吳雁格，劉家琦，張真真，周雪曼，王 軍

自1931年Broadbent提出頭影測(cè)量以來(lái)[1]，頭影測(cè)量被廣泛用于輔助診斷牙頜面的形態(tài)特征、錯(cuò)牙合畸形的病因和機(jī)制[2]，為正畸治療方案的確定提供指導(dǎo)。而正常值是頭影測(cè)量的參考基準(zhǔn)，各個(gè)分析方法都是通過(guò)與正常值的對(duì)比完成的[3]，所以頭影測(cè)量正常值的建立具有重要的臨床意義。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有許多學(xué)者通過(guò)頭影測(cè)量研究建立了不同人種、不同地區(qū)、不同指標(biāo)的正常值標(biāo)準(zhǔn)[4-17]，但由于顱頜面形態(tài)特征存在明顯的人種差異[8-10,12]，對(duì)于沒(méi)有國(guó)人正常值數(shù)據(jù)的頭影測(cè)量指標(biāo)直接參考國(guó)外的測(cè)量結(jié)果將存在明顯問(wèn)題。

本研究收集大量病例資料并嚴(yán)格篩選，每張側(cè)位片的頭影測(cè)量分析囊括58個(gè)標(biāo)志點(diǎn)、127項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)，涉及10余種頭影測(cè)量分析方法，以建立更為完善和統(tǒng)一的頭影測(cè)量正常參考值。

1 資料與方法

1.1 樣本收集

樣本收集在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科展開(kāi)。在2018年1月—2018年12月就診于我院正畸科且進(jìn)行了正畸初診全套檢查的患者中根據(jù)正側(cè)面像、口內(nèi)照片以及頭顱側(cè)位片篩選滿足個(gè)別正常牙合的作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①恒牙列，11～30歲，要求第一恒磨牙已經(jīng)建立咬合關(guān)系；②面型基本正常：E線、鼻唇角及頦唇溝正常，無(wú)明顯露齦微笑；③基本符合牙性Ⅰ類，骨性Ⅰ類；④可有3 mm以內(nèi)輕微的擁擠或間隙(圖1)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有頜面部外傷史、手術(shù)整形史或正畸史。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(WCHSIRB-D-2019-203)。

圖1 1例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的正畸初診患者照片

1.2 測(cè)量指標(biāo)

選取納入對(duì)象的X線頭顱側(cè)位片，應(yīng)用Uceph頭影測(cè)量分析軟件(成都牙訊科技有限公司，2018)自定義分析法功能，納入軟件內(nèi)置的頭影測(cè)量分析法進(jìn)行定點(diǎn)、描圖。每張側(cè)位片的頭影測(cè)量分析囊括58個(gè)標(biāo)志點(diǎn)(圖2)、127項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)，涉及Downs分析法、Tweed分析法、Steiner分析法、Wits分析法、McNamara分析法、Ricketts分析法、Jarabak分析法、ABO分析法、KNU分析法、華西分析法、北京大學(xué)分析法、上海九院分析法、武漢大學(xué)分析法、FACE、HX功能分析、Rondeau分析法、MBT分析法、Fastlight四邊形分析法等10余種頭影測(cè)量分析方法。

