徐慶 胡運蓮

關鍵詞：脾胃病;柴胡疏肝散;專家經驗;胡運蓮;

【中圖分類號】R573 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）07-010-01

柴胡疏肝散出自明代葉文齡《醫(yī)學統(tǒng)旨·卷六》， 原書主治：“治怒火傷肝，左脅作痛，血苑于上……吐血加童便半盅?！?，錄自《證治準繩》?！秲瓤聘乓吩黄渲髦巍懊{痛，因怒氣郁者，痛而脹悶，不得俯仰，脈弦”?！吨t齋醫(yī)學講稿》[1]云：“本方即四逆散加川芎、香附和血理氣，治療脅痛，寒熱往來，專以疏肝為目的。用柴胡、枳殼、香附理氣為主，白芍、川芎和血為佐，再用甘草以緩之。系疏肝的正法，可謂善于運用古方?！弊瘛端貑枴ちo大論》“木郁達之”之旨，方中柴胡疏肝解郁、香附理氣疏肝，意在疏泄肝木。白芍柔肝斂陰養(yǎng)血，合柴胡升發(fā)陽氣，一氣一血，補養(yǎng)肝血，疏達肝氣，使柴胡升散而無耗陰血之弊?！侗静輩R言》稱川芎為“血中之氣藥”，即能活血祛瘀，又能行氣通滯。枳殼、陳皮皆入胃經，理氣寬中，行滯消脹。甘草調和諸藥。全方共奏疏肝行氣、活血止痛之功，為治療肝郁氣滯之要方。

胡運蓮教授是湖北中醫(yī)藥大學博士、碩士研究生導師，系湖北省中醫(yī)院光谷院區(qū)脾胃科主任醫(yī)師。多年來從事消化內科臨床及教學工作，學驗俱豐。筆者有幸跟師1年余，受益匪淺， 茲介紹其運用柴胡疏肝散治療脾胃病3則， 以饗同道。

1 臨證驗案

1.1反酸燒心案

患者，女，63歲，2021年4月1日初診。主訴間斷反酸、燒心2年余， 伴噯氣、咽喉部堵塞感、口干口苦、焦慮易怒，納食可，二便調，眠差。曾多次口服奧美拉唑和達喜， 服藥后上癥緩解， 但停藥即復發(fā)， 甚則癥狀較前加重， 病情反復。舌質暗紅， 苔黃厚， 脈細弦。處方：柴胡、香附、川芎、枳殼、炒白芍、陳皮、蘇梗、降香、厚樸、丹皮、梔子、知母、藿香、白芨各10g，炙甘草6g，烏賊骨 （先煎）20g。7劑，每日1劑， 水煎日3服。

2021年4月8日二診：反酸、燒心等癥較前好轉，但大便日行5-6次，量少，呈稀糊狀。舌淡紅，苔白厚，脈弦。守上方去丹皮、梔子、知母、藿香，加合歡皮、芡實、郁金、佩蘭、石榴皮各10g。7劑， 煎服法同前。

