朱晗懿,黃正蔚
世界衛(wèi)生組織對牙齒健康的標(biāo)準(zhǔn)是“8020”,即在80歲時口腔內(nèi)仍有20顆以上具備生理功能的牙齒在位。第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,我國65~74歲年齡組平均存留牙數(shù)為22.50顆,僅有18.3%的人牙列完整[1]。牙齒與美學(xué)、咀嚼和語言功能息息相關(guān),一個人的牙齒越多,他們就越有可能擁有更高的生活質(zhì)量。牙齒脫落的原因有很多,牙周病、牙髓根尖周病或牙外傷等都可能在人的不同年齡段里導(dǎo)致牙齒的缺失[2]。
傳統(tǒng)治療上,缺失的牙齒需要由人工義齒或種植體修復(fù)以恢復(fù)口腔功能,但在為患者進(jìn)行修復(fù)治療之前,自體牙移植(tooth autotransplantation)有時也可以為醫(yī)生與患者提供額外的治療方案選擇。自體牙移植通過外科手術(shù)準(zhǔn)備受植區(qū),將同一患者一顆已萌出或未萌出的牙齒完整拔除后移植到受植區(qū)以恢復(fù)功能[3-5]。自體移植的牙齒含有必要的牙周組織,并且與牙槽骨的生長相容,根尖未發(fā)育成熟的供體牙還能促進(jìn)牙髓的血運(yùn)重建[3]。
自體牙移植術(shù)主要適用于牙列中存在額外的非功能牙作為供體,又存在牙列缺損的受植區(qū)。供體牙多為阻生智齒或不在牙列內(nèi)的多生牙等,經(jīng)外科手術(shù)后以治療牙列的過早缺損(如齲齒、外傷、醫(yī)源性損害、發(fā)育異常等導(dǎo)致的牙齒缺失)[5-9];或通過自體牙移植術(shù)用以改善牙弓間牙數(shù)的不協(xié)調(diào),例如上頜前磨牙全部缺失時,可以考慮下頜前磨牙為供體牙,再輔以正畸治療以恢復(fù)牙列的功能[8,10]。在某些特殊的疾病(如牙槽突裂等造成的骨組織缺損)中,也可通過自體牙移植給予牙槽骨功能性刺激,以達(dá)到修復(fù)骨缺損的治療目的[11]。極個別情況下,有些成年人不愿意進(jìn)行正畸治療,為糾正個別牙的錯位,有時也可以考慮以自體牙移植獲得簡便而又快捷的治療效果,但此時必須確?;颊哂凶銐虻闹檫x擇權(quán)[5,8]。
自體牙移植的成功與否主要取決于供體牙牙周組織的再生能力以及受植區(qū)的感染控制情況。一般認(rèn)為患者牙列為乳牙列時,為避免對下方恒牙列的損傷,也出于對患者自身風(fēng)險效益比的考慮,應(yīng)為自體牙移植的非適應(yīng)證[8];而當(dāng)患者依從性、口腔衛(wèi)生情況差或者患者整體健康狀況不佳、存在不受控制的糖尿病時,受植區(qū)無法得到很好的維護(hù),移植牙的成功預(yù)期也受到很大影響[8,12]。在以往的研究中,多數(shù)認(rèn)為當(dāng)受植區(qū)存在感染時不建議行自體牙移植治療[8],但Nahm等[10]在患者上頜竇仍存在炎癥的情況下,為了推動正畸進(jìn)程,經(jīng)過與耳鼻喉科醫(yī)生會診后選擇對患者進(jìn)行自體牙的移植治療,也獲得了良好的預(yù)后,由此可見上頜竇炎不一定是自體牙移植的非適應(yīng)證,但無論如何,在做臨床治療方案的選擇時都需要對受植區(qū)的感染狀況以及控制手段加以慎重考慮。
