汝觸會(huì) 陸書(shū)生 陳愛(ài)鳳 鮑志堅(jiān) 何飛

支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis，BCS）指的是支氣管及其周圍肺組織出現(xiàn)慢性化膿性炎癥反應(yīng)、組織纖維化等狀況后，誘發(fā)支氣管壁彈性組織及肌肉受損，最終導(dǎo)致支氣管變形與持續(xù)擴(kuò)張的一種疾病[1]。感染是BCS發(fā)病的常見(jiàn)原因之一，已經(jīng)出現(xiàn)支氣管管腔變形的BCS患者存在感染非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacterium，NTM）的可能，兩者孰因孰果目前仍不明確[2]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，BCS患者中NTM分離率可達(dá)5.0%～40.0%，BCS患者感染NTM的危險(xiǎn)性約為非BCS患者的3.88倍，而NTM感染患者中80%左右存在不同程度的BCS[3-4]。研究顯示，免疫狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等均與BCS關(guān)系密切[5]，但目前尚缺乏針對(duì)BCS合并NTM肺病患者的相關(guān)研究。本研究通過(guò)檢測(cè)BCS合并NTM肺病患者的外周血T淋巴細(xì)胞亞群及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，分析兩者與疾病的關(guān)系，為臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年6月至2020年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的BCS合并NTM肺病患者79例作為BCS合并NTM組，同期本院收治的單純BCS患者79例作為單純BCS組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）BCS符合《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胸部高分辨CT檢查確診；（2）NTM肺病符合《非結(jié)核分枝桿菌病診斷和治療專家共識(shí)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)痰/誘導(dǎo)痰NTM培養(yǎng)和（或）支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）培養(yǎng)結(jié)合影像學(xué)檢查等確診；（3）無(wú)免疫藥物治療史；（4）意識(shí)清楚、精神狀態(tài)及認(rèn)知功能正常，能夠配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)合并其他部位或病原菌感染者；（2）合并慢性阻塞性肺疾病、肺膿腫、肺癌、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等對(duì)本研究結(jié)果有影響的疾病；（3）合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病及免疫系統(tǒng)疾病等疾病者；（4）處于妊娠期、哺乳期女性。另選取同期在本院健康體檢中心體檢的健康志愿者60例作為對(duì)照組，既往身體健康，無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病及近期呼吸系統(tǒng)感染史，體檢各項(xiàng)結(jié)果正常。3組研究對(duì)象性別、年齡、BMI、吸煙率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。BCS合并NTM組與單純BCS組患者近1年內(nèi)平均急性加重次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；BCS合并NTM組患者中長(zhǎng)期使用免疫抑制劑比例高于單純BCS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有研究對(duì)象均知情同意。

表1 3組研究對(duì)象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、吸煙情況等，測(cè)量身高及體重，計(jì)算BMI。參考BCS程度指數(shù)（BCS degree index，BSI）[7]統(tǒng)計(jì)兩組研究對(duì)象近1年急性加重次數(shù)、影像受累葉段數(shù)情況。

1.2.2 影像學(xué)檢查 采用螺旋CT機(jī)對(duì)研究對(duì)象行胸部CT掃描，掃描范圍為肺尖至后肋膈角最低平面，觀察并記錄右側(cè)上、中、下及左側(cè)固有上、左舌支與左下肺葉的受累情況。根據(jù)BCS累及肺葉情況，分為支氣管擴(kuò)張累及1～2肺葉者、3～4肺葉者、5～6肺葉者。BCS的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：全部或部分符合以下特征，CT顯示支氣管內(nèi)徑大于相鄰血管直徑，支氣管呈囊腫或柱狀改變，具有明顯氣道壁增厚（內(nèi)徑＜80%外徑），2 cm長(zhǎng)度范圍內(nèi)無(wú)管腔變細(xì)趨勢(shì)，存在黏液阻塞、“馬賽克征”或“樹(shù)枝發(fā)芽征”等改變[6]。

1.2.3 病原菌檢測(cè) 采集痰標(biāo)本、BALF進(jìn)行NTM培養(yǎng)，采用萋-尼氏抗酸染色法進(jìn)行抗酸桿菌檢測(cè)，采用Bactec MGIT 960型全自動(dòng)快速分枝桿菌培養(yǎng)儀及配套試劑、專用培養(yǎng)基（美國(guó)BD公司）分離培養(yǎng)NTM，培養(yǎng)陽(yáng)性菌株通過(guò)涂片抗酸染色排除污染菌，結(jié)核桿菌/NTM DNA檢測(cè)鑒別NTM，按照基因芯片法完成菌種鑒定。采用結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-cell spot of tuberculosis test，T-SPOT.TB）技術(shù)鑒定結(jié)核菌感染。NTM鑒定方法與流程參照《非結(jié)核分枝桿菌病診斷和治療專家共識(shí)》Runyon分類法[4]，符合以下任一條件即可診斷：（1）2份分開(kāi)送檢的痰標(biāo)本經(jīng)NTM培養(yǎng)均呈陽(yáng)性且均為同一致病菌，NTM分子生物學(xué)檢測(cè)亦顯示為同一致病菌；（2）經(jīng)支氣管沖洗液或BALF培養(yǎng)NTM呈陽(yáng)性和（或）分子生物學(xué)檢查1次呈陽(yáng)性；（3）經(jīng)支氣管鏡等肺活檢組織檢查顯示分枝桿菌病組織病理學(xué)特征性改變，且經(jīng)活檢組織NTM培養(yǎng)和（或）分子生物學(xué)檢查呈陽(yáng)性；（4）經(jīng)支氣管鏡等肺活組織檢查顯示分枝桿菌病組織病理學(xué)特征性改變，且經(jīng)≥1次痰標(biāo)本、經(jīng)支氣管沖洗液或BALF培養(yǎng)NTM或分子生物學(xué)檢查呈陽(yáng)性。菌種類型根據(jù)Runyon分類法[4]分為Ⅰ組（光產(chǎn)色菌）、Ⅱ組（暗產(chǎn)色菌）、Ⅲ組（不產(chǎn)色菌）和Ⅳ組（快速生長(zhǎng)型分枝桿菌）4類。反復(fù)感染即指反復(fù)經(jīng)常性感染，或≥2次感染。