2021年4月14日三診：上癥續(xù)減，大便日行2-6次，不成形，手涼。守上方加桂枝、炒白術各10g。7劑， 煎服法同前。

2021年4月21日四診： 上癥均好轉，補訴咽喉嘶啞近1年，大便日行3次，時不成形。守上方加僵蠶10g。7劑， 煎服法同前。

門診堅持治療數(shù)月， 患者病情平穩(wěn)， 后微信回訪告愈。

按：反酸即反吐酸水，燒心即劍突下有燒灼感，二者在中醫(yī)學中屬于“反胃”“吐酸”“吞酸”“食管癉”范疇。病機十九條：“諸嘔吐酸，皆屬于熱?！?，《臨證備要·吞酸》言：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃。”故反酸燒心之癥病機屬熱，實熱多由肝郁氣滯，郁而化火而來;虛熱多由胃陰不足，陰虛生熱而來。朱丹溪亦云：“吞酸者，濕熱布積于肝，而出于肺胃之間?！鄙w厥陰肝臟，體陰而用陽，以血為體，以氣為用，是以其病多郁，郁而化熱則傷陰氣逆，肝氣犯胃則氣機上逆而燒心泛酸俱作[2]。本案患者反酸燒心， 伴噯氣、咽喉部堵塞感、口干口苦、焦慮易怒、眠差，結合其舌脈，當從肝郁入手。肝氣郁結日久化火上炎，故見反酸燒心、焦慮易怒、口干口苦;肝氣犯胃，胃失和降，故見噯氣、咽喉部堵塞感;肝火擾心，魂不守舍，故見眠差。方用柴胡疏肝散加味，疏肝解郁，和胃降逆，清瀉肝火。方中柴胡、香附疏肝解郁;枳殼、陳皮、厚樸行氣寬中、降逆胃氣;芍藥柔肝養(yǎng)陰，以防柴胡升散太過;氣滯日久則有血淤，故用川芎行氣活血。蘇梗、降香乃胡師常用藥對，其中蘇梗善于行氣和中，為治療脾胃氣滯之要藥，降香辛溫，歸肝、脾經，化瘀理氣兼顧，二者相伍，共奏理氣化瘀之功;丹皮、梔子則清瀉肝火，知母滋陰潤燥，藿香芳香化濕，白芨、烏賊骨抑酸護胃、消腫生肌，亦為胡師治療脾胃病常用藥對之一，炙甘草調和諸藥。二診時即見顯效，但患者大便日行5-6次，且舌象由舌暗紅苔黃厚轉為舌淡紅苔白厚，考慮為肝火已清且兼有脾虛濕盛之象，故去丹皮、梔子、知母，加合歡皮安神解郁，芡實補脾止瀉，郁金行氣解郁，石榴皮澀腸止瀉;將藿香易為化濕之力更強的佩蘭。三診燒心反酸等癥續(xù)減，大便好轉，結合患者手涼，考慮有脾陽虛，故加桂枝、炒白術以溫脾祛濕。四診患者補訴咽喉嘶啞，考慮為氣滯痰阻所致，故加僵蠶以化痰散結，后守方加減鞏固治療而收效。

1.2腹脹案

患者，男，56歲，2020年10月26日初診。主訴間斷上腹脹10月，加重1月，反酸1月，伴面容愁苦，噯氣，咽喉有痰，可咯出少許白痰，口干口苦口臭，納眠差，時大便溏。舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方：柴胡、香附、川芎、枳殼、炒白芍、陳皮、厚樸、吳茱萸、木香、合歡皮、浙貝、僵蠶、降香各10g，黃連、炙甘草各6g。7劑，每日1劑， 水煎日3服。

2020年11月4日二診：上腹脹明顯好轉，余證亦有減輕，舌脈同前。守上方加蘇梗10g。7劑， 煎服法同前，以資鞏固善后。

按：上腹脹一癥當屬于“痞滿”范疇，以自覺脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為臨床特點?！端貑枴ぬ庩柮髡撈分^：“飲食不節(jié)，起居不時，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則腹?jié)M痞塞?！薄毒霸廊珪てM》云：“怒氣暴傷， 肝氣未平而痞”， 《太平圣惠方》曰：“因服冷藥太過，致心膈痞滿”。故其病因病機不外乎是飲食不節(jié)、情志失調、藥物所傷等引起中焦氣機阻滯、脾胃升降失常。針對其治法，《景岳全書·痞滿》提出：“凡有邪有滯而痞者，實痞也;無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也;無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可消可散;虛痞虛滿者，非大加溫補不可。”本案中患者癥見上腹脹、反酸、面容愁苦，噯氣、咽喉有痰且可咯出少許白痰、口干口苦口臭、納眠差，時大便溏，察其舌脈，俱是一派肝郁氣滯之象。情志失常， 肝失疏泄， 肝氣郁結而橫逆犯胃，中焦氣機阻滯，故見上腹脹;脾胃升降失常，胃氣不降反升，故見反酸、噯氣;木乘脾土，脾之運化受損，故見納差、咽喉有痰且可咯出少許白痰、口干、大便溏;郁久化火，故可見口苦口臭，胃不和則臥不安，故可見失眠。方用柴胡疏肝散合左金丸加味，疏肝理氣，清瀉肝火，寬中消脹。左金丸見于《丹溪心法》卷一·火六[3]“左金丸，治肝火。一名回令丸”，厚樸、木香行氣消脹，浙貝、僵蠶化痰散結，合歡皮解郁安神，降香行氣散瘀，炙甘草調和諸藥，全方謹遵胃氣以通為用、以和降為順的理論。二診時，患者上癥均好轉，加蘇梗以增強行氣和中之效。