1.3.1 供體牙 自體牙移植所需要的供體牙常取自健康、沒有咬合功能的阻生智齒或正畸計劃中需要拔除的牙齒。這些供體牙需要有適宜的牙冠寬度以達(dá)到美觀,功能、牙根形態(tài)正常,無過深的牙周袋[8,13]。一般而言,在選擇供體牙時,單根牙要優(yōu)于多根牙,供體牙應(yīng)能采用微創(chuàng)技術(shù)得以完整拔除。當(dāng)臨床醫(yī)生期望供體牙能繼續(xù)保持牙髓的活力,在移植術(shù)后能獲得血運(yùn)重建時,就需要在術(shù)前對供體牙進(jìn)行完善的影像學(xué)檢查,以評估血運(yùn)重建的可能。此時影像學(xué)檢查主要用于測量根尖孔的寬度與牙根發(fā)育的長度等。有研究認(rèn)為根尖孔開放度至少應(yīng)為1 mm以上,以保證牙髓在移植后仍能保持有足夠的血供[7]。由于自體牙移植會影響根長的發(fā)育,大部分研究贊同牙根發(fā)育至根長的1/2~3/4是恰當(dāng)?shù)囊浦矔r機(jī),此階段牙根具有一定長度,移植后即使不再生長也不會影響咀嚼功能,且此階段根尖孔呈喇叭口狀,牙髓血運(yùn)重建快[5,7,11-12]。
1.3.2 受植區(qū) 為保證供體牙植入后牙周組織的順利再生,需要盡量確保受植區(qū)無急性感染、無慢性炎癥,并具有足夠的近遠(yuǎn)中寬度、足夠的骨組織支持以及健康的牙齦附著。此外,受植區(qū)咬合關(guān)系應(yīng)該與供體牙匹配,在口腔內(nèi)行使功能時無咬合干擾[8,12]。術(shù)前也需要對受植區(qū)進(jìn)行影像學(xué)檢查評估鄰近的解剖結(jié)構(gòu),以避免手術(shù)過程中的風(fēng)險,一般建議受植區(qū)盡量不累及上頜竇或下頜神經(jīng)管等重要的解剖結(jié)構(gòu)[8]。
在排除非適應(yīng)證之后,建議選擇依從性佳及具有良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣的患者,并教育患者戒煙,以防影響傷口的血管形成和愈合[12-13]。鑒于自體牙移植的愈合過程與供體牙牙根的發(fā)育階段相關(guān),自體牙移植更適合年輕恒牙發(fā)育中的兒童和青少年,成年人若要接受手術(shù),則需要進(jìn)行牙髓治療且年齡不宜超過40歲,以確保牙周組織有足夠的再生潛力[8]。
Rohof[6]的研究將牙根發(fā)育不完全的供體牙進(jìn)行移植,并對其進(jìn)行長期的隨訪,發(fā)現(xiàn)1、5和10年的存活率和成功率很高(>90%)。Verweij等[7]報告稱使用復(fù)制牙的自體移植成功率和生存率分別為80.0%~91.1%和95.5%~100%。De Roo等[5]報告稱從牙齒移植后17~41年的長期結(jié)果來看,其存活率為90.0~95.0%,成功率為79.0~92.5%。
Czochrowska等研究表明單顆牙種植體的5年生存率為94.5%。在和種植成功率相差不大的情況下,與骨結(jié)合的種植體不同,成功的自體牙移植可保留牙周組織,維持牙槽骨體積和鄰間齦乳頭,也可通過正畸移動或在生理力下移動到正常咬合的位置[6,14-16],并且牙髓血運(yùn)獲得成功重建的供體牙還可維持正常的本體感覺[16-17]。此外,自體牙移植相比種植體植入也有明顯的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢[14,17]。值得注意的是,拔牙后的種植修復(fù)是一種不可逆的治療手段,如果種植術(shù)失敗,是無法再次恢復(fù)天然牙的;相比而言,如果移植牙失敗,臨床醫(yī)生還可以選擇牙種植術(shù)以修復(fù)牙列缺損,因此自體牙移植術(shù)應(yīng)作為延遲牙種植術(shù)的一種治療手段[2]。此外,自體牙移植相對于種植體的另一優(yōu)勢是能在發(fā)育中的兒童和青少年中進(jìn)行治療,從而維持與促進(jìn)牙槽骨的繼續(xù)生長[6,9,18]。若供體牙尚未發(fā)育成熟,由于其具有能自然萌出的特性,后期也很少需要修復(fù)治療。牙種植術(shù)由于技術(shù)成熟,種植修復(fù)相比于自體牙移植術(shù)而言適用范圍更為廣泛,且技術(shù)敏感性低[14]。