1.2.4 T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè) 研究對(duì)象均隔夜空腹8 h以上，次日清晨抽取空腹靜脈血2 ml，采用賽默飛AttuneNxT流式細(xì)胞儀（賽默飛世爾科技公司）及其配套試劑檢測(cè) T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）。正常參考值范圍：CD3+為61%～85%，CD4+為28%～58%，CD8+為 19%～48%，CD4+/CD8+比值為 0.9～2.0。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè) 研究對(duì)象均隔夜空腹8 h以上，次日清晨抽取空腹靜脈血2 ml，采用CL-7200型全自動(dòng)生化分析儀（日本-島津）及配套試劑盒，以免疫透射比濁法檢測(cè)血清總蛋白（total protein，TP）、前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB），均由固定檢驗(yàn)人員嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測(cè)。TP正常參考值為60～80 g/L，PA正常參考值為213.0～441.9 mg/L，ALB正常參考值為40～55 g/L。

2 結(jié)果

2.1 3組研究對(duì)象T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果比較 BCS合并NTM組和單純BCS組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于對(duì)照組，CD8+均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；BCS 合并 NTM 組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于單純BCS組，CD8+高于單純BCS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 3組研究對(duì)象T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果比較

2.2 3組研究對(duì)象營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 BCS合并NTM組和單純BCS組血清TP、PA、ALB水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；BCS合并NTM組血清TP、PA、ALB水平均低于單純BCS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組研究對(duì)象營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

2.3 BCS合并NTM肺病中不同受累肺葉數(shù)患者T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果比較 支氣管擴(kuò)張累及5～6肺葉者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于 1～2 肺葉者及 3～4 肺葉者，3～4肺葉者CD3+、CD4+均低于1～2肺葉者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 BCS合并NTM肺病中不同受累肺葉數(shù)患者T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果比較

2.4 BCS合并NTM肺病中不同受累肺葉數(shù)患者感染狀況比較 79例BCS合并NTM肺病患者中，未分離出Ⅰ組及Ⅱ組NTM，分離出Ⅲ組分枝桿菌（不產(chǎn)色菌）36例，分離出Ⅳ組分枝桿菌（快速生長(zhǎng)型分枝桿菌）41例，分離出其他分枝桿菌或未分類菌種2例。其中，Ⅲ組中包括鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群18例，胞內(nèi)分枝桿菌12例，鳥(niǎo)分枝桿菌6例；Ⅳ組中包括龜-膿腫分枝桿菌復(fù)合群34例，膿腫分枝桿菌3例，龜分枝桿菌3例和偶發(fā)分枝桿菌1例。支氣管擴(kuò)張累及5～6肺葉者的反復(fù)感染率、Ⅳ組菌種感染率均高于1～2肺葉者及3～4肺葉者，且3～4肺葉者的反復(fù)感染率高于1～2肺葉者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見(jiàn)表 5。

表5 BCS合并NTM肺病中不同受累肺葉數(shù)患者感染狀況比較[例（%）]

2.5 BCS合并NTM肺病中不同受累肺葉數(shù)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 支氣管擴(kuò)張累及5～6肺葉者血清TP、PA、ALB均低于1～2肺葉者和3～4肺葉者，且3～4肺葉者血清ALB低于1～2肺葉者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 6。

表6 BCS合并NTM肺病中不同受累肺葉數(shù)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

3 討論

BCS屬于慢性氣道疾病，多繼發(fā)于急性或慢性呼吸道感染、支氣管阻塞等疾病后，由于氣道肌肉及彈性組織受損，氣道屏障功能減弱甚至缺失，氣道黏膜免疫功能受損，為NTM感染提供了有利的生長(zhǎng)、繁殖環(huán)境[8]。同時(shí)，NTM肺病也容易發(fā)生BCS，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)[9]。BCS與NTM肺病的負(fù)擔(dān)較重，關(guān)于兩者的確切發(fā)病率以及流行病學(xué)特征等尚不完全明確，且仍可能被遠(yuǎn)遠(yuǎn)低估[10]。因此，分析兩者的特征及對(duì)機(jī)體的影響更有利于疾病的防治。