1：耳點(diǎn)(P)； 2：眶點(diǎn)(Or)；3：鼻根點(diǎn)(N)；4：蝶鞍點(diǎn)(S)；5：顱底點(diǎn)(Ba)；6：翼點(diǎn)(Pt)；7：翼上頜裂點(diǎn)(Ptm)；8：顴牙槽嵴點(diǎn)(Zc)；9：前鼻棘點(diǎn)(ANS)；10：后鼻棘點(diǎn)(PNS)；11：上牙槽座點(diǎn)(A)；12：上牙槽緣點(diǎn)(SPr)；13：上切牙切緣點(diǎn)(U1)；14：上切牙根尖點(diǎn)(U1A)；15：上牙槽腭側(cè)緣點(diǎn)(U1 Lingual Gingival Border)；16：下切牙切緣點(diǎn)(L1)；17：下切牙根尖點(diǎn)(L1A)；18：下牙槽緣點(diǎn)(Id)；19：下牙槽座點(diǎn)(B)；20：頦前點(diǎn)(Pog)；21：頦隆突點(diǎn)(Pm)；22：頦頂點(diǎn)(Gn)；23：頦下點(diǎn)(Me)；24：下牙槽舌側(cè)緣點(diǎn)(L1 Lingual Gingival Border)；25：過(guò)Me下頜下緣切線點(diǎn)(T)；26：下頜角點(diǎn)(Go)；27：Ar過(guò)下頜升支的切線與和MP平面的交點(diǎn)(Go′)；28：下頜支后緣最突點(diǎn)(Ramus Point)；29：下頜支前緣最凹點(diǎn)(R1)；30：R1于升支后緣水平投射點(diǎn)(R2)；31：喙突切跡最低點(diǎn)(R3)；32：R3于下頜下緣垂直投射點(diǎn)(R4)；33：關(guān)節(jié)點(diǎn)(Ar)；34：髁頂點(diǎn)(Co)；35：髁突中心點(diǎn)(Dc)；36：髁突后緣點(diǎn)(Pcd)；37：上頜第一磨牙咬合點(diǎn)(U6)；38：下頜第一磨牙咬合點(diǎn)(L6)；39：上頜第一磨牙遠(yuǎn)中切點(diǎn)(Distal U6)；40：上頜第一磨牙近中切點(diǎn)(Mesial U6)；41：下頜第一磨牙遠(yuǎn)中切點(diǎn)(Distal L6)；42：下頜第一磨牙近中切點(diǎn)(Mesial L6)；43：軟組織額點(diǎn)(G′)；44：軟組織鼻根點(diǎn)(N′)；45：鼻梁(Bridge of Nose)；46：鼻尖點(diǎn)(Prn)；47：鼻小柱點(diǎn)(Cm)；48：鼻底點(diǎn)(Sn)；49：軟組織A點(diǎn)(A′)；50：上唇突點(diǎn)(Ls)；51：上唇下點(diǎn)(Stms)；52：下唇上點(diǎn)(Stmi)；53：下唇突點(diǎn)(Li)；54：軟組織B點(diǎn)(B′)；55：軟組織頦前點(diǎn)(Pog′)；56：軟組織頦頂點(diǎn)(Gn′)；57：軟組織頦下點(diǎn)(Me′)；58：頸角點(diǎn)(C)

1.3 一致性檢驗(yàn)

所有側(cè)位片的頭影測(cè)量分析由同一名研究人員完成。隨機(jī)選取10%的側(cè)位片，由同一名研究人員間隔2周進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，同一指標(biāo)2次測(cè)量的一致性檢驗(yàn)采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient,ICC)分析法。ICC取值范圍為0～1，低于0.40表示一致性較差，高于0.75表示一致性良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 樣本

本研究共納入個(gè)別正常牙合恒牙列168例，其中男46例，女122例；年齡11～30歲。按年齡及性別分為4組見(jiàn)表1。

表1 納入患者的平均年齡

2.2 可重復(fù)性分析

17張(10%)側(cè)位片重復(fù)測(cè)量結(jié)果如表2所示，127項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)的ICC均數(shù)為0.911，標(biāo)準(zhǔn)差為0.069。96.7%(123/127)的測(cè)量指標(biāo)ICC>0.75，ICC>0.9的指標(biāo)占63.8%(81/127)，ICC<0.75的指標(biāo)為Y軸角(SGn-FH)(°)、PP-FH(°)、軟組織N垂線-Pog′(mm)、C-Gn′/Sn-Gn′(%)。