2.3.1 自體牙移植成功的標(biāo)準(zhǔn) 包括供體牙生理性存活、動度正常、無需其他治療或經(jīng)牙髓治療后未見影像學(xué)上可見的新病變[8,17,19-20];移植牙在牙弓內(nèi)發(fā)揮正常的咀嚼功能[8,20];患者主觀評價良好[8];無感染;無牙根吸收[8,17];牙齦輪廓、附著水平和牙周袋深度等牙周檢查均正常[8,17,20]。
對于青少年患者而言,供體牙能存留到面部垂直生長發(fā)育大部分完成的自體移植術(shù)仍可以視為“成功”。此時供體牙已經(jīng)達(dá)到了維持牙槽骨繼續(xù)生長的功能,即使脫落也可采取傳統(tǒng)義齒或種植進(jìn)一步修復(fù)[12,17]。在青少年患者中進(jìn)行自體牙移植的關(guān)鍵是避免牙齒固連的發(fā)生,對于成年患者則不必過分強(qiáng)調(diào)這一點,因為成年人牙齒固連的發(fā)生是一個極其緩慢的進(jìn)程,甚至可能需要20年或更長時間,且這段時間供體牙仍能在口腔中執(zhí)行功能,多數(shù)不會有明顯的臨床癥狀[12]。
2.3.2 自體牙移植并發(fā)癥 自體牙移植術(shù)后并發(fā)癥往往是由于牙周或牙髓組織損傷所致,牙周愈合大多數(shù)情況下在2個月內(nèi)完成。一般而言,根部發(fā)育成熟的移植牙齒比根部未成熟的牙齒更容易發(fā)生吸收,有時可以在移植術(shù)后6個月內(nèi)通過X線檢查觀察到牙根吸收或硬骨板消失[11]。如果牙周組織在外科手術(shù)或愈合過程中受損,可能會出現(xiàn)以下四種情況。①表面吸收愈合:在表面吸收愈合中建立了新的牙周膜間隙,表面吸收愈合是靜止的吸收,因此無需治療[14-15]。②替代性吸收或牙齒固連(ankylosis-related resorption):破骨細(xì)胞與牙根表面接觸[12],表現(xiàn)為牙根吸收并被牙槽骨替代,是自體牙移植失敗的主要原因[14]。在術(shù)后1年,可以通過影像學(xué)表現(xiàn)和強(qiáng)烈的金屬叩擊聲來診斷[11]。據(jù)研究報道,經(jīng)過平均10年的隨訪,前磨牙移植后牙齒固連的發(fā)生率為7%,第三磨牙移植中則為40%。此外,原先位于受植區(qū)的牙齒若有牙齒固連的病史,則移植后的供體牙發(fā)生牙齒固連的概率更大[12]。由于牙齒固連通常會影響青少年患者牙槽骨在垂直方向上的發(fā)育。為了解決兒童和青少年的牙齒固連,Malmgren等發(fā)明了截冠術(shù),即將發(fā)生牙齒固連的移植牙牙冠截除[12]。截冠術(shù)不僅能保持牙槽骨的寬度,而且可使牙槽骨的垂直向高度增加。③炎性吸收(infection-related resorption):多數(shù)由牙周組織的損傷和/或牙髓感染引起的[14]。如果吸收穿透牙骨質(zhì)的中間層并經(jīng)由牙本質(zhì)小管與感染的牙髓組織相通,就會發(fā)生炎性吸收[15]。由于炎性吸收通常發(fā)生在移植后的3個月內(nèi),進(jìn)展迅速,因此在前3個月內(nèi)應(yīng)每月進(jìn)行一次X線根尖片檢查以監(jiān)測牙根是否發(fā)生炎性吸收。一旦檢測到炎性吸收,應(yīng)盡快執(zhí)行根管治療[14]。④侵入性牙頸部外吸收:侵入性牙頸部外吸收的機(jī)制尚不清楚,如果吸收部位可及且處于早期階段,可在刮治和修復(fù)缺損后通過翻瓣術(shù)或正畸牽引,以便獲得長期的牙齒固位[14]。
