間參照部位的血管面積、管腔面積和血管壁面積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者最狹窄部位血管面積的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有癥狀組的血管壁面積和斑塊面積均大于無癥狀組，而管腔面積小于無癥狀組（均P＜0.05），見表2、圖1。

圖1 高分辯磁共振血管造影（MRA）血管成像圖[a：最大密度投影（MIP）示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段中度狹窄，管腔狹窄程度＞60%（箭頭所示），其遠(yuǎn)段血管顯影淺淡；b、c：T2WI及T1WI矢狀位平掃，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段狹窄處血管腔呈等及低信號（箭頭所示），測得血管面積14.5 mm2、血管腔面積6.5 mm2、血管壁面積8.7 mm2；d：T1WI矢狀位增強(qiáng)掃描，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段狹窄處斑塊強(qiáng)化呈高信號（箭頭所示），測得血管面積17.4mm2、血管腔面積2.8mm2、血管壁面積14.6 mm2和斑塊面積4.8 mm2]

表2 兩組患者大腦中動(dòng)脈測量結(jié)果的比較

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是我國腦卒中最常見的原因[3]。動(dòng)脈是形態(tài)動(dòng)態(tài)變化的器官，當(dāng)形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊時(shí)，可以改變其形態(tài)進(jìn)行血管重塑[6]。早期關(guān)于動(dòng)脈重塑模式的研究包括正性重塑和負(fù)性重塑。正性重塑導(dǎo)致血管擴(kuò)大，血管狹窄減輕，負(fù)性重塑引起血管內(nèi)腔收縮[7]。有研究發(fā)現(xiàn)在狹窄的大腦中動(dòng)脈內(nèi)，正性重塑組比非正性重塑組更頻繁地觀察到微栓塞信號，這表明正性重塑更易發(fā)生斑塊[2，8]。Schoenhagen 等[9]檢測到正性重塑與急性心臟癥狀明顯相關(guān)，而負(fù)性重塑在穩(wěn)定型心絞痛患者中更常見。在腦缺血癥狀患者頸動(dòng)脈中的正性重塑更常見[10]。此外，由于大腦中動(dòng)脈具有與冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈相似的結(jié)構(gòu)和組分，所以這些動(dòng)脈的重塑可能具有相同的血管生物學(xué)特征[11]。但大腦中動(dòng)脈和動(dòng)脈重塑方式之間的直接關(guān)系仍然不清楚。

HR-MRI被認(rèn)為是描述大腦中動(dòng)脈血管壁特征以及評估狹窄程度的潛在有效工具。既往研究認(rèn)為，使用HR-MRI顯示粥樣硬化斑塊的對比增強(qiáng)可以作為斑塊穩(wěn)定性的標(biāo)記[12]。本研究表明，有癥狀組患者在大腦中動(dòng)脈狹窄的血管面積、血管壁面積、斑塊面積和重塑指數(shù)均高于無癥狀組患者（均P＜0.01），且有癥狀組患者正性重塑的比例多于無癥狀組（P＜0.05），此外，本研究中發(fā)現(xiàn)有癥狀組的血管狹窄程度高于無癥狀組（P＜0.05），筆者認(rèn)為有癥狀組存在一定程度的腦實(shí)質(zhì)損傷，因此有癥狀組狹窄程度較高。

本研究仍存在不足之處。首先，本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對較小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來確定大腦中動(dòng)脈狹窄與急性缺血性腦卒中的血管壁特征之間的關(guān)系。其次，本研究選擇近端或遠(yuǎn)端段作為參照位點(diǎn)，這可能導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈重塑比例的誤差被低估?？傊厮苤笖?shù)和正性重塑較高的患者發(fā)生急性缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)進(jìn)行積極的干預(yù)治療。而HR-MRI是揭示重塑模式與缺血性腦卒中之間的關(guān)系以及檢測大腦中動(dòng)脈狹窄較有前景的工具。