2.3 測(cè)量結(jié)果

本研究納入11～30歲的樣本共168例，A1組與A2組、B1組與B2組相比，年齡分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。同一指標(biāo)2次測(cè)量的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC平均值達(dá)0.911，不同位置的標(biāo)志點(diǎn)定位難易程度和誤差大小有所差別。青少年頭影測(cè)量指標(biāo)之間的性別差異大于年輕成人，后者中存在性別差異的主要是線距指標(biāo)，而角度指標(biāo)幾乎無(wú)性別差異。男女性在骨組織的差異較大，其次是軟組織，相對(duì)而言牙列狀況的差異較小。127項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果及性別差異的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 頭影測(cè)量各指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果及性別差異

3 討 論

X線頭影測(cè)量分析在正畸臨床中具有重要的地位，是臨床個(gè)體化診療和制定矯治設(shè)計(jì)方案的有利工具。至今學(xué)者們提出的X線頭影測(cè)量分析法已不下數(shù)十種，每種分析法各有側(cè)重，如Downs分析法以角度測(cè)量為主，Steiner分析法以臂章分析為特色，而Ricketts分析法常用于生長(zhǎng)預(yù)測(cè)[18]。正是由于頭影測(cè)量分析法眾多，大部分的研究都只局限于單獨(dú)的某一種分析方法，或僅側(cè)重于某局部組織的分析，而且顱頜面形態(tài)特征存在明顯的人種差異[8-10,12]，使得頭影測(cè)量各指標(biāo)正常值的建立難以統(tǒng)一。

本研究是基于已經(jīng)進(jìn)行正畸初診全套檢查的患者的回顧性研究，篩選要求高、難度大。但相比以往的頭影測(cè)量正常值研究，本研究在正常牙合樣本量上有明顯優(yōu)勢(shì)，且本研究包含的指標(biāo)更為全面，囊括127項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)，同時(shí)建立了各個(gè)分析法的正常值，使得正常值標(biāo)準(zhǔn)更為完善和統(tǒng)一，避免在進(jìn)行全面的頭影測(cè)量分析時(shí)只能選擇不同文獻(xiàn)的不同參考值。此外，對(duì)正畸初診患者的直接篩選還能在一定程度上減少輻射劑量，避免不必要的放射暴露。

由于30歲以上人群(尤其是男性)尋求正畸治療的概率明顯下降，本研究?jī)H納入30歲及以下的恒牙列樣本，確保年齡范圍相對(duì)集中，避免出現(xiàn)個(gè)別樣本年齡明顯偏離的現(xiàn)象(圖3)。對(duì)本研究納入樣本的統(tǒng)計(jì)分析顯示，A1組與A2組、B1組與B2組之間年齡分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，保證兩兩比較時(shí)頭影測(cè)量指標(biāo)的差異單純是由性別引起的。

圖3 隨機(jī)100例正畸患者的年齡分布直方圖

部分研究利用t檢驗(yàn)[17]、Dahlberg公式[5,19]或ICC[20-21]來(lái)分析測(cè)量誤差，但絕大部分文獻(xiàn)缺乏對(duì)測(cè)量誤差的系統(tǒng)性描述，而頭影測(cè)量的誤差分析又極其重要，即使使用了標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法，每項(xiàng)研究仍應(yīng)該包含對(duì)可重復(fù)性的評(píng)估[19]。本研究隨機(jī)抽取了10%的側(cè)位片進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC平均值為0.911±0.069，低于王婧等[20]報(bào)導(dǎo)的0.978±0.022；操作者內(nèi)ICC>0.9的指標(biāo)占63.8%(81/127)，分析法，1：Downs；2：Tweed；3：Steiner；4：Wit；5：McNamara；6：Ricketts(s1)；7：Ricketts(s2)；8：Jarabak；9：Jarabak(s)；10：ABO；11：KNU；12：華西分析法；13：北京大學(xué)分析法；14：上海九院分析法；15：武漢大學(xué)分析法；16：FACE；17：HX功能分析；18：Rondeau分析法；19：MBT；20：Fastlight四邊形略低于李斯斯[21]報(bào)道的68.1%(15/22)；除側(cè)位片的質(zhì)量和研究人員的差異外[19]，可能是由于本研究選取的指標(biāo)與這些研究不同。此外，這些研究納入的樣本例數(shù)較少，對(duì)所有側(cè)位片均進(jìn)行了重復(fù)測(cè)量，在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)采用的分析模型與本研究有所不同?？傮w來(lái)說(shuō)，可重復(fù)性分析結(jié)果顯示研究人員兩次定點(diǎn)操作一致性較高。Uceph頭影測(cè)量軟件支持對(duì)X線片進(jìn)行放大、縮小，并能根據(jù)需要調(diào)節(jié)圖像亮度、圖像灰度以及顯示透視圖，大大提升了定點(diǎn)的精確性。