根管閉鎖是移植術(shù)后和牙髓血運(yùn)重建術(shù)后的常見現(xiàn)象[21]。供體牙通常會在6個月內(nèi)對牙髓敏感性測試產(chǎn)生反應(yīng)[14]。隨著牙根部逐漸發(fā)育成熟,血運(yùn)重建和牙髓愈合的可能性會降低,直徑大于1 mm的根尖孔可顯著降低牙髓壞死的風(fēng)險[11]。一般而言,移植術(shù)后3到6個月時可在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)根管閉鎖的跡象。據(jù)報道,有7%~27%的根管閉鎖可發(fā)展成牙髓壞死,有時也可表現(xiàn)出根尖周病的影像學(xué)表現(xiàn)[12]。若供體牙在根管閉鎖后進(jìn)一步發(fā)展為根尖周病變,這樣根管治療的難度則會顯著增加,給臨床治療造成更大的挑戰(zhàn)[16]。
2.3.3 影響預(yù)后的因素 在自體牙移植術(shù)后,影響其并發(fā)癥發(fā)生及臨床預(yù)后的最重要因素是牙周膜的活力,隨著口外暴露時間增加,牙周膜活力下降[12,22]。Pohl[23]建議術(shù)中供體牙體外時間最長不要超過15 min,超過15 min的體外時間,其發(fā)生牙根吸收并發(fā)癥的風(fēng)險增加1.7倍。此外,術(shù)中應(yīng)注意無創(chuàng)拔牙,避免對牙周膜的損傷。牙根發(fā)育至根長的1/2~3/4是理想的供體牙發(fā)育階段,牙根過短不利于固位,而發(fā)育成熟的供體牙不利于牙髓血運(yùn)重建。受植區(qū)存在炎癥影響愈合,牙槽骨量不足和質(zhì)量不佳均會影響供體牙的穩(wěn)固。對于供體牙應(yīng)使用彈性固定避免牙齒固連,并在體外操作時使用恰當(dāng)?shù)娜芤簝Υ鎇22,24]?;颊吣挲g越小,再生能力越強(qiáng),自體牙移植成功率越高。男性自體牙齒移植的存活率與女性相比較低,這可能與男性患者吸煙比例更高且較不注意口腔衛(wèi)生有關(guān),具體原因有待進(jìn)一步考證[24]。
在考慮自體牙移植時,必須考慮到供體牙與受植區(qū)的匹配性,以確保術(shù)后功能與美觀的修復(fù)。多數(shù)情況下,切牙僅被再植或移植到切牙部位,如以下頜切牙代替上頜側(cè)切牙[6,11];尖牙被移植到尖牙部位,如異位尖牙的移植[6,11,25-26];前磨牙適用范圍廣,且在正畸計劃中常選擇拔除,經(jīng)外形的修改,冠修復(fù)體的恢復(fù),從切牙、尖牙到前磨牙均可適用,下頜第一前磨牙因其良好的形態(tài)、大小和單根管而成為上頜切牙區(qū)移植的首選牙齒[6,11];磨牙適用于前磨牙和磨牙部位,臨床常見的應(yīng)用是使用第三恒磨牙代替早失的第一恒磨牙[6,11-12]。
根據(jù)臨床研究顯示,上頜骨作為受植部位(年成功率98.5%)比下頜骨(年成功率97.3%)效果更好[6]。此外成功率最高的是移植到切牙區(qū)的牙齒(年成功率98.5%),其次是前磨牙(97.8%),之后是尖牙(97.7%)和磨牙(95.1%)[6,27]。對于受植區(qū)尚未失牙且伴有嚴(yán)重牙髓根尖周疾病的病例,根據(jù)軟組織的修復(fù)和骨組織的再生過程,一般建議在受植區(qū)拔牙的同時徹底清創(chuàng),并在拔牙后的8至12周內(nèi)進(jìn)行移植手術(shù)。此時受植區(qū)無炎癥且未完全成骨,便于臨床醫(yī)師預(yù)備受植區(qū)[28]。