本研究結(jié)果顯示，BCS合并NTM肺病患者多見(jiàn)于女性，且平均年齡在60歲以上，可能與老年女性的基礎(chǔ)病變較多、身體素質(zhì)相對(duì)較差有關(guān)。單純BCS組與BCS合并NTM組過(guò)去1年內(nèi)平均急性加重次數(shù)比較差異并不明顯，提示NTM肺病可能對(duì)BCS患者的致病性相對(duì)較弱。但BCS合并NTM組患者長(zhǎng)期使用免疫抑制劑占比更高，可能與兩者合并時(shí)病情更為復(fù)雜有關(guān)。在菌種分布方面，BCS合并NTM肺病患者均以Ⅲ、Ⅳ組菌種為主，且隨著B(niǎo)CS受累肺葉數(shù)的增多，Ⅳ組菌種檢出率逐步升高。已有研究表明Ⅳ組菌種對(duì)多種抗生素具有較高的耐藥性，這個(gè)可能也是導(dǎo)致這類疾病治療難度大的主要原因[11]。

感染和氣道炎癥惡性循環(huán)被認(rèn)為BCS的常見(jiàn)原因，而感染、氣道炎癥均與氣道局部及全身免疫狀態(tài)有關(guān)[12]。細(xì)胞免疫受損情況下，機(jī)體對(duì)病原菌的殺傷能力削弱，尤其是CD4+T淋巴細(xì)胞在結(jié)核免疫中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量降低可能導(dǎo)致中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的活性降低，從而導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染。NTM進(jìn)入人體后大部分可被中性粒細(xì)胞捕獲并殺滅，部分可被巨噬細(xì)胞所吞噬并在其中生長(zhǎng)繁殖，部分可被溶酶體酶作用而溶解，故機(jī)體免疫功能受損情況下NTM感染風(fēng)險(xiǎn)也將升高[13]。本研究中，無(wú)論是單純BCS組還是BCS合并 NTM 組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于對(duì)照組，且以BCS合并NTM組降低最為明顯。提示BCS患者存在細(xì)胞免疫功能降低，且合并NTM肺病時(shí)免疫功能受損更為明顯，外周血T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少往往預(yù)示著病情加重，支氣管組織及功能受損的概率增大。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是影響免疫功能的主要因素之一，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體功能蛋白合成降低，巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞減少，進(jìn)而影響免疫功能。研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良與結(jié)核病之間存在雙向相關(guān)性，而NTM感染患者由于存在不同程度免疫損害，也可在一定程度上影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[14]。TP、PA及ALB均是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的常用指標(biāo)，其水平下降多提示具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良。本研究中，BCS合并NTM組和單純BCS組血清TP、PA及ALB水平均低于對(duì)照組，且與單純BCS組相比，BCS合并NTM組的血清TP、PA及ALB水平進(jìn)一步降低。提示BCS患者往往伴有營(yíng)養(yǎng)功能下降，且隨著病情加重尤其是伴發(fā)NTM肺病時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步下降。冀萍等[15]研究亦顯示，NTM肺病患者存在不同程度的細(xì)胞免疫及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下降，且在細(xì)胞免疫下降的NTM肺病患者中，侵襲肺野數(shù)目更高，肺部病灶＞4個(gè)肺葉占比高達(dá)80%，且支氣管擴(kuò)張、肺空洞檢出率明顯升高，這與本研究結(jié)論相符。進(jìn)一步比較不同肺葉受累BCS合并NTM感染患者的臨床資料顯示，BCS侵犯肺葉數(shù)越多，患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降越明顯，以受累5～6肺葉者下降最為明顯。研究還顯示，BCS侵犯肺葉數(shù)越多，患者的反復(fù)感染率明顯升高，支氣管擴(kuò)張累及5～6葉者反復(fù)感染率高達(dá)66.67%，且Ⅳ組分枝桿菌感染率明顯升高?？紤]為BCS侵犯肺葉數(shù)越多時(shí)，病情越復(fù)雜，對(duì)機(jī)體免疫、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的干擾越大，而免疫功能下降及營(yíng)養(yǎng)不良又將加重病情、增加機(jī)會(huì)感染，臨床治療難度越大。因此，建議對(duì)BCS合并NTM肺病患者在盡早抗NTM的同時(shí)，有必要針對(duì)性給予營(yíng)養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)等干預(yù)，將更有助于疾病的控制。

綜上所述，BCS與細(xì)胞免疫功能下降、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，合并NTM肺病時(shí)細(xì)胞免疫功能下降、營(yíng)養(yǎng)不良將進(jìn)一步加重，且將增加反復(fù)感染風(fēng)險(xiǎn)。隨著B(niǎo)CS侵襲肺葉的增多，T淋巴細(xì)胞亞群紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步加重。但本研究樣本量較小，且將外周血作為檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的臨床價(jià)值有限，今后有待增加樣本量，檢測(cè)痰液或BALF等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)一步研究。