ICC<0.75的指標(biāo)為Y軸角(SGn-FH)(°)、PP-FH(°)、軟組織N垂線-Pog′(mm)以及C-Gn′/Sn-Gn′(%)。與之類似，有學(xué)者認(rèn)為耳點(diǎn)和眶點(diǎn)定點(diǎn)誤差較大，導(dǎo)致FH平面的準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性相對(duì)較差[22]。Johnston提出FH平面與髁頂點(diǎn)的定位存在定量關(guān)系，即FH平面高于髁頂點(diǎn)1 mm，誤差率僅1/1 000[23]，這對(duì)耳點(diǎn)和眶點(diǎn)的精確定位具有重要的指導(dǎo)意義。此外，C-Gn′/Sn-Gn′(%)的ICC值最低，可能是由于頸角點(diǎn)C的定點(diǎn)不準(zhǔn)確引起的。解剖結(jié)構(gòu)上位于邊緣的標(biāo)志點(diǎn)相對(duì)易于識(shí)別，而一些位于曲線上的標(biāo)志點(diǎn)更容易導(dǎo)致誤差[24]。頸部可能由于頭位的不同、側(cè)位片的拍攝質(zhì)量、防護(hù)設(shè)備的影響等原因?qū)е露c(diǎn)時(shí)頸角點(diǎn)與氣道結(jié)構(gòu)相混淆。

本研究囊括了127項(xiàng)頭影測(cè)量指標(biāo)，按部位可劃分為59項(xiàng)骨組織指標(biāo)、35項(xiàng)牙性指標(biāo)、33項(xiàng)軟組織指標(biāo)，11～18歲青少年中存在性別差異的指標(biāo)占比依次為54.2%、25.7%、39.4%，19～30歲年輕成人中則分別有35.6%、14.3%、27.3%的指標(biāo)存在性別差異(P<0.05)。說(shuō)明男女性在骨組織的差異較大，其次是軟組織，相對(duì)而言牙列的差異較小。另一方面，就頭影測(cè)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)類型而言，青少年中線距指標(biāo)和角度指標(biāo)均有一定比例顯示出性別差異，而年輕成人中存在性別差異的指標(biāo)主要是線距指標(biāo)，角度指標(biāo)幾乎無(wú)性別差異。

骨組織測(cè)量分析時(shí)，角度指標(biāo)中，青少年女性SN-MP(°)、FMA(FH-MP)(°)、Ar-Go′-Me(°)等均大于男性(P<0.05)，相對(duì)來(lái)說(shuō)，青少年時(shí)期男性更低角，女性更高角。但在成年以后，下頜平面角所提示的這種差異卻未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而就線距指標(biāo)而言，不論是垂直向還是矢狀向，男性顱骨、頜骨的多項(xiàng)指標(biāo)的絕對(duì)長(zhǎng)度均大于女性，且這種差異在青少年和年輕成人均存在。以上分析結(jié)果同時(shí)支持男女性頜骨生長(zhǎng)發(fā)育存在差異性的觀點(diǎn)，一般認(rèn)為，青春期的生長(zhǎng)，男孩晚于女性2年左右[25]，但持續(xù)時(shí)間和生長(zhǎng)速率均大于女性。而在成年后，隨著男性的生長(zhǎng)發(fā)育逐漸完成，不同性別在生長(zhǎng)型和生長(zhǎng)方向上的差異趨于減小，顱頜面各部分結(jié)構(gòu)達(dá)成彼此配合的相互關(guān)系。Ceballos等[26]利用正位片的分析顯示顱面形態(tài)特征在絕對(duì)數(shù)值上男性成年人大于女性；Hsiao等[27]針對(duì)15～16歲樣本的測(cè)量結(jié)果顯示所有線距指標(biāo)男性大于女性、所有角度指標(biāo)男性小于女性；而李遠(yuǎn)遠(yuǎn)等[4]、韓晶瑩等[15]、傅民魁等[16]的研究顯示在角度指標(biāo)的測(cè)量上，成年男女基本相同，與本研究的結(jié)果一致。