術(shù)前影像學(xué)檢查推薦利用錐形束CT(cone beam computed tomography,CBCT),其可顯示術(shù)區(qū)周圍解剖結(jié)構(gòu),拍攝CBCT與手術(shù)之間的時間間隔應(yīng)在4個月內(nèi)[17]。CBCT的影像學(xué)資料還能幫助制作計算機(jī)輔助快速代型模型(computer-aided rapid prototyping),利用三維打印技術(shù)制作復(fù)制牙?,F(xiàn)有科技下三維打印復(fù)制牙與供體牙精度的測量結(jié)果相差不到0.25 mm[7,24],其具有以下優(yōu)點:可以在術(shù)中快速進(jìn)行受植區(qū)的骨面預(yù)備[3,29],減少了供體牙的口外時間[7,19,24];減少供體牙與受植區(qū)擬合的次數(shù),從而減少了牙周膜(periodontal ligament,PDL)的機(jī)械損傷[19,22],避免傳統(tǒng)手術(shù)中以供體牙試合受植區(qū)時對供體牙造成的損傷[3,30-31];術(shù)前設(shè)計時即可對供體牙放置位置進(jìn)行預(yù)測評估,減少了術(shù)后正畸的需求[19];可以作為模型參考直觀地和患者進(jìn)行溝通[19,22]。此外,Wu等[32]的研究還認(rèn)為帶有手術(shù)模板的計算機(jī)輔助設(shè)計(computer aided design)模型數(shù)據(jù)可以成功指導(dǎo)供體牙的術(shù)后咬合方向。
關(guān)于術(shù)前抗生素的應(yīng)用,僅在患者疾病需要的情況下才采取全身性抗生素預(yù)防措施。一般僅對于患有復(fù)雜先天性心臟病、有人工心臟瓣膜病史或感染性心內(nèi)膜炎病史、接受靜脈內(nèi)雙膦酸鹽治療和聯(lián)合手術(shù)后(前3個月)的患者,建議預(yù)防性使用抗生素[33]??股氐倪x擇包括青霉素、氨芐青霉素、克林霉素和四環(huán)素等[34]。
術(shù)前消毒,一般認(rèn)為需在術(shù)前去除術(shù)區(qū)的菌斑和牙結(jié)石。最常用的表面消毒方法是使用濃度為0.12%或2%的氯己定含漱進(jìn)行黏膜消毒[33-34]。消毒完成后采用常規(guī)的局麻藥物和操作流程對術(shù)區(qū)進(jìn)行局部麻醉[3]。
為保證供體牙與受植區(qū)骨面貼合,利于牙周組織形成新附著,建議使用3D復(fù)制牙協(xié)助制備受植區(qū)。若牙齒被拔除多年,拔牙窩已愈合或為修復(fù)先天缺失牙時,需要使用種植車針預(yù)備受植區(qū)[13]。此時還需考慮供體牙在受植區(qū)內(nèi)的骨板寬度,以免產(chǎn)生應(yīng)力吸收[13]。當(dāng)供體牙過大時,可以在手術(shù)前通過正畸方法或片切相鄰牙齒,以獲得受植區(qū)足夠的近遠(yuǎn)中徑寬度。而當(dāng)供體牙過小時,可用制備受植區(qū)時收集的自體骨碎片進(jìn)行填充[11]。受植區(qū)還應(yīng)有足夠的頰舌向骨垂直高度,以促進(jìn)供體牙牙根表面牙周組織的愈合[35]。若受植區(qū)頰舌向骨量不足,建議使用游離自體骨移植或牙槽骨劈開術(shù)[3]。對于受植區(qū)的骨量范圍,一些臨床醫(yī)生建議受植區(qū)應(yīng)比供體牙深2 mm,寬1 mm[22]。Xia等[22]認(rèn)為,牙頸部與牙槽骨之間的距離小于1.0 mm時,將減少術(shù)后感染并增加移植牙初期穩(wěn)定性,從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。此外,上頜竇的存在有時也會限制受植區(qū)的空間尺寸,從而影響到自體牙移植的預(yù)后[11]。