1.3腹痛案

患者，女，42歲，2020年8月19日初診。主訴右側腹脹痛半年余，進食硬物后明顯，納眠可，二便調。舌淡紅，有齒印，苔薄白，脈弦。處方：柴胡、香附、川芎、枳殼、炒白芍、陳皮、蘇梗、降香、萊菔子、延胡索、焦山楂、神曲、炒麥芽、白芨各10g，烏賊骨20g，炙甘草6g。7劑，每日1劑， 水煎日3服。

2021年8月24日二診：右側腹脹痛減輕，現(xiàn)有大便不盡感，日行1次。舌脈同上。守上方去萊菔子，14劑， 煎服法同前。

2021年9月16日三診：右側腹脹痛續(xù)減，無大便不盡感。舌脈同上。守上方加郁金、川楝子各10g。14劑， 煎服法同前。

按：腹痛是位于胃脘以下以及恥骨毛際以上的位置出現(xiàn)疼痛的一種臨床病證。其病機不外乎虛實兩端，或是不通則痛，或是不榮則痛?！豆沤襻t(yī)鑒》針對各種病因提出不同的治療原則，“是寒則溫之，是熱則清之，是痰則化之，是血則散之，是蟲則殺之，臨證不可惑也?！薄端貑枴づe痛論》提出：“百病生于氣也”。氣之生化在脾， 氣之疏泄在肝， 兩者關系可概括為：“脾土賴肝木之疏達之性， 肝木亦靠脾土滋灌而升?！北景富颊吒雇辞颐?，結合舌脈，當屬肝郁氣滯兼有脾虛證。情志不遂，肝失條達，氣機不暢，阻滯不痛則右側腹循肝經而脹痛;肝郁脾虛，運化水谷之力減弱，故見進食硬物后腹痛加重。方用柴胡疏肝散以疏肝解郁、理氣止痛，氣能行血，氣滯則血淤，故佐以降香、延胡索行氣活血止痛，焦三仙健脾消食，資其化源;蘇梗、萊菔子理氣和胃，防其壅補;烏賊骨、白芨抑酸護胃、消腫生肌;甘草緩中，調和諸藥。二診時，患者右側腹脹痛減輕，但出現(xiàn)大便不盡感，考慮行氣太過，故守上方去萊菔子;三診時，上癥續(xù)減，已無大便不盡感，故加郁金、川楝子以增強疏肝解郁之效。

2.小結

《素問·上古天真論》[4]曰：“恬淡虛無，真氣從之;精神內守，病安從來。”胡運蓮教授在治療脾胃病時，極重視患者精神面貌，堅持調暢中焦氣機，而肝主疏泄，協(xié)助脾胃升降，故臨證中多從肝郁入手。柴胡疏肝散為治療肝郁氣滯證之要方，胡教授在臨證時辨證施善，靈活運用該方，多獲不錯療效。

參考文獻：

[1]秦伯未.中醫(yī)臨證備要【M】。北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：196.

[2]孫永順，朱生梁.燒心的發(fā)病機制與中醫(yī)辨治規(guī)律探討[J].江西中醫(yī)藥，2004（04）：15-16.

[3]朱丹溪.丹溪心法【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：61.

[4]王冰.黃帝內經素問【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：1.

作者簡介：胡運蓮，女，主任醫(yī)師，博士、碩士研究生導師，研究方向：中西醫(yī)結合防治消化系統(tǒng)疾病。