牙性指標(biāo)中，男女性之間存在差異的指標(biāo)主要集中在切牙和第一磨牙相對(duì)頜骨的垂直高度(P<0.05)，男性的牙齒大于女性，與頜骨的垂直向指標(biāo)之間的差異協(xié)調(diào)一致。而在軟組織測(cè)量分析中，除頜骨垂直向高度差異在軟組織的反映外，男性的上唇厚、上唇長(zhǎng)均大于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究顯示男性頦部輪廓較女性明顯[4,6,13]，本研究中男性的骨組織頦突度Po-NB(mm)大于女性(P<0.05)，但軟組織頦突度Pog′-NB(mm)的這種差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在正常值的具體數(shù)值上，將本研究的測(cè)量結(jié)果與其他研究作比較，在納入人群相對(duì)比較一致的情況下，同一指標(biāo)的差異不大。矢狀向上，ANB是最經(jīng)典的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)比本研究與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，數(shù)值上無(wú)明顯差別，穩(wěn)定在2.5°～3.0°[4,10,16-17,28]；垂直向上的經(jīng)典指標(biāo)SN-MP(°)和FH-MP(FMA)(°)測(cè)量值也與其他研究結(jié)果較為接近[4, 11, 28]。而在軟組織指標(biāo)上，本研究與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果較為相似[4]，但與國(guó)外研究結(jié)果存在明顯差異[29]。以Ricketts提出的通過(guò)鼻尖點(diǎn)及頦部最凸點(diǎn)的切線用于評(píng)價(jià)上下唇突度的E線為例，本研究成年人UL-EP和LL-EP均在1 mm以內(nèi)，正常牙合人群的雙唇位于審美平面附近，但高加索人正畸標(biāo)準(zhǔn)為UL-EP=-4 mm，LL-EP=-2 mm[29]。值得注意的是，單一的面部頭影測(cè)量指標(biāo)正常值不適合應(yīng)用于不同的種族和民族群體[12]，臨床上應(yīng)該結(jié)合患者的側(cè)貌美學(xué)等綜合評(píng)價(jià)，針對(duì)不同性別的每一個(gè)體都應(yīng)該建立個(gè)性化的治療目標(biāo)。

在研究設(shè)計(jì)上本研究存在一定不足。我院是國(guó)內(nèi)知名的口腔?？漆t(yī)院，但我院患者主要來(lái)自我國(guó)西部地區(qū)，納入人群有一定的代表性，但也仍有一定的局限性。如果采用流行病學(xué)方法及普查方法，中國(guó)各地區(qū)都隨機(jī)納入一部分樣本量，個(gè)別正常牙合頭影測(cè)量正常值的建立將更具有代表性。受限于執(zhí)行難度和倫理考量，本研究只納入了就診于華西口腔醫(yī)院的患者，還需要更完備、更詳盡、樣本量更大的多中心臨床研究。

本研究通過(guò)對(duì)168例符合個(gè)別正常牙合的正畸初診患者的X線側(cè)位片進(jìn)行全面的頭影測(cè)量分析，并對(duì)男女性別之間的差異進(jìn)行了比較，建立了恒牙列較為完善和統(tǒng)一的正常值標(biāo)準(zhǔn)，且一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示本研究建立的X線頭影測(cè)量正常值可靠性較高，可用于正畸患者的臨床診斷、矯治設(shè)計(jì)和效果評(píng)價(jià)。