拔除供體牙時,必須注意最大程度地減小對牙根表面附著牙周組織的損害,并避免擠壓牙周組織[35]。拔牙鉗不能放在供體牙頸部釉牙骨質(zhì)界下的牙根表面上[19]。在手術(shù)導(dǎo)致Hertwig上皮根鞘受損時,牙根的生長會不可避免地受到影響[11],此時建議采用全厚瓣切開和骨開窗術(shù)以避免對PDL造成損害[13]。對于15~19歲的患者,他們的第三磨牙牙囊或牙周組織較厚,可以承受輕度創(chuàng)傷性的拔牙術(shù)[13]。
當(dāng)需要對供體牙進(jìn)行口外操作時,如對發(fā)育成熟的供體牙進(jìn)行根尖切除術(shù)和根尖倒充填術(shù)時,應(yīng)儲存在漢克氏平衡鹽溶液(Hank’s balanced salt solution)內(nèi),當(dāng)沒有此溶液時,也可保存在巴氏滅菌的牛奶中。與水或生理鹽水相比,牛奶具有生物相容的pH值,對附著在牙根表面的牙周細(xì)胞有滲透作用,以及存在營養(yǎng)物質(zhì)和生長因子等優(yōu)勢[36]。為避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,應(yīng)盡量縮短供體牙的口外操作時間[35]。也有研究指出供體牙口外操作時間超過15 min后,其移植的成功率顯著較低[3]。
將供體牙放置在略低于咬合平面的位置,避免供體牙在術(shù)后受到咬合的干擾[3]。特殊情況下,例如上頜竇位置較低或緊鄰下牙槽神經(jīng)管的患者,供體牙可放置于靠近咬合面的位置[11]。
自體牙移植術(shù)后應(yīng)對患者進(jìn)行正確的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。對于移植牙的術(shù)后固定并不是必需的操作要求,但是在大多數(shù)情況下似乎是有益的[11]。自體牙移植后用于固定的技術(shù)和材料包括褥式縫合、手術(shù)敷料、褥式縫合聯(lián)合手術(shù)敷料、金屬絲-復(fù)合樹脂夾板、復(fù)合樹脂夾板、纖維增強(qiáng)夾板和結(jié)扎線[11]。具體采用何種固定方法取決于初始穩(wěn)定性,大多數(shù)研究建議使用彈性夾板7~10 d[11-13]。如果移植的牙齒初始穩(wěn)定性佳,通常只需要褥式縫合[12]。穩(wěn)定性不足的情況下,使用直徑不超過0.4 mm的金屬絲固定兩周,若供體牙與受植區(qū)不匹配出現(xiàn)明顯的松動時,固定時間可延長至6周[3]。夾板固定時間過長或剛性過大會增加牙齒固連的發(fā)生率,應(yīng)慎重使用[12,37]。有文獻(xiàn)指出,術(shù)后采用彈性夾板固定可能有助于減少牙周膜的不穩(wěn)定性并減緩牙周的破壞速度[8]。
在自體牙移植術(shù)中若供體牙為發(fā)育未成熟的年輕恒牙,在一項研究中96%的牙髓可以通過血運(yùn)重建產(chǎn)生牙髓愈合,通常不需要在術(shù)后進(jìn)行牙髓治療[13]。若術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)有牙髓病變的癥狀時,則立即進(jìn)行根管治療[3]。而當(dāng)供體牙為發(fā)育成熟的恒牙時,其牙髓愈合的可能僅有15%,因此成年患者需在手術(shù)后1~2周或4周內(nèi)進(jìn)行根管治療,否則會有牙根吸收的風(fēng)險[13]。
正畸治療中移植牙可以通過正畸力牽引。在兒童和青少年中,需要跨學(xué)科團(tuán)隊仔細(xì)評估患者的正畸需求,考慮是否將自體牙移植術(shù)作為其正畸治療計劃的一部分[3]。有時移植位置與預(yù)期相距大于1 mm時,正畸治療可以幫助供體牙精準(zhǔn)定位[7]。正畸治療應(yīng)在術(shù)后至少6個月才可進(jìn)行[3]。自體移植牙術(shù)后正畸的患者其牙根吸收的可能性會有增加,但這并不被認(rèn)為是治療的限制因素,因為術(shù)后正畸的優(yōu)點是發(fā)生牙齒固連的可能性也顯著降低[38]。此外,術(shù)前正畸預(yù)負(fù)荷4周可顯著增加增殖性PDL組織,增加無創(chuàng)拔除供體牙的可能,牙根周圍覆蓋的牙周組織也有利于降低替代性骨吸收的風(fēng)險[39]。
在去除固定夾板后,應(yīng)調(diào)整牙齒的咬合,若出現(xiàn)咬合干擾則需進(jìn)行早期干預(yù)。根據(jù)受植區(qū)應(yīng)有的美學(xué)和功能需求,評估修復(fù)治療的必要性。由于前磨牙常作為上頜切牙的供體牙,上頜前牙區(qū)作為美學(xué)區(qū),臨床醫(yī)生需要改善其牙冠寬度和顏色來獲得良好的美學(xué)效果??衫弥苯踊蜷g接修復(fù)技術(shù)修復(fù)前磨牙,但要注意防止出現(xiàn)繼發(fā)齲、修復(fù)體折裂等問題[4]。修復(fù)治療通常在牙移植手術(shù)后6至8周進(jìn)行[3]。
為了確?;颊叩淖畲罄?,及早發(fā)現(xiàn)與處理術(shù)后并發(fā)癥,也為了進(jìn)一步豐富循證醫(yī)學(xué)證據(jù),需要對自體牙移植術(shù)后的患者進(jìn)行定期隨訪復(fù)查,并采集影像學(xué)復(fù)查數(shù)據(jù)。術(shù)后CBCT分析可獲得以下測量值:牙根硬組織體積、根長、根尖孔面積以及平均和最大牙本質(zhì)厚度[40];也可以分析術(shù)后供體牙的組織學(xué)變化。
除了以上程序外,當(dāng)前的牙齒冷凍保存系統(tǒng)也用于長時間保存供體牙,從而為以下情況提供更多的解決方案,例如無法在牙齒拔除后立即進(jìn)行自體牙移植時,由于正畸原因拔除的牙齒和阻生的第三磨牙齒非常適合冷凍保存以供將來進(jìn)行移植[3]。此時醫(yī)師不需要立刻為患者準(zhǔn)備好受植區(qū),而供體牙也可以選擇在理想的發(fā)育階段拔出,以備將來的需求[5]。
當(dāng)牙列缺損的患者存在合適供體牙,排除非適應(yīng)證后,自體牙移植術(shù)是一種合適的治療方式。術(shù)前應(yīng)使用CBCT評估供體牙與受植區(qū),制定治療方案;拔牙過程中注意微創(chuàng),縮短供體牙的口外操作時間,以盡量獲得牙周膜愈合;術(shù)后隨訪是否有并發(fā)癥發(fā)生的跡象、觀察咬合關(guān)系并適時進(jìn)行正畸和修復(fù)治療。典型病例見圖1~3。與自體牙移植類似的一種保留患者天然牙的治療方式稱為意向性牙再植。意向性牙再植是一種拔除患牙,進(jìn)行體外清除病灶后回植的治療方式,適用于非手術(shù)難以進(jìn)行根管再治療的情況。臨床操作除上述步驟與自體牙移植類似外,還需要進(jìn)行根端倒預(yù)備與倒充填以清除根尖處感染的病灶。兩者同樣能保留患者的天然牙,且相比牙種植術(shù)更為經(jīng)濟(jì)。因此臨床醫(yī)生在為患者設(shè)計治療方案時,應(yīng)充分考慮患者年齡、訴求、經(jīng)濟(jì)水平等因素,為患者提供個性化的治療選擇。
A:準(zhǔn)備拔除36患牙;B:翻瓣、去骨顯露48;C:48移植入36拔牙窩;D:試咬合;E:固定供體牙
A:供體牙根管治療后修復(fù)前;B:牙備、排齦;C:暫時冠修復(fù);D~F:試咬合,全冠修復(fù)完成;箭頭示供體牙
A:自體牙移植術(shù)后,48移植至36處;B、C:供體牙根管治療;D:供體牙全冠修復(fù)后
(典型病例圖片來源:上海第九人民醫(yī)院牙體牙髓科黃正蔚、口腔頜面外科徐光宙、口腔修復(fù)科郁春華)